小兒硬化性膽管炎治疗
(一)治療
主要是對癥治療,消炎、利膽及免疫抑制藥、抗纖維化及並發癥的治療,終末期宜進行肝移植.廣譜抗生素能控制急性膽管炎的發作,亦可采用中藥消炎利膽,加強營養.外科治療的指征是:病變局限有擴張的膽管者,可行膽管十二指腸或空腸吻合,引流膽汁入消化道.硬化性膽管炎有致病原因時,可用手術方法去除病因.
1.膽汁淤積與肝功能不全的治療
可采取以下針對性措施:
(1)支持療法:維持水、電解質平衡,維持正氮平衡,促進肝細胞再生,維護肝功能,糾正凝血機制障礙等.
(2)調節飲食:飲食中減少膽固醇及飽和脂肪酸含量,供給中鏈三酰甘油、亞麻油酸鹽,增加糖、蛋白質含量(肝性腦病例外),適當限制鈉的攝入,晚期病例可供給要素(essential)飲食.
(3)瘙癢:可選用考來烯胺(消膽胺)、巴比妥類、抗組織胺藥、利福平、熊去氧膽酸、阿片受體拮抗藥.
(4)脂溶性維生素缺乏癥:維生素A缺乏者占40%,維生素D缺乏者約14%,維生素E缺乏者約2%,宜分別進行防治；維生素K缺乏者,宜腸胃外給予維生素K,仍不能糾正者,提示肝功能不全,應加強支持療法.
(5)脂肪瀉:與腸道膽汁酸濃度降低、脂肪乳化不足/吸收不良有關,也可能由於同時存在的慢性胰腺炎/胰腺外分泌減少,或腹腔疾病(慢性吸收不良綜合征)/腸道菌叢失調引起,除調節飲食外,可給予胰酶制劑、調整腸道菌叢制劑及適量口服抗生素.
(6)骨質疏松癥:氟化鈉及二磷酸鹽化合物等.
(7)利膽治療-熊去氧膽酸(UDCA):其治療作用機制:
①在膽汁酸池中瀦積,以取代毒性膽汁酸,減少後者引起的繼發性肝損害.
②在細胞水平與亞細胞水平上有保護肝細胞的作用.
③有高利膽活性(hypercholereticactivity).
④有免疫調節作用.早期研究報道用熊去氧膽酸(UDCA)13～15mg/(kg?d),口服,持續1年,能顯著改善PSC病人的臨床癥候、生化異常及肝活組織學改變,但近期隨訪2.2年的雙盲對照研究提示:熊去氧膽酸(UDCA)組與安慰組的治療結果無差別.因此,熊去氧膽酸(UDCA)治療PSC的療效,需進一步驗證.
2.免疫抑制藥
應用免疫抑制藥以阻斷疾病的發展.
(1)免疫抑制藥單用:已用於試驗性治療的免疫抑制藥有下列幾種:
①皮質激素:早期應用皮質激素口服,顯示能改善生化指標,但缺乏長期對照研究；其後,用皮質激素進行膽管灌洗的局部治療,與對照組比較,證明無明顯效應.
②硫唑嘌呤:既往認為有一定治療效果,現證明無效.
③環孢素:治療結果不理想.
④甲氨蝶呤:已進行隨機雙盲對照試驗治療,證明治療組無明顯改善.
⑤他克莫司(Tacrolimus):為新型免疫抑制藥,個別開放治療研究顯示:僅對PSC病人的血清酶學有一定改善,尚待進一步確定其療效.
⑥青黴胺:除具有免疫抑制作用外,尚有絡合銅的作用,已證明PSC病肝組織含銅量增加,故該藥曾用於PSC的治療.一組前瞻性、隨機、雙盲、安慰劑對照研究,經36個月隨訪,根據臨床表現、生化檢測、放射學造影、肝活組織學檢查以及生存時間,進行綜合分析,顯示青黴胺對PSC的進展及病人的存活率均無作用,且不良反應大,特別是腎毒性引起的蛋白尿最常見,因毒性被迫停藥者達20%.現已不用.
(2)免疫抑制藥/熊去氧膽酸(UDCA)聯合治療:
①潑尼松+秋水仙堿:Lindor通過為期2年的開放性治療試驗,顯示血清生化指標及肝組織學無改善,且呈進展性變化,提示該聯合治療無效.
②甲氨蝶呤+熊去氧膽酸(UDCA):Lindor報道該聯合治療與單純熊去氧膽酸(UDCA)治療組比較,該聯合用藥不僅無助於肝功能的改善,且易並發毒性反應.
3.抗纖維化治療
應用秋水仙堿抑制肝纖維生成,以延緩疾病的進展.晚近Olsson對48例PSC病人進行瞭多中心前瞻性、雙盲、隨機對照研究,秋水仙堿/安慰劑:1mg/d,口服,持續3年.結論:秋水仙堿對PSC病人的臨床癥候、血清生化指標、肝組織學及其生存時間均無作用.
4.並發癥的治療
並發癥包括:膽囊及(或)膽管結石,主要膽管狹窄及反復發作的細菌性膽管炎,膽管癌,直腸結腸切除術後回腸吻合口周圍的靜脈曲張(peristomalvarices)等.
(1)膽囊及(或)膽管結石:慢性膽汁淤積引起膽固醇結石,細菌性膽管炎引起色素結石,易引起細菌性膽管炎:
①癥狀性膽囊結石,宜行膽囊切除術.
②膽管結石:可在膽道鏡下,置入取石網,套取結石,或用灌洗液進行沖洗.
(2)主要膽管狹窄及反復發作的細菌性膽管炎:
①氣囊擴張:可在ERCP/PTC介導下,進行氣囊擴張,並排出膽管內污泥樣(biliarysludge)膽汁.氣囊擴張的療效,決定於肝內膽管狹窄的程度,僅輕度狹窄者效果好,反之則否.約50%PSC病人通過氣囊擴張後,癥狀改善達2年,其中1/3病人再狹窄時,可反復進行氣囊擴張.此法緩解瘙癢、降低黃疸、減少細菌性膽管炎反復發作等方面,是一種較為有效的治療方法.
②支架置入:狹窄區置入支架6個月後,可使血清肝功能獲得改善,隨訪中位時間29個月,57%病人可仍然保持無癥狀.但置入早期,約14%病人並發細菌性膽管炎,置入中、後期,約1/3的人並發反復發作性細菌性膽管炎.
③廣譜抗生素:環丙沙星(Ciprofloxacin)在膽道的濃度高,對革蘭陽性球菌及陰性桿菌均有作用,可作為細菌性膽管炎的預防用藥,長期用藥可減少細菌性膽管炎發作的頻率與嚴重度.
④膽道-腸道支架吻合(biliary-entericstentinganastomosis):經肝置入支架肝膽管分岔的重建(reconstructionofthehepaticductbifurcationwithlong-termtranshepaticstents):支架吻合/支架重建,僅適於肝外狹窄,經氣囊擴張/內鏡支架置入無效的早期病人,對已有肝硬化及肝內嚴重狹窄的病人無效,後者宜選擇肝移植.
(3)膽管癌:膽管癌的手術治療、化療、放療已證明無效,進行肝移植者均復發；化療與放療聯合應用,然後進行肝移植,這一試驗治療仍在進行中,有望可改善並發膽管癌的預後.
(4)回腸口周圍靜脈曲張:伴有IBD/CUC病人,直腸結腸切除的回腸吻合口周圍的靜脈,因肝硬化門脈高壓癥發生靜脈曲張,常並發嚴重出血,控制出血的措施:
①手術局部處理/註射硬化劑,但效果不理想.
②應用降低門脈高壓的藥物如奧曲肽.
③經頸靜脈肝內門體支架分流.
④嚴重肝功能衰竭者,肝移植是最佳選擇.
(5)肝硬化並發癥:見於晚期病人,與其他原因所致的失代償性肝硬化一樣,常見消化道出血、腹水、自發性腹膜炎、肝性腦病等,其治療詳見本章肝硬化1節.
5.肝移植
終末期病人的治療,肝移植(OLT)是最合適的選擇,1年、5年存活率分別為90%～97%及85%～88%.選擇肝移植的理想時間對於手術成功率很重要,一般用Mayo危險度計分作為手術參考指標,危險度計分高者手術病死率高,危險度計分低者則反之.一般而言,病人出現難治性/頑固性癥狀、體征、生化改變,以及終末期肝硬化並發癥,是選擇OLT的基本標準.OLT的並發癥:
①急、慢性排異反應,引起膽管狹窄、膽漏.
②肝動脈血栓形成.
③淋巴增生性疾病.
④術後PSC再次復發者20%,但並不影響病人及其移植物的存活時間.病人伴發CUC者,OLT及其後的免疫抑制藥治療並不改變CUC的自然病程,也不影響直結腸腺癌的發生率；因此這類患者仍應每年進行結腸鏡監測,以便早期檢出結腸增生不良或結腸腺癌.
(二)預後
繼發性硬化性膽管炎,去除病因,可使病情緩解好轉.原發性可因多次膽管炎、膽管狹窄於病後5～7年引起膽汁淤積性肝硬化、門靜脈高壓、上消化道出血及肝昏性腦而死亡.7%～10%的原發性硬化性膽管炎患者可發生膽管癌,行肝移植術以預防此並發癥的最佳時機尚不清楚.
小兒硬化性膽管炎饮食
飲食宜清淡富營養而易消化,少吃油膩煎炸及辛辣刺激的食品.三陽飲食禁食肥甘厚味及辛辣之物以免病癥狀加重而影響治療.
小兒硬化性膽管炎并发症
常並發慢性腹瀉,營養障礙,晚期可致肝硬化和門脈高壓,少數病例可累及膽囊和胰管,膽囊及(或)膽管結石,主要膽管狹窄及反復發作的細菌性膽管炎,可伴有慢性潰瘍性結腸炎或腹膜後纖維化,可發生膽管癌,直腸結腸切除術後回腸吻合口周圍的靜脈曲張(peristomalvarices)等,PSC伴隨的相關疾病,文獻報道頗多,主要屬自身免疫性疾病,其中最為常見者是IBD,早期報道PSC病人伴隨IBD的發病率為25%～30%,晚近報道為54%～100%;PSC伴隨的IBD中,以CUC最常見,高達70%以上,Crohn結腸炎約13%,目前尚無報道Crohn腸病僅累及小腸而不累及結腸者
