新生兒呼吸暫停 P28.401 治疗
(一)治療
註意呼吸狀況,有條件者可使用監護儀.呼吸暫停發作時應給彈足底托背等刺激,或用面罩接呼吸囊作加壓呼吸,咽喉部有分泌物者應將其吸凈.維持體溫在正常范圍,糾正低氧血癥和酸中毒等.繼發性呼吸暫停應及時針對原發病進行治療.
1.呼吸暫停發作時的緊急處理當監測儀報警時,應註意首先觀察患兒而不是去看監測儀.若患兒有發紺或蒼白,應立即給予刺激.反之,患兒四肢正在活動、面紅及外周組織灌註充足,表明其情況不嚴重,那麼在給予強刺激之前應進行仔細的檢查.警報出現時,對患兒的表現,包括心率、發紺或蒼白的出現以及需要刺激的方式及時間等作一記錄.在危重患兒的床邊應放置皮囊與面罩,以便在呼吸暫停發生時,進行緊急復蘇.對呼吸暫停的緊急處理是恢復足夠的通氣,增加傳入沖動,發作時給予患兒托背、彈足底或給予其他的觸覺刺激,用搖動、輕拍打患兒的方式,對80%～90%的病兒有效,常能緩解呼吸暫停的發作,但是其缺點是需要專人守護.將患兒置於振動水床,可以通過增加前庭的位覺刺激而增加呼吸中樞的傳感神經沖動,減少呼吸暫停的發作.
鼻咽有分泌物或胃內容物反流時,應輕輕吸引.在刺激無效的患兒,應給予面罩、皮囊加壓通氣,並采取以下措施:
(1)吸氧:氧濃度(FiO2)應與患兒正在使用的一致.
(2)調整氧濃度:若呼吸暫停發作持續嚴重,可將FiO2提高,但盡可能快降回原來水平.應用經皮氧分壓監測儀或用脈搏氧飽和監測儀有利於FiO2的調整.
(3)防氣道阻塞:面罩垂直置於患兒面部,頭應輕度後仰,避免下頜承受向後的過度壓力而造成氣道阻塞.用一手指在下頜支後方輕推向上,使下頜骨前移.
(4)通氣頻率:用氣囊加壓通氣時,肺擴張程度僅限於胸部抬起,應與患兒的生理性呼吸頻率一致,直到恢復正常的呼吸及心率為止.
(5)避免寒冷刺激:通氣時應避免寒冷刺激.
2.對反復發作的呼吸暫停的繼續治療呼吸暫停反復、持續發作(即每小時發作2～3次),伴有發紺及心動過緩,並需要頻繁面罩氣囊加壓通氣時,應給予藥物治療,以免增加繼發性損害及危及生命.
(1)確定及治療原發病因:患兒首次發作呼吸暫停時,應分析其可能存在的潛在病因.針對原發病進行治療.一旦病因確定,應進行相應的治療.低氧血癥常見於許多新生兒心肺疾病如肺透明膜病、胎糞吸入綜合征、持續性肺動脈高壓、動脈導管開放和青紫型心臟病.如糾正低血糖和高膽紅素血癥,抗感染、保持呼吸道通暢,脫水、減低顱內高壓等.應特別警惕胎齡34周以上的新生兒呼吸暫停發作的誘因.絕大多數情況下通過詳盡的查詢病史及體格檢查,可排除大多數誘發因素,而僅需進行少量診斷性檢查.然而,當患兒情況不好,應在培養結果未知之前給予廣譜抗生素.
(2)治療及預防低氧血癥:應積極治療呼吸窘迫綜合征(RDS)、肺炎及心衰.輸血使紅細胞容積維持在40%以上,亦可減少呼吸暫停的發生率.若缺氧是造成呼吸中樞功能減退、周期性呼吸、呼吸暫停這一循環的原因,應增加FiO2,以減少呼吸暫停發生的頻率及嚴重性.一些新生兒在PaO2為6.67～8kPa(50～60mmHg)這一正常范圍會出現呼吸暫停,而PaO2達9.32～10.66kPa(70～80mmHg)時便不會出現.因此提高FiO2為0.25～0.30,使PaO2達9.32～10.66kPa(70～80mmHg),可以有效地減少呼吸暫停的發作.在呼吸暫停發作開始時有充足氧供的患兒較氧供不足的患兒,其血氧不會急劇下降,因而較少發生心動過緩.極少需要持續高濃度供氧,一旦臨床指征消失,應立即停止供氧.脈搏氧飽和度在90%左右,以防高氧血癥.應避免以動脈穿刺時所測PaO2為據,因在穿刺過程中患兒的PaO2會降低.建議使用經皮血氧分壓監測或脈搏血氧飽和度監測,以維持充足的氧合.
(3)控制溫度及濕度:降低環境溫度至中性溫度的低限(即維持體表溫度在36℃,而非通常的36.5℃),已能提供足夠的溫度刺激以減少呼吸暫停的發作.同樣地,保持患兒周圍的濕度在50%～60%,可容許較低的外界溫度,也可減少呼吸暫停的發作.但這些測量數據尚未進行隨機選擇臨床試驗.應仔細監測患兒復溫過程,患兒的體溫上升每30分鐘不應超過1℃.
在小早產兒身體周圍放置一隔熱罩,可防止體溫波動,減少輻射熱丟失,並可防止呼吸暫停發作.
(4)避免觸發反射:負壓抽吸及置胃管時應小心.頸部過度屈曲,面罩下緣的壓力及頦下受壓,均會阻塞氣道,引起呼吸暫停,應註意避免.避免對面部的寒冷及其他皮膚刺激.氣囊加壓通氣時,應避免含氧量過高或使肺的過度擴張.
患兒俯臥位可能會有益.要確保雙側鼻腔通暢.若用奶瓶喂養可致呼吸暫停,應停止使用,改用鼻飼或必要時甚至可用胃腸道外營養.
(5)增加傳入沖動:降低環境溫度為一方法,間斷給予敲、搖動、輕輕拍打軀幹及四肢的刺激,也是可能有效的方法,但應註意,處理過度可致醫源性感染.使用振蕩水墊可以增加前庭定位感受的沖動,以減輕呼吸暫停,但不能防止呼吸暫停的發生.不規則刺激較規則刺激對呼吸暫停的影響似乎更大.毫無疑問,大多數患兒在室內常受到光、聲、觸摸過度刺激.額外經常的本體感受刺激可能並非完全有益.
(6)輔助通氣:
①持續氣道正壓(CPAP):在大多數早產兒,CPAP可明顯地減少呼吸暫停的發生率.CPAP減少呼吸暫停的確切機制尚不清楚,可能的機制包括:減少肋間-膈神經抑制反射以維持胸壁穩定性；增加功能殘氣量以穩定PaO2及增加肺順應性,使牽張感受器的敏感性及其對呼吸中樞的抑制反射(H-B反射)減輕.CPAP在呼吸周期中維持上氣道內的正壓使上氣道通暢.但CPAP僅能減少混合及阻塞性呼吸暫停,對中樞性呼吸暫停作用甚微或者無效.建議使用0.294～0.49kPa(3～5cmH2O)的低擴張壓力,常用的途徑是鼻塞、鼻咽管及氣管內插管.鼻塞若使用不當可致創傷；另外,使用鼻塞尚存在吸入的危險及胃內脹氣,造成患兒喂養困難.相反,氣管內插管則更加安全,但僅用於嚴重的呼吸暫停及估計需較長時間的呼吸支持時.
②通氣支持:對藥物治療無效的頑固的呼吸暫停應考慮通氣支持.一些營養狀況差、有呼吸暫停發作的極低體重兒,在輔助通氣時期,他們的營養攝取可達最高量,而用於呼吸的能量消耗最少.由於這些患兒的肺相對正常及順應性良好.用0.98～1.47kPa(10～15cmH2O)的低膨脹壓,小於0.25或室內空氣的FiO2,0.196～0.392kPa(2～4cmH2O)的呼氣末正壓,及10～20次/min頻率,1∶3的生理性吸呼比,通常便可以獲得正常的血氣.應盡可能縮短呼吸機通氣時間.應間隙拔管代之以用鼻塞進行CPAP,否則可能出現繼發感染、分泌物積聚、氧需求增加而使拔管愈加困難,以及難以避免的慢性肺部疾病的發生.
3.藥物治療成功地使用氨茶堿栓劑以減輕新生兒呼吸暫停,最初報告於1973年,盡管由於無法預測其吸收情況而不再推薦使用這一給藥途徑,甲基黃嘌呤(包括氨茶堿、茶堿和咖啡因)仍是目前治療新生兒呼吸暫停的主要藥物.它們對三種類型的呼吸暫停均有效,且對與呼吸系統或神經系統疾病有關的新生兒呼吸暫停亦有效.在新生兒早期預防地使用甲基黃嘌呤,可減輕或防止呼吸暫停或呼吸衰竭的發展.它們不能縮短RDS的病程,但有助於拔管及(或)防止因呼吸暫停而重新插管.再者,研究也支持對有可能出現呼吸暫停的足月新生兒及嬰兒使用茶堿.但茶堿不會較快地終止早產兒的呼吸暫停.甲基黃嘌呤可能的作用機制有以下幾點.
(1)增加對二氧化碳的敏感性:它們可以增加呼吸中樞對CO2的敏感性,及(或)降低呼吸中樞對CO2反應的閾值.CO2反應曲線上升更加左移,因此,通氣對CO2的反應更有力,在較低的CO2水平通氣亦充足.
(2)興奮呼吸中樞:使呼吸中樞發放沖動增加,從而增加通氣.小劑量茶堿亦可發揮這種呼吸中樞驅動的興奮作用,故建議使用小劑量茶堿來治療呼吸暫停,然而,使用通常推薦的劑量,以上兩個作用可能相互促進.甲基黃嘌呤通過抑制磷酸二酯酶,增加促進呼吸中樞的神經介質CAMP來發揮其作用.腺苷及其類似物使呼吸抑制,茶堿治療有效的機制可能是通過阻斷腺苷受體而起作用.
(3)改善呼吸肌功能:呼吸肌的疲勞與呼吸暫停有關,而甲基黃嘌呤能增加膈肌收縮力,縮短疲勞肌肉的恢復時間.
(4)影響甲基黃嘌呤作用的因素:包括增加神經肌肉傳遞、提高呼吸肌的緊張性,以增加肺功能殘氣量而更好氧合；促進代謝平衡,如增加血糖；及增加代謝率和兒茶酚胺的釋放,以增加通氣.
氨茶堿,首次劑量5mg/kg,20min內靜脈滴註.12min後給維持量,2.5mg/kg,每隔12小時靜點或灌腸一次；枸櫞酸咖啡因,首次劑量20mg/kg,維持量5～10mg/kg,1～2次/d,口服或靜點.應監測藥物血濃度,前者有效血濃度為5～15μg/ml,後者為5～25μg/ml,療程5～7天.
理想的茶堿及咖啡因的血漿治療濃度分別為5～15mg/L與5～20mg/L.要達到與維持這一水平,茶堿的口服或靜脈負荷量為5～6mg/kg,繼之以2～4mg/(kg?d)分2～4次給予維持.咖啡因的負荷量為10mg/kg,枸櫞酸咖啡因則為20mg/kg,靜註或口服.維持量通常需要2.5mg/(kg?d)(或枸櫞酸咖啡因為5mg/(kg?d),以維持咖啡因的血液濃度在5～20mg/L.雙盲法試驗表明茶堿與咖啡因的效果完全相同.咖啡因的血漿半衰期約為100h,可1次/d給藥,不必要做頻繁的治療監測.茶堿的血漿半衰期約30h,由於其藥物動力學有較大個體差異性,其血漿水平可能波動,故需要定時做血藥濃度監測及對藥量進行相應調整.在新生兒茶堿甲基化即為咖啡因.在穩定狀態下,血漿茶堿/咖啡因比率有時達0.30～0.40.因此甲基黃嘌呤總的藥效為這兩種均具有藥理活性的藥物的總和.
在良好監測條件下使用甲基黃嘌呤相對安全,副作用主要為其藥理學效應過強,且與劑量相關.沒有多少證據表明咖啡因較茶堿能更有效地減少呼吸暫停發作的次數.由於咖啡因的副作用要在其血藥濃度高出治療濃度許多時才出現,因而似乎毒性較少,並有較高的治療指數,咖啡因似乎是甲基黃嘌呤中較好的一種,但缺乏靜脈制劑.
不要忽視甲基黃嘌呤對全身的廣泛影響.甲基黃嘌呤為中樞神經系統(CNS)興奮劑,而可能引起緊張不安、易激惹、震顫及反射作用過強,但很少引起驚厥.茶堿可能引起竇性或室上性心動過速.與茶堿相比,咖啡因對中樞神經系統影響較大,而對心血管及外周系統的影響較小.在血藥濃度較高時,常見的胃腸道反應有嘔吐、喂養困難、腹脹及胃酸分泌增加.茶堿較咖啡因有更強的舒張平滑肌的作用,其肺血管舒張及支氣管擴張的作用,有益於患有肺部疾患如慢性肺疾病的患兒,但快速靜脈輸入可導致外周血管擴張,血壓下降.在治療濃度范圍,它們極少引起動脈導管開放.茶堿能增加腎血流量及腎小球濾過率,但其利尿及電解質紊亂作用不明顯.甲基黃嘌呤可刺激胰島素釋放,增加血糖及血脂肪酸水平.血糖增加有益於伴有低血糖的患兒,但高血糖對極早產兒有害.增加的遊離脂肪酸可能與膽紅素競爭與白蛋白結合.但在治療濃度范圍這些副作用可以忽略.在通常使用的治療劑量下,甲基黃嘌呤潛在的腦血管收縮作用不是主要問題,腦血流及氧合沒有發生變化,晶體後纖維瘢痕的發生率也無增加.很難證實茶堿的使用與NEC之間的關系.在減少呼吸暫停發生同時,甲基黃嘌呤可能的確減少瞭NEC發生的危險性.基礎代謝率可能輕微增加,這一作用的影響在攝入熱量有限的早產兒尤其明顯,可表現為體重減輕或體重不增和生長緩慢.盡管甲基黃嘌呤存在這些多種效應,尚未見有對患兒的生長發育造成嚴重影響的報道.
若在最理想的治療水平下呼吸暫停仍持續存在,應註意尋找引起呼吸暫停的其他潛在病因.另一方面,甲基黃嘌呤治療可能掩蓋瞭以呼吸暫停為表現的其他一些情況,特別是新生兒敗血癥.應註意到有25%的新生兒,特別是極低體重兒,可能對甲基黃嘌呤無效,此時可能需要輔助通氣或選擇其他藥物治療.
多沙普侖(doxapram)是一呼吸興奮劑,用於治療茶堿治療無效的持續性新生兒呼吸暫停.對呼吸暫停的初期治療,其療效並不優於茶堿.其副作用如流涎、緊張不安、肝功損害、胃腸道刺激及高血壓限制瞭它的應用,但開始以0.5mg/(kg?h)小劑量持續靜註,需要時慢慢增加到2.5mg/(kg?h),這些副作用可減少.盡管其衍生物keto-doxapram副作用很少,它的廣泛使用仍有待於進一步的藥物動力學研究.其他一些可用於治療新生兒呼吸暫停的藥物包括:阿米三嗪(都可喜)及內啡肽的拮抗藥如納絡酮.它們的治療價值仍有待於證實.
4.出院計劃甲基黃嘌呤治療通常要持續到患兒發育到35～37周,及沒有明顯的呼吸暫停發作1周以上.有些患兒的呼吸暫停發作可能持續至37～40周,而這時他們可能準備出院,應對這些患兒進行重新評估以發現呼吸暫停的病因.應註意是否存在神經系統問題、貧血、引起氣道梗阻的解剖因素以及喂養困難如反流等.對那些停藥後呼吸暫停再次發作的患兒應繼續使用茶堿,可每過1個月試行撤藥.應盡量避免出院後繼續藥物治療及在傢監測.大傢都認為,發育不成熟所致的呼吸暫停不是傢庭監測的指征,且在傢中進行藥物治療與傢庭監測存在明顯的消極影響,包括傢庭壓力及經濟負擔.然而,有一些病例是需要進行傢庭監測的,這些呼吸暫停病兒往往存在一些特殊問題,如曾有明顯危及生命的情形、慢性肺部疾病、氣管切開術等.應給這些傢庭盡量提供心理支持,傢人也應熟練掌握心肺復蘇技術及如何使用提供給他們的監測儀.
(二)預後
呼吸暫停常常是各種疾病的一種嚴重臨床癥狀,出現呼吸暫停者預後較差,繼發性呼吸暫停患兒病死率較高,易發生不可逆性神經系統的損害.
新生兒呼吸暫停 P28.401 饮食
出生1周後發生呼吸暫停的早產兒應尋找病因,排除癥狀性.所有足月兒發生呼吸暫停均為癥狀性.
新生兒呼吸暫停 P28.401 并发症
由於氧供不足引起出現其他器官的並發癥,缺氧時間過長可引起嚴重的並發癥如腎功能衰竭,如未獲及時治療,可因嚴重缺氧而死亡,由於急性呼吸窘迫綜合征患者防禦肺部感染的能力低下,在其患病過程中常常出現細菌性肺炎,註意體溫,紫紺,心臟,肺部和神經系統的異常表現,生後24h內發生呼吸暫停的患兒往往可能存在敗血癥.
