童年情緒障礙治疗
(一)治療
多采用以心理治療為主,藥物治療為輔的綜合治療原則.
治療原則
1.心理治療
諸如有支持性心理治療、傢庭治療、行為治療及遊戲治療等.在支持性心理治療中,首先耐心聽取患兒訴說自己的內心體驗,對他們的痛苦適當地表示同情,指導他們去適應環境,增強克服情緒障礙的信心.註意盡量消除環境中的不利因素,避免太多的環境變遷.傢庭治療以改變傢庭成員的不良教育方式為主,盡量給予患者更多的感情上的交流和支持.行為療法以巴甫洛夫經典條件反射原理及行為學習理論為指導,來消除或糾正兒童異常或不良行為.在認知療法的基礎上配合行為療法,往往能取得較好的效果.對於恐懼癥和社交恐懼癥也可選用暴露治療、系統脫敏治療以及遊戲治療.
2.藥物治療
配合使用小劑量抗焦慮、抗抑鬱、抗強迫藥.以抗焦慮藥較為常用,如地西泮、勞拉西泮、阿普唑侖等.勞拉西泮1～2mg/d,分2次服用,阿普唑侖0.4～0.8mg/d,分2次服用.也可選用三環類抗抑鬱劑多塞平、氯米帕明等,藥物劑量均為12.5～50mg/d,分2～3次服用.三環類抗抑鬱劑的副作用有鎮靜、口幹、多汗、視物模糊、震顫等,使用時應從小劑量開始,緩慢增加劑量,當病情緩解後逐漸減少劑量,及時停藥,無需長期用藥.對於年長一些的兒童也可采用新一代抗抑鬱劑,如氟西汀、氟伏沙明(氟伏草胺)、舍曲林、文法拉辛(萬拉法新),采取成人半量,均有較好療效.
對癥治療
1.兒童離別焦慮癥治療
(1)支持性心理治療:對患離別焦慮障礙的兒童,醫師、傢長和幼兒園老師要認真、耐心聽他們訴說,對他們在焦慮時表現出的擔心和痛苦要表示理解和同情,消除他們內心的顧慮,解釋關於產生焦慮狀態的原因,以他們可以理解的言語進行解釋.教會他們遇到困難時如何去解決、克服它.如果存在顯而易見的導致離別焦慮的原因時,盡量與傢長一起去除原因.如一個小朋友在幼兒園中不喜歡午睡,而老師非要她睡覺.當該兒童在教室不睡覺而走動時,受到老師的嚴厲批評後而不願意再到幼兒園去.解決患兒不去幼兒園的關鍵問題是改變老師不當的教育方法,將兒童的興趣吸引到幼兒園去.
(2)分散患兒註意力:離別焦慮患兒往往會把註意力完全集中在要依戀的人身上,各種社會功能要受到影響,如與人交往效果下降、接受新事物的能力下降.對這些患兒要用活潑、生動的戶外活動或遊戲,將他們的註意力吸引過去,以新的註意對象取代對依戀者的過分註意.在活動安排的過程中,要考慮到兒童可能存在的適應困難問題,讓他們有足夠時間去適應環境,避免過快的環境或者活動內容的變化.
(3)行為強化治療:當患兒出現期望的行為時,要及時加以鼓勵,使已經出現的行為得以保持下來.在此之前,往往需要患兒減輕焦慮程度,學會放松和情緒的自我調節方法.50%的離別焦慮癥患兒經陽性行為強化治療後可獲得滿意的療效.
(4)藥物治療:對有嚴重焦慮癥狀、影響飲食和睡眠、軀體癥狀明顯的患兒,可考慮使用抗焦慮藥物進行治療,以苯二氮卓藥物的療效好,而且不良反應較輕,易為患兒和傢長所接受.地西泮(安定)2.5mg,3次/d;硝西泮5mg,3次/d.也可以考慮使用丁螺環酮、多塞平(多慮平),最好能在醫師指導下服用,對有呼吸功能不全或者心臟疾患兒童要慎用.
在實際臨床工作中,不應該孤立地采取一種辦法去解決兒童的離別焦慮障礙,往往幾種幹預手段綜合使用.藥物治療可以解決軀體癥狀,為心理幹預打下良好的基礎,而心理治療則會改變患兒的認知狀態和行為模式,在根本上改善患兒的情緒狀態,達到長期治愈的目的.
2..學校恐懼癥治療
學校恐懼癥如果幹預及時,多數患兒尤其是低年齡患兒都能獲得治愈,重返學校.
(1)支持性心理幹預:往往需要醫師、傢長和老師的密切配合.首先,醫師要詳細瞭解患兒發病經過、發病誘因、客觀存在的困難和問題、有利於和不利於患兒再次返校的各種因素.第二,醫師、傢長和老師都要表示出對患兒的關心,認真傾聽患兒的訴說,與患兒建立良好的相互信任的合作關系.其中,老師要以積極的態度、主動的方式與患兒合作;傢長不可一味地同情、保護或者武斷地批評、責備.第三,綜合各種因素,分析使患兒返回學校的可能性,通過減輕學習壓力、改善教育方式和教育態度、建立自信心、提高學習興趣、換班、轉學等方法使患兒重新返校.第四,在幹預過程中,不應該使患兒脫離學校生活,要根據具體情況恰當安排患兒返校的時間和方式.可采取間斷上學方法,星期一、三、五上學,星期二、四在傢;先下午去上學,然後過渡到全天上學;也可以由傢長陪送到學校或由同學陪同上學等.經過支持性心理幹預後,多數患兒可順利返校.
(2)傢庭治療:學校恐懼癥患兒傢庭成員之間多存在“不良的相互關系”(deficientrelationship),常見的形式為親子之間界限不清,情感分化不完善,一方缺乏關註,而另一方則過度關註的異常互補(abnormalcomplementarity)等.傢庭治療就是在訓練有素的治療師的指導下,使已存在的傢庭不良關系發生變化.有時還可以請老師加入到治療中來,這樣,更多地使傢長、患兒和老師之間增加理解和配合.
(3)藥物治療:對情緒癥狀嚴重的患兒可以考慮進行藥物治療,既可以消除緊張、焦慮、軀體不適癥狀,又可以為各種心理幹預和治療提供幫助,增強患兒治愈疾病的信心.
常用的抗焦慮藥有:地西泮2.5mg,3次/d;阿普唑侖0.4mg,3次/d;艾司唑侖1mg,2次/d.常用的抗抑鬱藥有:多塞平12.5～25mg,2次/d;丙米嗪12.5～50mg,2次/d;氟西汀20～40mg,1次/d.在應用抗抑鬱劑治療的過程中,要密切註意患兒出現各種不良反應,並及時進行處理.
3..兒童抑鬱癥治療
(1)藥物治療:藥物治療是治療抑鬱癥的首選方法,尤其是對抑鬱癥狀明顯、晨重夜輕、規律突出、有輕生念頭的患兒效果好.
抗抑鬱劑的用藥原則是從小劑量開始,然後根據療效和出現的不良反應而逐漸加至有效劑量.常用抗抑鬱藥物的劑量和用法如下:丙米嗪每天25～150mg,分早、中、晚3次口服,有效血藥濃度為150～300μg/ml.阿米替林的用藥方法和劑量與丙米嗪相似.氟西汀每天20～60mg,早晨或者早、午服用.對伴有強迫癥狀的患兒,使用氯米帕明(氯丙咪嗪)效果較好,每天用藥劑量要控制在100mg以下.
抗抑鬱劑出現療效多在應用後2周左右,在出現療效前的2周內,患兒多數會出現口幹、思睡、嗜睡、視力模糊、心跳加快等藥物不良反應,這些抗抑鬱劑的不良反應一般會給患兒帶來日常生活和學習上的更大困難,而使患兒產生拒藥現象.一般情況下,多數患兒可以在較短時間內適應藥物不良反應,不會給患兒的智力、身體發育帶來不良後果.
幼兒及有心臟疾病、癲癇發作、青光眼、尿瀦留病史者要禁用,或在嚴格臨床觀察和血藥濃度的監測下慎重使用.大劑量應用時,傢長不可擅自加大使用劑量,要與醫師保持密切聯系,以便能及時對所出現的各種問題進行處理.
(2)心理治療:認知心理治療是治療抑鬱癥的主要和有效心理治療方法之一,通過對當前存在問題的認識,然後觀察認識觀點,使所表現出來的各種情緒、行為問題得到解決.認知治療要通過以下幾個步驟進行:
①治療開始前,首先要充分瞭解患兒病情及有關原因.可由患兒或者患兒父母口述,年幼或者不合作的兒童可用繪畫的方式補充.從病情敘述或者繪畫中瞭解患兒的錯誤認識,如該例抑鬱癥兒童認為“自己沒有學習好,因而就不是好學生、好孩子”,“愧對於父母和老師”,以區分出現實的問題和認識上的錯誤.
②根據瞭解到的情況,有計劃、分階段、由易及難地合理安排治療進程.與患兒一起分析其認知上的錯誤,共同討論合理化的思維方式,每次治療結束時要佈置傢庭作業.佈置傢庭作業的目的是讓患兒記錄下日常生活中造成問題的誘發因素、對問題的看法和問題出現給自己造成的後果.
③針對患兒不同的病情和行為表現,可以采用放松技術、陽性強化、消退法等進行行為矯正.
(3)環境治療:父母要瞭解兒童抑鬱癥的性質,給患兒以溫暖、關心和愛護,給兒童創造一個良好的治療環境.對有自殺念頭或行為、沖動傷人行為、破壞行為的兒童提供密切的監護,防止各種意外事件的發生.如果傢庭環境不能給患兒帶來安全保護時,住院治療是最好的安排,它可以給患兒提供人際交往、滿意的情感接觸、學習新知識和新經驗、緊急醫療保護和發展各種社會能力的機會.從臨床經驗來看,兒童抑鬱癥的住院治療效果較好.
(4)電抽搐治療:有明顯自殺行為、破壞行為、經長時間藥物治療效果不明顯者、年齡較大的少年或青少年患兒可考慮進行電抽搐治療.由於該療法有一定的危險性,在臨床實施時要在專科醫院住院條件下進行.對年幼兒童不宣選用.
4.兒童強迫癥治療
(1)藥物治療:藥物治療是治療強迫癥的主要方法之一,大量對成人強迫癥治療的研究結果顯示氯米帕明和氟西汀兩藥效果最好.氯米帕明是一種5-HT再攝取阻滯劑,血清半減期為17～28h,口服後在肝臟內代謝為去甲氯丙咪嗪(DMI),DMI同樣具有生物活性,半減期更長.氯米帕明的臨床療效較DMI為好.氯米帕明治療兒童和青少年強迫癥的平均劑量為140mg/d左右,一般情況下治療3周以後,75%的患兒會有不同程度的改善.治療初期部分患兒會出現口幹、多汗、震顫、眩暈、視力模糊、共濟失調等不良反應,使用一段時間後多能自行消退.可能會有部分患兒服藥後影響聽課效率和學習成績,往往在大劑量使用藥物時才出現.大劑量用藥偶可見心臟傳導阻滯、心律不齊等不良反應,需要密切的臨床觀察,要在醫師指導下進行.
氟西汀與氯米帕明相似,也是5-HT再攝取阻滯劑.開放性和多中心臨床研究顯示,氟西汀對成人強迫癥患者安全、有效.雖然氟西汀治療兒童強迫癥的研究沒有成人多,但已有的結果認為兒童強迫癥可以耐受10～40mg/d的劑量,而且不良反應較少.
也有一些研究者曾使用氯米帕明聯合左旋色氨酸和(或)碳酸鋰治療強迫癥取得瞭部分療效,這種經驗性治療對患兒是否有效尚有待進一步探討.
單純藥物治療雖然可取得一定的療效,但停藥後多數患者的病情會復發.如果結合行為治療同時進行,復發率則會大大降低.
(2)行為治療:對兒童和青少年強迫癥患兒進行系統行為治療研究的報道很少,但能用於成人的行為治療方法基本上都適用於兒童和青少年.
常用的行為治療包括系統脫敏治療、沖擊治療和暴露治療,實際上後兩種治療是系統脫敏治療的變型,在臨床實踐中應用較多.
在治療的過程中,首先,醫師要向患兒及其傢長介紹所采用的方法,以取得他們的信任和合作.然後,讓患兒暴露於可引起不良情緒反應的情景之中.這樣反復、長期暴露於刺激中之後,不良情緒就會逐漸消退,達到治療目的.
例如,在治療1例反復檢查書包的患兒時,讓其粗略看一下書包後便將放置在患兒拿不到的地方或者讓他直接背上書包上學去,這時候患兒會有明顯的情緒反應,焦慮、擔心,甚至哭鬧.不管患兒如何反應強烈,都要堅持做下去.連續治療一段時間,反復檢查書包的現象就會逐漸消失.
對年齡稍大的兒童和青少年,可利用生物反饋手段,讓患兒學會自我放松技術.在患兒暴露於不良情景時,以自我放松方法緩解內心的焦慮和不適,這樣經過反復緊張-放松-再緊張-再放松的訓練,不良情緒就會消失.
(3)支持小組:強迫癥治療的一個進步是建立對患者及其傢庭的支持性小組,在這個小組中,除瞭給患者以安慰、鼓勵、支持以外,還可以推薦曾經治療好的強迫癥患者以現身說法給小組成員講自己戰勝疾病的方法,樹立患者戰勝疾病的信心.通過與傢庭成員、學校協調,解除患者現實生活中和學習中的壓力.培養積極有益的興趣和業餘愛好,將患者註意力從“癥狀”中轉移出來,可以減輕患者焦慮、煩惱等不良情緒.
(4)領悟治療:對年齡大的青少年患者可以采取認知領悟療法進行治療,它是通過一定的會談技巧,從患者的早年生活經歷中找出與患者癥狀有聯系的心理創傷事件,讓患者領悟到反復出現的強迫癥狀是對這些心理事件的“病態”反應.患者認識到疾病的性質後,就會解除心理壓力,以達到消除癥狀的目的.
(二)預後
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童年情緒障礙饮食
耐心教育引導,幫助患兒克制情緒上的障礙,樹立勇敢堅強健全的性格,鼓勵他們積極參加集體活動,改善情緒,增進交往,使他們更好地適應環境.同時要幫助傢長正確教育孩子,改善傢庭環境,以減少對患兒心理上不良的影響.
飲食方面要做到規律、合理,即以高蛋白、高維生素食物為主.選擇營養價值高的植物或動物蛋白,如牛奶、蛋類、魚類、瘦肉、各種豆制品等.
童年情緒障礙并发症
本病屬於情感障礙性疾病,臨床上主要是並發抑鬱癥,當患者出現抑鬱表現者,應盡早進行心理咨詢,給孩子適當的心理幹預,使其心理狀態恢復到正常的水平上來.抑鬱癥的表現有,對生活沒有樂趣,貪睡,感覺生活中的一切事情都無味,甚至渴望結束自己的生命.
