老年人肺結核
老年人肺結核百科
無論國外還是國內,老年結核病近年來均有增加趨勢.由於臨床表現和胸部X線改變往往不典型,故誤診率較高,抗結核治療的效果也常不如年輕人滿意.
老年人肺結核
老年人肺結核病因
(一)發病原因
老年人免疫功能下降和衰退與年齡增長呈負相關,如結核菌素反應的陽性率60歲為80%,70歲為70%,80歲為50%,90歲為30%,免疫功能下降,使內源性復燃和外源性再染而發病增多,致使老年肺結核又呈逐漸增多的趨勢.
沒有及時診治的肺結核以及老年肺結核空洞及痰菌陽性率高,成為社會上重要的感染源.
(二)發病機制
具體機制不明.
老年人肺結核
老年人肺結核症状
老年結核的診斷常被延誤,甚至在屍檢時才發現,美國疾病控制中心(CDC)報告1985～1988年的86292例結核,65歲以上老年患者中生前診斷的僅占26%,死後診斷的占60%,延誤診斷的首要原因是醫生對結核病缺乏瞭解和應有的警惕,沒有考慮到此病的可能,因此也不作相應檢查,此外,老年肺結核的臨床表現常不典型也是導致誤診的重要原因,有文獻報道:67.2%的老年肺結核發病隱匿,約1/4的老年肺結核無癥狀,容易漏診,有癥狀者也不典型,對診斷無特異性,加上老年人的認知缺陷,忽略就醫或不能準確提供有關病史,老年人常伴存慢性心肺疾病,惡性腫瘤或其他免疫抑制性疾病,從而掩蓋結核的癥狀或將結核的癥狀歸咎於這些疾病,例如,發熱,體重減輕,慢性咳嗽這些結核的典型癥狀常被認為是慢性支氣管炎和老年性改變,徐英傑等比較瞭613例老年肺結核和210例青年肺結核的臨床表現,發現老年以咳嗽,咳痰,氣促,咯血,食欲不振較多,青年則以胸痛,血痰,發熱,盜汗較多,797例老年肺結核的研究報告,老年肺結核出現癥狀多少的順序為:咳嗽67%,咯血33%,胸痛30%,氣急27.7%,發熱25.4%,說明老年肺結核出現最多和最早的癥狀是咳嗽,凡是老年人咳嗽持續2周以上者,應作胸部X線檢查.
老年結核性胸膜炎多為繼發性,80%合並肺結核,血性胸腔積液又占11.4%,必須與肺癌胸膜轉移鑒別,當胸液檢查結核菌和癌細胞均為陰性時,應作胸膜活檢,爭取早期診斷.
粟粒型結核和其他肺外結核老年人比年輕人常見,且誤診率很高,肺外結核常癥狀隱匿,無特異性,如食欲不振,衰弱無力,倦怠等,常被認為是其他慢性病或衰老所致,而約1/3的粟粒型結核胸部X線片可顯示正常,老年人罹患結核性腦膜炎或腹膜炎時可以沒有典型的相應體征,此外,老年人常伴發其他疾病,有文獻報道,老年肺結核合並非結核性疾病者高達82.8%,明顯多於中年組44.4%和青年組28.6%,其中以合並呼吸系統疾病最為多見,占45.0%,其次為心血管病14.4%,糖尿病8.5%,老年肺結核合並呼吸系統疾病,糖尿病時,因缺乏原發疾病的典型表現,且多就診於綜合性醫院,普通內科醫生缺乏對肺結核的高度警惕而未作肺結核的相應檢查,造成老年肺結核長時間的延誤診斷,或漏診誤診,文獻報道因合並非結核性疾病而發生老年肺結核的誤診率高達19%～80%.
老年人肺結核
老年人肺結核检查
一、結核菌檢查
是確診肺結核最特異性的方法,痰中找到結核菌是確診肺結核的主要依據,塗片抗酸染色鏡檢快速簡便,在我國非典型分枝桿菌尚屬少見,故抗酸桿菌陽性,肺結核診斷基本即可成立,直接厚塗片陽性率優於薄塗片,為目前普遍采用,熒光顯微鏡檢查適合於大量標本快速檢查,無痰或兒童不會咳嗽,可采用清晨的胃洗液找結核菌,成人亦可通過纖支鏡檢查,或從其涮洗液中查找結核菌,痰菌陽性表明其病灶是開放性的,具有傳染性,若排菌量多(每毫升10萬個以上),直接塗片易呈陽性,為社會傳染源,痰菌量較少(每毫升1萬個以下),可用集菌法.
培養法更為精確,除能瞭解結核菌有無生長繁殖能力外,且可作藥物敏感試驗與菌型鑒定,結核菌生長緩慢,使用改良羅氏培養基,通常需4～8周才能報告,培養雖較費時,但精確可靠,特異性高,若塗片陰性或診斷有疑問時,培養尤其重要,培養菌株進一步作藥物敏感性測定,可為治療特別是復治時提供參考.
將標本在體外用聚合酶鏈反應(PCR)法,使所含微量結核菌DNA得到擴增,用電泳法檢出,1個結核菌約含1fgDNA,40個結核菌即可有陽性結果,該法不必體外預培養,特異性強,2天即可出報告,快速,簡便,並可鑒定菌型,不足之處是可能出現假陽性或假陰性.
二、影像學檢查
胸部X線檢查可以發現肺內病變的部位,范圍,有無空洞或空洞大小,洞壁厚薄等,X線對各類結核病變的透過度不同,通過X線檢查大致能估計結核病灶的病理性質,並能早期發現肺結核,以及判斷病情發展及治療效果,有助於決定治療方案,必須指出,不同病因引起的肺內病變,可能呈現相似的X線影像,故亦不能僅憑X線檢查輕易確定肺結核的診斷.
X線攝片結合透視有助於提高診斷的準確性,可發現肋骨,縱隔,膈肌或被心臟遮蓋的細小病灶,並能觀察心,肺,膈肌的動態.
肺結核的常見X線表現包括:纖維鈣化的硬結病灶,表現為密度較高,邊緣清晰的斑點,條索或結節浸潤性病灶,表現為密度較淡,邊緣模糊的雲霧狀陰影幹酪樣病灶,表現為密度較高,濃淡不一,有環形邊界透光區的空洞等,肺結核病灶通常在肺上部,單側或雙側,存在時間較長,且有多種不同性質的病灶混合存在及肺內播散跡象.
凡X線胸片上顯示滲出性或滲出增殖性病灶,幹酪樣肺炎,幹酪樣病灶,空洞(除凈化空洞外),遠均提示為活動性病變增殖性病變,纖維包囊緊密的幹酪硬結灶及纖維鈣化灶等,均屬非活動性病變,活動性病灶的痰中仍可找到結核菌,由於肺結核病變多為混合性,在未達到完全增殖或纖維鈣化時,均仍應考慮為活動性.
胸部CT檢查對於發現微小或隱蔽性病變,瞭解病變范圍及肺病變鑒別等方面均有幫助.
三、結核菌素(簡稱結素)試驗
舊結素(oldtuberculin,OT)是結核菌的代謝產物,由液體培養長出的結核菌提煉而成,主要含有結核蛋白,OT抗原不純,可能引起非特異性反應,在人群中作普查時,可用1:2000的OT稀釋液0.1ml(5IU),在左前臂屈側作皮內註射,經48～72小時測量皮膚硬結直徑,如小於5mm為陰性,5～9mm為弱陽性(提示結核菌或結核分枝桿菌感染),10～19mm為陽性反應,20mm以上或局部出現水泡與壞死者為強陽性反應.
結素的純蛋白衍化物(purifiedproteinderivative,PPD)由舊結素濾液中提取結核蛋白精制而成,為純潔素,不產生非特異性反應,國際上常用的PPD&mdash&mdashRT23,已經取代OT,我國從人型結核菌制成的PPD(PPD-C)及從卡介苗制成BCG-PPD,純度均較好,已廣泛用於臨床診斷,皮內註射0.1ml(5IU)硬結平均直徑&ge5mm為陽性反應,結素試驗除引起局部皮膚反應外,偶可引起全身反應,臨床診斷通常使用5IU,如無反應,可在一周後再用5IU(產生結素增強效應),如仍為陰性,大致可除外結核感染.
老年人肺結核预防
1.一級預防
(1)建立防治系統:建立和健全各級結防機構,負責組織和實施治,管,查的系統和全面管理,按本地區疫情和流行病學特點,制定防治規劃,並開展教育,培養良好的生活習慣,培訓治防業務技術人員,推動社會力量參與和支持結核病防治規劃和實施.
(2)早期發現和徹底治療已發現的病人:病例發現主要依靠因癥就診,從中及時發現和診斷出結核病人避免漏診和誤診,必須做到“查出必治,治必徹底",必須徹底治療病人特別是傳染性患者,大幅度降低傳染源密度,才能有效降低感染率和減少發病.
2.二級預防
早期發現結核病患者和對其進行及時治療,防止帶菌和轉慢.
(1)早期發現:加強衛生宣傳,普及有關結核病防治知識,使群眾做好自我檢查和互相監督,一旦發現可疑者,立即到醫院檢查,這對患者本人和整個社會都是有的益,是早期發現和早期治療的有效手段.
(2)早期治療:肺結核的治療包括以下幾個方面:抗結核藥的合理使用,以殺滅和抑制細菌,使病灶愈合;外科手術切除破壞性病變,防治病變播散或造成傳染;對癥治療.
3.三級預防
本期預防建立在二級預防基礎之上,及時的治療可降低並發癥的發生,肺結核的並發癥為:
①大面積雙肺結核功能大面積受損,導致支氣管擴張易繼發肺部感染,二者均可導致功能進一步受損乃至呼吸衰竭.
②長期反復發作導致的慢性纖維空洞型肺結核進一步影響其肺心功能.
③大面積胸膜粘連是結核性胸膜炎治療不當所致,可引起限制性通氣功能障礙,乃至肺心病與呼吸衰竭,因此,在肺結核治愈防止復發是三級預防的關鍵,這便要求臨床醫師在治療時嚴格按照早期,規律,適量,聯合,全程地使用敏感藥物的原則,對待病人,並加強督導,使肺結核患者的病損程序減少到最低,防止復發所帶來的嚴重不良後果,並發癥多因診治不及時或不適當所致,應盡可能使肺結核患者的病損程序減少,在阻止病變進一步發展的基礎上,保存現有肺心功能,充分發揮其潛在的代償能力,使患者達到功能康復.
對因肺結核而病殘者,社會上加以愛護與指導,首先對繼續排菌者進行適當隔離並督導用藥,爭取在強化治療過程中控制痰菌,在此基礎上,要向社會及傢庭進行宣傳,爭取社會和傢庭各方面的關懷和幫助,加強患者功能鍛煉與營養支持都是長期而繁雜的工作,需要傢庭成員的大力參與支持,心理康復是肺結核患者一個容易被忽視的問題,醫務工作者有責任把肺結核的病原體,發病機制,傳播途徑,治療預期目的和當前治療效果如實地向患者進行交代,以消除患者某些不必要的心理顧慮,要向其講明適當的隔離措施的目的及時限,並講明肺結核是一種可以基本控制的傳染性疾病,建立患者戰勝疾病的信心,這對患者積極配合治療及早康復都是有益的.
