醫院內感染
醫院內感染百科
醫院內感染(nosocomialinfections)為病人在住院期間發生的感染,住院前獲得的感染、住院時正值潛伏期或於住院後發病者不能作為醫院內感染;反之,住院期內獲得的感染,出院後才發病者,應作醫院內感染計.新生兒通過產道時發生的感染,如B組鏈球菌感染,為醫院內感染;經胎盤傳播的胎兒感染,如先天性梅毒,風疹、巨細胞病毒感染、單純皰疹,弓形體病等皆屬院外感染.住院時已存在的感染在住院期間有所擴展或發生並發癥者皆不能視為醫院內感染,除非其病原菌有所改變,住院時已有的感染,根據流行病學資料說明此感染與以前的住院有關,此種情況應作醫院內感染計,潛伏期不明的感染和發生於住院後48～72h內者,應視為院內感染,除非流行病學和臨床資料能說明此感染系在院外獲得者.
醫院內感染
醫院內感染病因
細菌(25%):
絕大多數(95%以上)的醫院內感染為細菌所致,其中60%～65%為革蘭陰性桿菌,主要為大腸桿菌,肺炎桿菌,變形桿菌等腸桿菌科細菌,綠膿桿菌和不動桿菌屬,聚團腸桿菌污染輸液後引起敗血癥的情況近年來時有報道,新生兒病房,鼠傷寒桿菌及痢疾桿菌感染的暴發流行也偶有發生,引起醫院內感染的病原菌常對多種抗菌藥物耐藥.
金黃色葡萄球菌(金葡菌),表皮葡萄球菌(表葡菌)等凝固酶陰性葡萄球菌和腸球菌是醫院內感染常見的革蘭陽性球菌,金葡菌耐藥性仍很嚴重,目前臨床上產青黴素酶的菌株達90%以上,耐甲氧西林金葡菌也日益增多,在一些大醫院中可占葡萄球菌臨床分離株的60%或以上,並可在醫院某些病區造成爆發流行,在留置靜脈導管,靜脈導管及腦室引流管病人中以表葡菌較為常見,呈上升趨勢,表葡菌亦可引起骨科人工裝置,人工心臟瓣膜等的感染,腸球菌主要引起尿路感染和傷口感染,近年來隨著頭孢菌素類的廣泛應用,各種腸球菌感染有增多趨勢,B組溶血性鏈球菌為新生兒腦膜炎和敗血癥的主要致病菌,A組溶血性鏈球菌可引起術後傷口感染.
嗜肺軍團菌和其它軍團菌屬為醫院內肺部感染常見病原菌,據報道嗜肺軍團菌肺炎的發病率約占醫院內獲得性肺炎的3～10%,生長較快的分支桿菌,如鳥分支桿菌(Mavium),龜分支桿菌(M.chelonei)和偶然分支桿菌(M.fortuitum)等可在心臟手術後造成胸骨骨髓炎,心包炎和心內膜炎,以及其它外科手術傷口感染和肌肉註射引起的感染,胎兒彎曲桿菌為腹瀉的致病菌之一.
類桿菌為厭氧菌感染最常見的病原菌,可引起胃腸道和婦科手術後的腹腔和盆腔感染,梭桿菌屬,消化球菌和放線菌屬等可引起口腔及呼吸系統的感染,如吸入性肺炎,壞死性肺炎,肺膿腫,膿胸等,由類桿菌,丙酸桿菌所致的敗血癥和心內膜炎並非少見,抗生素應用後發生的腸炎系由難辨梭菌所致,後者可在醫院內散播.
真菌(25%):
念珠菌,曲菌和某些其它條件致病性真菌為二重感染的常見致病菌,多發生於應用抗生素和皮質激素的病人以及粒細胞減少患者,念珠菌屬中80%為白色念珠菌,近年來熱帶念珠菌,克柔念珠菌有增多趨勢,念珠菌除為醫院內肺部感染和消化道感染的病原菌外,也可在靜脈保留插管時引起敗血癥和免疫缺陷病人造成粘膜皮膚念珠菌病,曲菌為急性非淋巴細胞白血病病人感染中常見致病菌之一,曲菌肺部感染亦並非少見,此外在免疫缺陷病人中隱球菌性腦膜炎也可發生,由於繃帶和筒形石膏污染可造成根黴菌和曲菌蜂窩織炎.
病毒(20%):
病毒也是醫院內感染的重要病原體,常見的病毒性院內感染有呼吸道合胞病毒和副流感病毒所致的呼吸道感染,流感,風疹,病毒性肝炎等,新生兒對鼻病毒最易感,柯薩奇病毒B可引起新生兒感染並形成流行,由輪狀病毒和諾瓦克因子所致的腹瀉多發生於嬰兒和老年人,單純皰疹病毒,巨細胞病毒和皰疹-水痘病毒皆可在醫院內形成流行.
其他(15%):
沙眼衣原體所致的結膜炎和肺炎見於新生兒,尿支原體和Gardnarellavaginalis可寄殖於腎移植病人,後者也易感染肺孢子蟲和弓形體,輸血時可傳播瘧疾等,阿米巴原蟲,犬弓首蛔蟲和糞類圓線蟲感染常見於精神病病人或智能低下兒童,類圓線蟲也可借器官移植而散播.
醫院內感染
醫院內感染症状
(一)醫院內感染:寄殖於胃腸道的細菌或褥瘡病原菌污染尿道口後,可借助導尿管侵入膀胱或通過導尿管和尿道粘膜間的薄層液體達膀胱,通過導尿管腔是細菌入侵的最常見途徑,細菌在污染導尿管,引流管和尿液收集器後進入導尿管腔,由工作人員的手造成的保留導尿管系統交叉污染在散播細菌感染中起著重要作用,此外,細菌尚可通過污染的沖洗液和各種藥物溶液,未嚴格消毒的膀胱鏡等進入尿路,一次導尿後發生菌尿癥的機會為1%～5%,放置保留導尿管而無閉式消毒收集裝置者,48h後菌尿癥可見於90%的病人;有閉式消毒收集裝置者,菌尿癥僅見於20%～25%的病人,感染發生率隨導尿管放置時間而增加,每放置一天出現菌尿癥的機會為5%～10%,放置2周後50%以上的患者將發生感染.
(二)外科傷口感染:金葡菌為傷口感染的重要致病菌,感染一般於術後3～8天發生,手術期間接觸傳染較空氣傳播重要,術後病房內病人間的交叉感染或來自工作人員的帶菌者,一般皆由接觸傳播,某些金葡菌傷口感染可能來自病人本身,凝固酶陰性葡萄球菌,鏈球菌和腸球菌屬也為傷口感染的常見病原菌,革蘭陰性桿菌感染很少自手術室內獲得,多發生於病房內,革蘭陰性桿菌所致的傷口感染約占全部傷口感染的60%,包括綠膿桿菌,大腸桿菌等;除外源性病原菌外寄殖於病人腸道,呼吸道等處的細菌也可作為傷口感染的致病菌,如胃腸道手術和腹部穿刺傷後腹腔內和傷口感染即主要為內源性的脆弱類桿菌和需氧革蘭陰性桿菌引起,類桿菌等厭氧菌也是婦科手術後感染的常見致病菌.
(三)下呼吸道感染:咽部寄殖的致病菌可能來自病人胃腸道,也可由病人間交叉感染或通過醫院工作人員手的傳播而獲得,呼吸器,噴霧器,增濕器等皆可成為細菌傳播的媒介,某些治療器具有液體貯存器設備者可為革蘭陰性桿菌生長創造瞭條件,氣管切開病人喪失瞭咽部防禦功能;同時在治療過程中非無菌或創傷性吸痰,污染的沖洗液體,抗生素的治療,老年人長期臥床,吸入的分泌物未得到清除及污染的間歇加壓呼吸器等皆為促使肺部感染發生的因素,胸部和上腹部手術後約20%的病人發生臨床明顯感染,達半數病人有X線證據顯示某些術後肺部並發癥,吸煙,原有肺部病變,手術時間超過2小時等將增加術後感染的發生率,肺炎一般於術後2～4天發生,病原菌以革蘭陰性菌最為多見,約占60～80%,尤以克雷伯菌屬等腸桿菌科細菌和綠膿桿菌等腸桿菌屬更為常見,亦可為流感桿菌,金葡菌,肺炎球菌,嗜肺軍團菌等,體液免疫功能低下時易引起有莢膜細菌(流感桿菌,肺炎球菌)所致肺炎,細胞免疫功能低下病人易引起曲菌,念珠菌屬,卡氏肺孢子蟲,巨細胞病毒,帶狀皰疹病毒,沙眼衣原體,非典型分枝桿菌屬,嗜肺軍團菌等肺部感染,昏迷,休克等病人可因吸入口腔分泌物而發生厭氧菌(消化球菌,消化鏈球菌,梭桿菌屬等)或厭氧菌與需氧菌混合感染,呼吸道合胞病毒為2周歲內嬰幼兒下呼吸道感染最重要的病原體,其發病率和病死率均高.
(四)敗血癥:醫院內敗血癥的發病率為0.3%～2.8%,原發性敗血癥(原發感染的病灶不明顯或由靜脈輸液,血管內檢測及血液透析引起的敗血癥)約占敗血癥的半數,其他則來源於尿路外科傷口,下呼吸道和皮膚等感染.
(五)消化系統感染:1.假膜性腸炎,2.病毒性肝炎,3.胃腸炎.
(六)皮膚感染醫院內皮膚感染占全部醫院內感染的5%左右,包括金葡菌所致的膿皮病,癤病,膿皰瘡等,溶血性鏈球菌膿皮病以及帶狀皰疹等,金葡菌所致的皮膚感染發病率較高,常造成流行,多數嬰兒在嬰兒室住院超過4天以上時,即有金葡菌在臍,鼻和皮膚寄殖,某些嬰兒室嬰兒細菌寄殖率可達25%,但不一定發病,30%的嬰兒室工作人員也可有金葡菌在鼻部寄殖,金葡菌也可存在於床上用具,衣服,地板,桌椅等,金葡菌在嬰兒室系通過接觸傳播,工作人員的手對交叉感染起著重要作用,空氣傳播較少見.
(七)中樞神經系統感染中樞神經系統感染常於顱腦手術及腦脊液分流術後發生,病原以腸桿菌科細菌,綠膿桿菌,金葡菌,表葡菌,及不動桿菌屬為多見,偶可為白色念珠菌,病死率高.
醫院內感染
醫院內感染检查
主要做病原體檢查培養及藥敏實驗.
醫院內感染预防
各級衛生行政領導和全體醫務人員的重視,良好完善的組織機構和宣傳教育對控制醫院內感染起著重要作用.
(一)一般措施由於醫院內感染對病人健康恢復產生嚴重的不利影響和造成巨大的經濟損失,控制醫院內感染應受到所有衛生行政人員和醫務工作者的重視,各醫院應有專職流行病學醫師,公共衛生護士和化驗員組成的醫院內感染防治小組,經常檢查病房病歷,化驗室結果以及X線等檢查;一旦發現感染性疾病,應追查傳染源和傳播途徑等,制訂有效防治措施,並隨時予以修改完善,對醫院職工,包括所有醫務人員和非醫務人員如炊事員,勤雜人員等進行衛生宣傳教育,使人人掌握醫院內感染的基本知識,以防止病人間交叉感染的發生,也防止病人自工作人員獲得感染和工作人員在醫院內受到感染,職工應嚴格遵守和執行消毒隔離制度,簡而易行的洗手措施不能忘記,接觸病人前後均應洗手,使每人皆認識到洗手是預防醫院內感染的重要措施.
對醫院新職工應進行全面體檢,包括結核菌素試驗,測定乙型肝炎抗原和抗體,有條件者測定風疹病毒抗體等,在各有關單位對30歲以下的工作人員應予以麻疹,腮腺炎疫苗,破傷風和白喉類毒素註射,接觸孕婦的各年齡男女易感職工應進行預防註射,流感疫苗在某些情況下可考慮應用,流腦病房工作人員受到感染者極為少見,因此流腦菌苗或藥物預防的意義尚難肯定,懷孕職工應避免感染風疹,乙型肝炎和巨細胞病毒,孕婦不宜進行風疹疫苗接種,應避免接觸風疹病人,也應避免接觸乙型肝炎病人的血或血制品,不能在有巨細胞病毒感染病兒的病房工作,長期在病房工作的職工應定期進行鼻部及手部的細菌培養,如有金葡菌感染者,應積極予以莫匹羅星局部治療(主要適用於鼻部金葡菌攜帶者),持續金葡菌帶菌者應停止在病房工作.
細菌污染醫院環境對醫院內感染的發生有一定意義;因此應定期在病房環境中取樣檢測,根據細菌檢出情況,予以相應措施,消毒劑和現代消毒技術的應用,廢物的妥善處理及廚房,廁所衛生守則的完善等皆可使環境受細菌污染的情況減少.
醫院內感染防治小組應經常檢索病人,早期發現有感染性疾病的病人或醫院職工,予以及時治療,需要隔離者應按隔離常規予以相應措施,但應避免不必要的隔離或復雜的隔離措施,並按期解除隔離.
(二)具體措施為瞭減少尿路感染的發生,應盡量避免導尿,進行尿培養不是導尿的指征,清潔中段尿收集的標本可以符合尿培養的要求,保留導尿更需嚴格掌握,如有應用指征時,則需采用消毒閉式引流系統,在插入導尿管和裝置閉式引流系統時要用嚴格無菌技術,收集袋應固定於低於病人的位置以避免尿液反流,並按時排放尿液,保留導尿管維持的時間愈短愈好,導尿管放置期間應經常檢查閉式引流系統有無破損,抗生素或其它抗菌藥物的應用,不能防止尿路感染的發生,而將導致耐藥細菌感染的出現,在拔除導尿管前應予以抗菌藥物以防止導尿後尿路感染或導尿後菌血癥的發生,近年來有報告應用塗銀的導尿管可減低菌尿癥的發生率,某些學者認為間歇性導尿更具有生理性,消除瞭體內異物(導尿管)所產生的不良影響,而且菌尿癥或尿路感染的發生率遠較保留導尿者為低,間歇性導尿用於神經性膀胱,脊髓損傷等病人獲得良好效果.
外科醫師術中的精細操作,減少組織創傷,縮小死腔,作好止血等能減少術後感染的發生,手術室內紫外線照射可減少清潔手術的感染率,空氣層流可減少由空氣傳播的感染,抗菌藥物的預防性應用對某些外科手術感染有預防效果,如經陰道子宮切除,某些骨科手術,血管再造,膽道和結腸手術等,在即將手術前和術後24～48h應用抗菌藥物可預防術後感染的發生.
清除或防止可能致病的細菌寄殖於口咽部為預防醫院內肺部感染的重要措施,吸引器或霧化器的消毒,呼吸道治療器械設備的經常更換,對某些呼吸治療的操作應加強洗手或帶手套操作等皆能防止外源性細菌寄殖於口咽部,胃腸道常為內源性呼吸道寄殖菌的主要來源,尤其各種原因引起的胃酸減少及腸道菌群失調的患者,因此對胃出血的病人停用制酸劑或H2受體阻斷劑,改用防止胃出血而不改變胃內pH的硫糖鋁,則可防止細菌寄殖,減少醫院內肺部感染的發生,此外可給予選擇性腸道去污染處理(selectivedecon-tamiationofdigestiveSDD),SDD是近年來防止呼吸道外來細菌定殖的新措施,據報告可降低革蘭陰性菌所致呼吸道感染的發病率,縮短重癥監護室病人的住院時間,局部間歇性抗菌藥物霧化吸入對消除口咽部細菌的寄殖有一定的效果,對手術患者應鼓勵早下床活動,予以止痛劑減輕傷口疼痛以免幹擾咳嗽或深呼吸,對吞咽困難的重癥病人應通過鼻飼管進食,以防吸入性肺炎的發生.
為瞭防止靜脈輸液發生感染,應嚴格洗手和掌握無菌操作,放置高營養輸液管或給易發生感染病人作靜脈補液時,應帶無菌手套操作,作靜脈穿刺時宜用較小針頭,盡可能選用外周靜脈,避免使用股靜脈,在導管接頭處可加用多粘菌素,新黴素及桿菌肽制成的軟膏或碘伏軟膏封口,輸液導管中加用過濾膜,防止細菌從導管中進入,靜脈切開一般不用,而隻作為最後靜脈補液手段,補液期間每天檢查和清潔靜脈穿刺部位,一旦有局部皮膚感染或靜脈炎發生應及時拔管,並對輸液管,針頭以及患者血液進行細菌和真菌培養,每一輸液部位的維持時間不應超過48～72h.
(三)醫院內感染的治療鑒於醫院內感染多發生在免疫功能低下的患者,因此除針對病原選用殺菌作用強,療效高的抗菌藥物外,尚應註意改善病人體質,增強病人免疫功能,據報告水痘帶皰免疫球蛋白可預防水痘及帶狀皰疹,內毒素單克隆抗體HA-IA可減低革蘭陰性桿菌敗血癥的病死率,但其臨床療效目前尚難評價,免疫接種如風疹,麻疹,腮腺炎,乙肝等疫苗在某些醫院職工或易感患者中應用,可能有一定效果,但目前尚未推廣應用,此外對患者原發病積極治療,如控制糖尿病,對白血病患者進行化療等,也有助於醫院內感染的控制.
