小兒高血壓治疗
(一)治療對原發性高血壓應首先試用非藥物性治療.註意規律的生活制度,消除各種精神緊張因素,加強飲食指導,限制含鹽入量至2～2.5g/d,肥胖兒應降低體重,加強體育鍛煉.如堅持1/2～1年後血壓仍無下降趨勢或有靶器官受累現象或有潛在疾病時可試用藥物治療.對繼發性高血壓患兒應針對病因治療.目前兒科常用的治療藥物見表2.
1.利尿藥通過促進排尿降低血容量而起降壓作用,適用於低腎素型高血容量的輕、中度高血壓.在嚴重的高血壓病與其他降壓藥合用能增加其他藥物的降壓作用,應用過程中註意水、電解質平衡.
(1)氫氯噻嗪(雙氫克尿塞):抑制髓襻升支皮質部對Na和Cl-的再吸收,促進腎排鈉,並有降壓作用.
(2)呋塞米(速尿):為強襻利尿藥,適用於腎功能不全的高血壓患兒,必要時靜脈註射生效快.用藥中如氮質血癥及尿少加重則應停藥.
(3)螺內酯(安體舒通):因其為醛固酮拮抗劑,適用於腎上腺增生、腫瘤或繼發性醛固酮增多癥患兒.
2.血管擴張藥作用機制為直接擴張小動脈平滑肌,降低總外周阻力,從而發揮降壓作用,由於擴張血管血壓下降,繼發性的交感神經興奮可引起心率增快,心肌收縮力增強及水鈉瀦留的副作用,故與普萘洛爾(心得安)和(或)利尿藥配合應用可增強療效.
(1)肼屈嗪(肼苯達嗪):不引起腎血流量下降,故可用於腎功能衰竭.常與利尿藥和β阻滯藥合用治療中、重度高血壓.
(2)二氮嗪或稱低壓唑(diazoxide,又名氯甲苯噻嗪):為非利尿的噻嗪類衍生物.靜脈快速註入1～2min即起作用.一次無效時30min後可重復.為高血壓危象的首選藥物.
(3)硝普鈉:用於高血壓危象,用輸液泵控制下靜脈滴入給藥點滴後數秒鐘內起作用,停藥後1～2min作用消失,可調整靜滴速度,控制血壓下降速度,故治療高血壓危象較其他藥物安全.藥物副作用主要是硫氰酸鹽中毒,故用藥超過2天時,需測血硫氰酸鹽濃度不得超過10mg/dl.
(4)米諾地爾:降壓作用較肼屈嗪(肼苯達嗪)強,與β-阻滯藥與利尿藥聯合應用適用於其他藥物無效的嚴重型高血壓.也可應用於腎功能衰竭患兒.
3.腎上腺素能受體阻滯藥(1)中酚妥拉明:用於嗜鉻細胞瘤術前準備階段,尤其在有高血壓危象時可靜脈緩慢推入或滴入.
(2)哌唑嗪:通過降低周圍血管阻力而降壓,長期應用無耐藥性,與利尿藥及β-阻滯藥合用時有協同作用.常見的副作用有眩暈、無力.為減少反應性暈厥,應減少首次劑量並於睡前服用.
(3)β-受體阻滯藥:降壓機制不明確,可能與血管運動中樞及腎球旁裝置的β受體的抑制作用有關.適用於高搏出量高腎素性高血壓患兒.與利尿藥及血管擴張藥合用可增強療效.常用的制劑有普奈洛爾、拉貝洛爾(Labetalol,又稱柳胺芐心定)兼有α和β受體阻滯作用.起效迅速,療效高,對心、腦、腎無不良影響.可用於輕、中、重度各型高血壓,靜註可用於高血壓危象的搶救,開始0.2mg/kg,無效時10min後0.5mg/kg緩慢靜註,必要時最後一次靜註1.0mg/kg,總劑量≤4mg/kg.靜註後數分鐘內即起作用,降壓作用平穩,有效後改為口服.
4.血管緊張素轉換酶抑制藥(ACE)適用於高腎素性高血壓,對正常腎素性及低腎素性高血壓也有效.因可增加腎血流量,也適用於腎功能衰竭患兒.降壓作用迅速,可用於高血壓急癥治療,與利尿藥合用效果更好.目前應用較廣泛,已成為常用的一線降壓藥.
(1)卡托普利(開搏通):是最常用的藥,推薦劑量早產兒及足月兒0.01～0.03mg/(kg·d),於後24～48h視病情加量到0.1mg/(kg·d).6個月以上0.05mg/(kg·d)始用,逐漸加量至滿意療效,最大量為每次2mg/kg,8～12小時1次.停藥時逐漸減量,避免驟停.
(2)依那普利:對ACE的抑制作用較弱,但口服後在肝脂酶的作用下,生成二羧酸活性代謝物依那普利拉(Enalaprilat),對ACE的抑制作用比卡托普利(開搏通)強20倍.
5.鈣通道阻滯藥通過阻滯鈣離子進入細胞內,使血管平滑肌松弛,達到擴張血管、降壓的目的,降壓效果較好,已用於兒科臨床的有硝苯地平(尼非地平)、維拉帕米(異搏定).硝苯地平(硝苯吡啶)降壓效果較好,舌下含療效優於口服,治療重癥高血壓.降壓藥物的選擇,原則上對輕-中度高血壓開始用一種藥,從小量開始,逐漸增加劑量達到降壓效果.一種藥產生效果不滿意時再加第2種藥.常用治療方案為首選噻嗪類利尿藥,無效時加用β受體阻滯藥,必要時再加血管擴張藥.近年來有良好降壓作用的鈣阻滯藥及卡托普利(開搏通)也常被用為第一線藥.用藥時應考慮高血壓的發病機制,有針對性地選擇用藥.在長期控制不滿意者,其機制常較復雜,則需用不同作用方式的藥物聯合用藥,如高腎素性高血壓可用β-阻滯藥或卡托普利(開搏通),療效不好時也可用鈣通道阻滯藥與利尿藥合用.內分泌疾患中嗜鉻細胞瘤分泌兒茶酚胺過多時,可用酚妥拉明靜點或口服哌唑嗪,有心動過速時加用普萘洛爾(心得安).
6.高血壓危象的治療在兒童期高血壓危象常表現為高血壓腦病,高血壓危象的治療應選擇緊急靜脈給藥降壓.藥物首選硝普鈉或拉貝洛爾,也可用二氮嗪(低壓唑).為保證心、腦、腎等臟器充足的血供應,降壓不宜過快,最好在治療開始後6h內降低計劃降壓的1/3～1/2,在以後48～72h內降壓至接近正常.一旦高血壓危象緩解,改為口服卡托普利(開搏通)或鈣通道阻滯藥.在降壓同時必須積極迅速控制驚厥,降低顱壓,並註意心腎功能狀態,尤其伴有腎功能不全時必須調節好水電平衡.
7.其他繼發性高血壓的病因治療是根治高血壓的關鍵,如對腎動脈狹窄因肌纖維發育不良所致者用經皮球囊導管擴張術,50%患兒可治愈,無效者是因動脈粥樣硬化斑塊所致,則需行血管內支架或手術治療.
(二)預後流行病學調查結果表明,青少年原發性高血壓中許多延緩到成人期高血壓.藥物治療可以降低充血性心力衰竭、腎功衰竭和卒中的發病率.繼發性高血壓預後主要由原發病及特異治療的效果而定.慢性腎臟病的病人存活率是取決於腎透析和腎移植的成功與否.腎血管疾病的患兒的雙腎間腎靜脈腎素活性差異大於1.5∶1則提示產生高水平的腎素是高血壓的產生原因,采用外科手術糾治可明顯改善或根治高血壓.主動脈縮窄的外科手術治療預後部分取決於糾治手術的年齡,在嬰兒和兒童期手術除非發生再縮窄外,絕大多數血壓均可正常,而在青少年期診治則有血壓持續升高的危險.新生兒經臍動脈導管而合並高血壓的遠期預後較好,並且腎灌註能得到明顯改善,隻有極少數患兒仍需要在1歲後繼續治療.
小兒高血壓饮食
1、限制鈉鹽攝入量.采用低鹽飲食防治高血壓病迄今已有80多年的歷史,至今仍是重點.每天食鹽量限制在2～2.5克(鈉攝入量2000毫克左右).對於早期高血壓病嚴格限制食鹽是很有好處的.年輕人血壓雖正常,但直系親屬中有患原發性高血壓病的也以低鹽飲食為好.
2、多吃含鉀高的食物.鉀可以緩沖鈉的不良影響.鉀攝入量多,可使鈉的排出增加,從而減低其升壓作用.要使鉀的攝入與鈉保持1.5∶1的比例,對降低血壓才有幫助.市場上出售的食鹽代替品主要成分是氯化鉀,但含量多少不等,采用時必須註意其說明.當前治療高血壓病常采用利尿劑,而利尿劑又有增加排鉀和保留鉀鹽的不同類別,飲食上應如何配合,要聽從醫師的具體指導.
3、增加鈣和鎂的攝入.鈣的攝入量每天應有800～1500毫克.鎂缺乏時可引起血管痙攣.應用利尿劑治療時需補充鎂鹽,每天每公斤體重應達到8毫克.此外,還需補充鋅,每天可口服50～200毫克.經常食用海帶、紫菜等含碘多的食品對防治高血壓有益.
4、營養合理,不可過量.體重超重可使血壓升高,而高血壓又可促進動脈硬化.因此血壓高的人日常飲食宜清淡、少脂肪、營養適當、熱能不可過多.身體肥胖的要註意減肥.必須保證有足夠的蛋白質,尤其是優質蛋白質.
小兒高血壓并发症
可並發高血壓腦病,甚至出現高血壓危象,心絞痛、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、腎功能不全等.繼發性高血壓視原發病不同,並發癥不同,參見相關內容.高血壓腦病(Hypertensiveencephalopathy)是原發性高血壓或某些繼發性高血壓患者病程中發生的一種特殊臨床現象.高血壓腦病的治療原則為:爭分奪秒盡快降低血壓、制止抽搐、減輕腦水腫,糾正高顱壓和防止嚴重並發癥.
