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石棉肺(asbestosis)是長期吸入石棉粉塵引起的慢性、進行性、彌漫性、不可逆肺間質纖維化、胸膜斑形成和胸膜肥厚,嚴重損害患者的肺功能,並可使肺、胸膜惡性腫瘤的發生率顯著增高.癥狀出現多在接塵7～10年以上,但少數也有僅在接塵後1年左右而出現癥狀者.石棉肺典型癥狀為緩慢出現、逐漸加重的呼吸困難,早期以勞力性為主,嚴重程度與接觸粉塵時間和濃度有關.一般為幹咳,嚴重吸煙者咳嗽往往較重,且伴有黏液痰.胸痛往往較輕,常為背部或胸骨後鈍痛,咯血較少見,如合並腫瘤可發生咯血,合並感染時始有發熱、咳膿痰.

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石棉肺是由於石棉纖維沉積於呼吸細支氣管和肺泡壁所致.石棉纖維的致病力與其吸入的數量、纖維大小、形狀及溶解度有關.石棉纖維有螺旋形和直形兩種.螺旋形纖維吸入後常可被呼吸道粘膜排出,直形纖維硬而易碎,在呼吸道穿透力較強,因而致病性亦較強.

肺間質炎癥(30%):

早期吸入的石棉纖維多停留在呼吸細支氣管,僅部分抵達肺泡,穿過肺泡壁進入肺間質被巨噬細胞吞噬,並釋放致炎因子和致纖維化因子,引起肺間質炎癥和廣泛纖維化.

直接刺激(30%):

石棉纖維可直接刺激纖維母細胞合成並分泌膠原,形成纖維化.

毒性作用(30%):

石棉對肺組織中的巨噬細胞、肺泡上皮細胞、間皮細胞均有毒性作用,導致肺、胸膜的纖維化.

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石棉肺較矽肺發展更慢,往往在接觸10年後發病.主要癥狀有氣急、咳嗽、咯痰、胸痛等,可較早出現活動時氣急、幹咳.氣急往往較X線片上纖維化改變出現早.吸氣時可聽到兩肺基底部捻發音或幹、濕羅音.嚴重病例呼吸明顯困難,有紫紺、杵狀指,並出現肺源性心臟病等表現.

石棉可引起皮膚疣狀贅生物--石棉疣.常發生於手指屈面、手掌和足底.是石棉纖維進入皮膚引起的局部慢性增生性改變.疣狀物自針頭至綠豆大,表面粗糙,有輕度壓痛.病程緩慢,可經久不愈.

石棉肺患者易並發呼吸道感染、自發性氣胸、肺源性心臟病等.合並肺結核的發病率較矽肺為低,且病情進展緩慢.

石棉工人的肺癌發病率較一般人群高2～10倍.發病率與接觸石棉的量有明顯關系.吸煙的石棉工人肺癌發病率更高.間皮瘤是極少見的腫瘤,但在石棉工人中,發生率很高,主要發生在胸膜和腹膜.一般在接觸石棉塵35～40年後發病,發病與劑量關系不如肺癌明確.以青石棉和鐵石棉引起間皮瘤較多,可能與其堅硬挺直而易穿透到肺的深部有關.

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痰液或支氣管肺泡灌洗液中可查到石棉小體,為石棉接觸史的證據,血清類風濕因子陽性,抗核抗體陽性,胸腔積液為無菌漿液性或漿液血性滲出液.

肺功能改變

石棉肺肺功能改變為典型的肺容量減少和彌散功能受損,氣體交換異常,石棉肺早期,肺泡周圍纖維化,在X線未出現改變前,肺彌散量即減少,隨著肺間質纖維化發展,肺臟收縮,肺順應性減低,出現限制性通氣功能障礙,FVC,VC,TLC均減低,RV正常或稍增加,肺通氣/血流比例失調,晚期為混合性通氣功能障礙,部分病例合並阻塞性肺氣腫,FEV1下降,RV/TLC輕度增加.

石棉肺患者在休息狀態下PaO2常有所下降,當用力時則下降明顯,而PaCO2則很少升高.

線表現

石棉肺的X線表現有胸膜改變和肺實質改變兩部分,近年來發現胸膜斑往往比肺實質改變出現得早而且明顯.

網狀陰影:是石棉肺的主要改變,早期在中,下肺野的內中帶有細網,網眼直徑<3mm,後期形成粗網,晚期全肺粗大密集的網狀陰影呈蜂窩狀,肺野透光度降低,形成磨玻璃狀,肺野內常可見分佈無規律的細小點狀陰影.

融合灶:多見於雙肺基底部,為邊界不清,范圍不大的片狀陰影.

胸膜改變:早期即可出現.

①胸膜斑:雙側胸壁中,下部位對稱性三角形陰影,內緣清晰,偶見單側形態不規則者,部分胸膜斑有鈣化.

②胸膜增厚,粘連,肺尖胸膜,側胸壁,胸膜角,葉間胸膜增厚,壁層胸膜增厚常見於前胸壁與膈頂部中心,心包膜與壁層胸膜粘連可形成“蓬發狀心影".

③滲出性胸膜積液:雙側胸腔反復發生.

肺門結構紊亂密度增高,但無淋巴結腫大.

對於常規CT掃描在石棉肺診斷中的作用尚存在爭論,有人認為常規CT掃描在早期發現接觸石棉的人群的胸膜增厚及肺實質纖維化等方面比常規X線胸片有明顯更高的敏感性,高分辨率CT(HRCT)的診斷價值可能更大,Aberle等對29例有職業性石棉接觸史的患者比較瞭HRCT與常規CT在診斷石棉肺時的價值,這29例患者在標準的胸片上都有輕至重度的異常,提示為石棉肺的診斷,他們發現在顯示胸膜斑與肺實質性纖維化中,HRCT比常規CT具有更高的敏感性,同時一些研究也顯示HRCT對一些普通胸片正常的患者可以發現其胸膜上的及肺實質內的異常.

石棉肺在HRCT上的特征性表現包括:

①長度不等和胸膜平行的線條狀陰影

②肺內貫通著長度為2～5cm的線條影,並可延伸到胸膜的表面

③小葉間隔線的增厚以及次級肺小葉結構的增厚

④蜂窩樣肺改變.

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我國現行規定石棉粉塵和含有10%以上石棉的粉塵的最高容許濃度為2mg/m3.其他矽酸鹽的最高濃度為含有10%以下的石棉粉塵為4mg/m3.降低石棉粉塵濃度是防止車間和工地發生塵肺的基礎.密閉機器裝置,配備通氣除塵設備,並註意防止因通風對周圍環境的污染.在和其他產品相混合和進行紡織時應事先將纖維濕化,能有效降低粉塵的產生.工人上下班應更換衣服並進行清洗.禁止穿著工作服離開工作場所及防止污染傢庭環境.采用少毒物質替代石棉等.