敗血癥敗血病菌血癥

敗血癥敗血病菌血癥治疗

(一)治療

1.基礎治療與對癥治療

敗血癥患者的體質差,癥狀重,病情需持續一段時間,故在應用特效抗菌治療的同時,還需註意補充各種維生素,能量合劑,甚至小量多次給予人血白蛋白(白蛋白),血漿或新鮮全血以補充機體消耗,供給能量,加強營養,支持器官功能,及時糾正水與電解質紊亂,保持酸堿平衡,維持內環境穩定,有休克,中毒性心肌炎等嚴重毒血癥表現時,可予升壓藥,強心藥及(或)短程腎上腺皮質激素,高熱劇烈頭痛,煩躁不安者可予退熱劑與鎮靜劑,需加強護理,註意防止繼發性口腔炎,肺炎,泌尿系感染及褥瘡等.

2.抗菌治療

(1)抗菌藥物應用原則:

①及時應用針對性強的抗菌藥物是治療敗血癥的關鍵,在尚未獲得細菌學和藥敏結果的情況下,要爭取時間,先憑臨床經驗選擇用藥,待結果回報後,再結合臨床表現及前期治療反應予以調整.

②對病情危重者,宜選取兩種抗菌藥物聯合應用(三聯或四聯應用的必要性不大).

③對致病菌應是殺滅,而不是一時抑制,故抗菌藥物的使用應足量,開始時劑量應偏大,分次靜脈點滴投予,療效宜長,一般3周以上,或在體溫正常,癥狀消失後,再繼續用藥數天,有遷徙性病灶者,除局部治療外,全身用藥也應酌情延長.

(2)抗菌藥物的選擇:

①葡萄球菌敗血癥:因金葡球菌能產生β-內酰胺酶的菌株已達90%左右,故青黴素G對其療效很差,而第一,三代頭孢菌素不同程度地抑制瞭β-內酰胺酶的作用,對其敏感的菌株可達90%,故現常選用頭孢噻吩,頭孢唑林,頭孢噻肟,頭孢哌酮/舒巴坦等,還可聯合應用阿米卡星,慶大黴素,對耐甲氧西林的金葡菌首選萬古黴素.

②革蘭陰性桿菌敗血癥:氯黴素,氨芐西林,現已普遍耐藥,第三代頭孢菌素對此類菌有強抗菌活性,敏感率一般大於90%,第二代頭孢菌素對大腸桿菌及肺炎桿菌也有抗菌活性,故對此類敗血癥可從第二,三代頭孢菌素中選用一種,可與慶大黴素或阿米卡星聯合,也可與哌拉西林聯合,綠膿桿菌敗血癥時應用頭孢克肟無效,以用頭孢哌酮,頭孢哌酮/舒巴坦較好,或將上藥與氨基糖甙類抗生素伍用,療效也好,氧氟沙星,環丙沙星等喹諾酮類藥物對包括綠膿桿菌在內的G-桿菌均有較強的抗菌活性,且受外界影響小,與其他類抗菌藥物未見交叉耐藥性,副作用輕,臨床上也常被選用.

③厭氧菌敗血癥:常呈復數菌混合感染,選藥時應兼顧兼性厭氧菌或需氧菌,常選用的藥物有氯黴素,萬古黴素,林可黴素,克林黴素,羧芐西林,氨芐西林,拉氧頭孢,頭孢唑肟,頭孢曲松,甲硝唑,替硝唑,環丙沙星及氧氟沙星等.

④真菌敗血癥:本世紀50年代用兩性黴素B治療本病,該藥的抗真菌效果頗強,但因毒副作用大而限制瞭使用,此後相繼出現的抗真菌藥有球紅黴素,氟胞嘧啶,克黴唑,或因抗真菌譜窄,或因腎毒和消化道反應明顯,故常以兩種藥物聯合應用,然療效仍不理想,病人堅持長療程有也有困難,80年代以來出現的咪康唑(達克寧)系人工合成的1-苯乙基咪唑衍生物,對念珠菌屬,曲黴菌屬,新隱球菌屬等具有強大抗菌性,不必與其他抗真菌藥伍用,靜脈內,還可囊內,鞘內,創面多途徑給藥,氟康唑(大扶康)為新型三唑類抗真菌藥,能特異,有效地抑制真菌甾醇合成,與血漿蛋白結合率低能滲透至體液,有靜脈及口服兩種劑型,上二藥雖有一定毒副作用,患者尚能忍受,在監護重要臟器功能的條件下應用,現已較廣泛,當真菌與細菌感染同時存在時,選藥極為困難,殺死細菌,真菌泛濫,抑制瞭真菌,細菌又會成災,大蒜註射液可同時控制真菌和細菌的生長,宜選用之,唯作用較弱,對嚴重感染往往不能奏效.

3.其他治療

(1)酌情選用拮抗炎癥介質和清除氧自由基的藥物,如抗內毒素單抗,IL-1受體拮抗劑,脫苷脫氨酶抑制劑等.

(2)局部治療:對原發性或遷徙性的化膿性病灶,待成熟後均應及時切開引流,化膿性心包炎,關節炎,膿胸及肝膿腫在引流後局部還可註入抗菌藥,對有梗阻的膽道,泌尿道感染,應考慮手術解除阻塞.

(3)對基礎疾病的治療不可忽略.

(二)預後

近期敗血癥的病死率約30%～40%,影響預後的因素有:

①年齡:老人,嬰幼兒的病死率要比兒童,青年,中年患者高,

②是否醫院內感染,院內感染病死率75%～85%,院外感染病死率43%～56%,P<0.01,這與醫院內感染的多系耐藥菌株有關,

③致病菌的種類,綠膿桿菌及真菌敗血癥的病死率高,

④合並癥多寡及嚴重程度,

⑤基礎疾病的嚴重程度等.

敗血癥敗血病菌血癥饮食