斷肢再植 Limb replantation治疗
(一)術前準備和麻醉
1.糾正休克除一般準備外,首先糾正休克.斷肢傷員往往因大量失血而有休克,應立即糾正,同時積極準備手術,待血壓正常時方可進行手術.如不完全糾正休克就進行再植,可威脅傷員的生命.血壓低也使吻合的血管易栓塞.
2.麻醉在上臂宜用連續臂叢麻醉,一般用0.3%的卡因10毫升加2%利多卡因10毫升,可有3小時麻醉作用,必要時可重復註射.如用佈比卡因可獲得更長的麻醉時間.在下肢宜用硬膜外麻醉.
(二)清創術
做好完善和徹底的清創術預防感染,是手術成功的關鍵之一.清創要求較一般外傷更為嚴格.如損傷污染不嚴重,傷後6小時內徹底清創,預防感染是可靠的.徹底清創與保留肢體長度二者是矛盾的統一體,為瞭保留肢體,就必須徹底清創.否則一旦發生感染,將危及肢體,甚至危及生命;但也不應過多的去除可成活的組織,造成肢體過短,影響功能.
清創時對各種組織的處理:
1.皮膚.按一般原則洗凈皮膚及傷口.環形切除皮緣,去除多少應根據傷情,撕脫或挫傷的皮膚應完全切除.
2.肌肉、肌腱嚴重損傷的肌肉應予切除.肌腱較堅韌,多數為表面污染,切除要慎重,一般隻切除斷端末端.對不需縫合的肌腱如指淺屈肌腱,應多切除一些,以預防術後粘連.
3.神經修復神經是恢復肢體功能的重要環節.不可輕易切除神經組織,以免影響對端吻合.神經一般也是表面污染,洗凈後暫不切除傷部,待縫合時再決定去除多少.對挫傷未斷的神經,慎勿切斷,觀察恢復或二期處理.
4.血管在斷肢的平面,根據解剖,找出擬吻合的動、靜脈,隻剪除污染較重部分,待吻合血管時再作進一步清創,用小動脈夾夾住斷裂端或細線結紮、止血並作為標志.
(三)斷肢灌註
清創後再對斷離肢體進行灌註.先用肝素生理鹽水,再用新鮮肝素血液.在斷手用血約50毫升,在小腿及前臂可用血200毫升.其效用有:1.沖出代謝產物及小血管中的凝血塊,有利於提高血管吻合效果和減少中毒現象.
2.擴大痙攣關閉的小血管和毛細血管網,恢復毛細血管的虹吸作用.
3.用肝素血灌註,可提供斷肢營養,延長離體組織生存時間.
4.可以判斷斷肢血管網的流通情況.斷肢血管正常時,灌註後凹陷的指(趾)腹很快飽滿,靜脈斷端有回流液體.如斷肢血管網受損,則灌註液體很快自斷肢斷面流出或不能註入.註意灌註壓力要適當.
(四)骨關節的處理
1.縮短骨端主要目的是為瞭清創和便於神經、肌腱和血管的修復.去除多少應根據組織傷情決定.但至少要達到神經及肌腱能對端吻合,以及縫合皮膚時沒有張力.
2.骨折固定固定骨折時盡量少剝離,盡量不用鋼板等較大異物,以免骨折不連接和感染後不易控制.一般宜用髓內釘或克氏針、螺絲釘固定,骨膜剝離少,愈合較快.
(1)前臂尺橈骨骨折宜用銹鋼針(釘)作髓內固定.
(2)斷腕腕關節多已破壞,可鋸去部分尺、橈骨,尺骨宜短1厘米,以利恢復前臂旋轉功能.如作腕關節融合術,可將舟骨去除軟骨面後與橈骨融合於腕功能位,縫合關節囊,可保留部分腕部活動功能.
(3)遠側斷掌一般有掌骨頭骨折,應盡可能保留關節面,修整骨端後,用克氏針暫時固定示指及小指近節指骨於相對掌骨,以恢復手的支架.2～3周後拔去克氏針以恢復掌指關節的活動,切不可融合掌指關節.
(4)小腿中下部斷肢如脛骨為斜形或修整後形成斜形骨折面,用二枚螺絲釘固定,或用較細的髓內釘分別從內外踝處打入脛腓骨,固定骨折.
(五)縫合肌腱
根據遠近側肌腱的長度,適當修整殘端,並有意識地使其長短有參差不齊,使縫合處不在一個平面,以減少縫合處粘連,有利於功能恢復.在前臂、腕部和掌部斷離,準確地和較完善地縫合相對應的肌肉肌腱很重要.在掌、腕部不縫指淺屈肌,以防與指深屈肌粘連.肌腱縫合方法由於時間緊迫,有許多肌腱需要縫合,宜用簡單,快速而有效的方法縫合.一般用4或7號絲線,做“雙十字"縫合法,多數取得良好效果.
(六)修復神經
神經的恢復極為重要,是關系到再植肢體有無良好功能的問題,因此要強調在初期手術中妥善地修復.如神經長度不夠,可適當遊離、屈曲關節或神經移位,以求達到對端吻合.吻合前要求將神經用利刀每次切除少許,直到正常組織切面.如神經缺損較大,則以能做到對端吻合為主,即使斷面不夠健康也可接受.
斷肢再植 Limb replantation饮食
1)赤小豆適量煎服,加赤砂糖少許溫服之,本方適用於活血化瘀期.
2)豬骨頭1000克,黃豆250克,加水小火燒爛,加鹽薑調味分飲食之.
3)豬脊骨一具,洗凈,紅棗120克,蓮子90克,降香、生甘草各9克,加水小火燒爛,加薑鹽調味分多次飲之.
4)鮮湖蟹2隻,取肉(帶黃),待粳米粥熟時,入蟹肉,再加以適量生薑、醋和醬油服食,常服.
5)烏雄雞1隻(約500克),去皮毛內臟,洗凈,“三七"5克切片,納入雞肚中,加少量黃酒,隔水清燉,熟後用醬油蘸服,常服.
6)生黃芪30～60克,濃煎取汁,加粳米100克,煮粥,早晚服食.
7)當歸20克,黃芪100克,嫩母雞1隻,加水同煮湯食用.
8)紫丹參50克,洗凈,加水煮,取汁,其汁與豬長骨1000克、黃豆250克同煮,待爛熟,加入少量桂皮、鹽即成.
斷肢再植 Limb replantation并发症
一般及時治療不會有並發癥的.
