繼發性縱隔感染
繼發性縱隔感染百科
頸部筋膜平面直接與上縱隔解剖平面和臟器間隙通連,下縱隔之結構和平面同樣通過筋膜與腹膜後區上部相通.來源於上術一個區域間隙之感染,能直接通過這一解剖區域進入另一解剖區域.特別是起源於頸部的感染,不僅是因為重力作用,耐用由於胸腔的負壓向下擴散到縱隔內.以上之間隙和通道,從解剖上講,有咽後間隙、氣管前間隙、胸骨後間隙、頸部血管鞘和食管周圍間隙等.近幾年心血管手術用胸骨正中鋸開病例日增,術後縱隔感染發生率也隨之增加.頸部筋膜平面直接與上縱隔解剖平面和臟器間隙通連,下縱隔之結構和平面同樣通過筋膜與腹膜後區上部相通.來源於上術一個區域間隙之感染,能直接通過這一解剖區域進入另一解剖區域.特別是起源於頸部的感染,不僅是因為重力作用,耐用由於胸腔的負壓向下擴散到縱隔內.以上之間隙和通道,從解剖上講,有咽後間隙、氣管前間隙、胸骨後間隙、頸部血管鞘和食管周圍間隙等.近幾年心血管手術用胸骨正中鋸開病例日增,術後縱隔感染發生率也隨之增加.
繼發性縱隔感染
繼發性縱隔感染病因
縱隔感染最常見的致病菌是葡萄球菌,如白色葡萄球菌、金黃色葡萄球菌或表皮葡萄球菌,其他是革蘭陰性腸桿菌,如腸產氣桿菌、產堿桿菌和變形桿菌、莢膜桿菌、綠膿桿菌.近年來由於常規采用廣譜抗生素,金黃色葡萄球菌已少見,膿液細菌培養常為陰性.在慢性感染病例中常找到黴菌,如白色念珠菌.
不同原因造成食管、氣管及支氣管破裂可引起化膿性縱隔感染.
1、急性上縱隔感染,多由於頸部或胸部食管損傷引起；例如食管鏡檢查,造成醫源性器械損傷,食管異物穿通侵蝕食管壁等.以往的硬質金屬管鏡檢查比較容易產生這種穿孔.
2、食管手術後引起之胸內食管胃吻合口瘺,亦是急性縱隔感染常見的原因,不過這種炎癥多迅速擴散至胸腔內,覆蓋瞭急性縱隔感染問題.劇烈嘔吐誘發之自發性食管破裂,則主要產生致死性縱隔感染.
3、經氣管前間隙、咽周間隙、椎前間隙向下蔓延可造成上縱隔感染.因為頸部表淺,便於引流用抗生素也易於控制,所以由頸部蜂窩織炎、急性淋巴結炎進展為急性上縱隔感染也是一種產生縱隔感染的原因.胸內化膿性病變,例如膿胸、鄰近縱隔的肺化膿癥,偶爾也可以直接播散達縱隔內.由急性化膿性心包炎和腹膜後區之感染上行引起之縱隔感染者極為罕見.在心臟手術,特別是正中切口病例,術後需作氣管切開的病人中,由於手術中分離瞭胸骨上窩,使得氣管切口和胸骨後間隙相通,使一些氣管內分泌物流入縱隔造成縱隔的感染.在臨床上常有報道.
繼發性縱隔感染
繼發性縱隔感染症状
診斷方法根據上述病史,食管鏡檢術後或縱隔穿透傷後,很快出現為高熱、寒戰、虛脫與休克,胸骨後劇痛,呼吸困難,心率增快.如為氣管或食管損傷,早期可以於頸部呈皮下氣腫及皮下捻發音,皮下氣腫開始於頸區並迅速向全身彌散.白細胞有不同程度增高,有的可高達30109/L(3000/mm3)以上.當急性縱隔感染播散至雙側肺門區域時,有顯著之肩胛區痛.
當胸骨發生不穩定,病人常主訴胸前切口疼痛加劇,尤其在咳嗽、咳痰、胸廓猛烈振動時,可有胸骨摩擦移動感.如不合並感染,一般並無發熱反應.當胸骨哆開較明顯,往往表皮出現裂縫,從切口完全哆開,則可見兩半側胸肌隨呼吸而有大幅度的移動,可有交錯對擾現象,影響呼吸功能,而使病人出現氣促、心率增快等.體格檢查,早期按捫病人胸骨兩側,在深呼吸時可有胸肌移動感,較明顯者,尚可聽到胸骨摩擦音.如有表皮小裂口,在深吸氣或咳嗽時可見小氣泡從縱隔擠出.完全哆開者,可從創口察看顯露的縱隔組織、心包和心臟.
總之,采用胸肌正中劈開切口的心臟手術術後如出現胸骨摩擦感,在深呼吸按壓胸骨有移動感的體征,即能作出胸骨哆開的診斷.心內直視手術後,如體溫上升至39℃以上,持續4～5d而無下降趨勢,或下降後再出現高熱；仔細檢查切口,如胸骨旁有明顯觸痛和(或)胸骨移動感,或出現膿性分泌物或氣泡,即能肯定縱隔感染的診斷.胸骨X線照片如示胸骨後增深陰影或積氣亦有助於確診.必要時可縱隔穿刺吸引或經劍突下穿刺可抽出膿性分泌物.
繼發性縱隔感染的主要臨床表現為發熱、疼痛和膿性分泌.病人術後體溫不退,1星期內上升至39℃以上或消退後又上升.於弛張高熱前,尚有寒顫.切口疼痛加劇,最後在局部切口或引流處出現的時間最短在術後3D,長者在2星期以上,一般在7d左右.體格檢查,按壓切口旁、胸骨邊緣有壓痛.如縱隔感染已擴散至骨髓炎,胸骨開始不穩定,則有胸骨哆開的一些體征.血化驗,白細胞計數和多核細胞顯著增高.計數可增至(10～20)109/L(1000～2000/mm3)以上,有高達30109/L(3000/mm3)以上者；多核細胞常在90%以上.胸骨側位攝片示胸骨後方有密度增深的陰影,如有骨髓炎尚示骨質疏松和破壞.
繼發性縱隔感染
繼發性縱隔感染检查
本病的檢查主要依靠X線和CT檢查.
X線攝片早期不能發現異常.當發現局限的肉芽腫型縱隔感染,X線片上產生局部縱隔影增寬.最常見的X線表現為右氣管旁腫塊突出,並有胸骨後間隙密度增高,病灶由肉芽腫塊、炎癥淋巴、對纖維組織混合.隆突下區有相似之腫塊於側位及斜信片上最易察見.如感染侵蝕後縱隔間隙,侵犯食管緣時,食管造影片可見局限性邊緣不整.從後前位胸片上觀察隆突下腫塊僅僅是心影上部密度增高.大的腫塊使雙側主支氣管移位,氣管隆突分叉角增寬,腫塊輪廓不會十分具體清晰.如腫塊中心壞死或幹酷樣變,則容易鈣化.鈣化灶之輪廓多不規則,斷層攝影(CT)可以顯示.局限性纖維性變型X線診斷,以縱隔內某一器官之X線影像為突出,特別常見者為上腔靜脈綜合征右上縱隔影增寬為突出.
繼發性縱隔感染预防
1、鋸胸骨必須劈正,若縱劈胸骨時劈偏,會造成胸骨橫斷.
2、術中止血不完善,過多使用骨蠟,電灼,引流管不暢,血塊積聚和再次開胸均有增加感染的可能性.
3、經胸骨旁肋間隙穿鋼絲固定胸肌可靠,成人不少於5～6根鋼絲,Culliford認為2根鋼絲放置胸骨柄,4根鋼絲放置胸骨旁肋間隙中較好.
4、胸大肌筋膜覆蓋鋼絲和胸骨間隙.
5、心包盡量縫合,防止感染侵入心包腔造成心臟感染大出血.
6、對有劇烈咳嗽,咳痰的病例,疑有胸骨裂開的可能時,用胸帶包紮固定.
7、一般術後5～7d做氣管切開,同時應註意氣管切開後的護理,預防傷口感染.
