脊髓灰質炎 急性骨髓灰白質炎；脊灰；小兒麻痹癥
脊髓灰質炎 急性骨髓灰白質炎；脊灰；小兒麻痹癥百科
脊髓灰質炎(poliomyelitis,以下簡稱polio)又名小兒麻痹癥,是由脊髓灰質炎病毒引起的一種急性傳染病.臨床表現主要有發熱,咽痛和肢體疼痛,部分病人可發生弛緩性麻痹.流行時以隱匿感染和無癱瘓病例為多,兒童發病較成人為高,普種疫苗前尤以嬰幼兒患病為多,故又稱小兒麻痹癥,其主要病變在脊髓灰質,損害嚴重者可有癱瘓後遺癥.
脊髓灰質炎 急性骨髓灰白質炎；脊灰；小兒麻痹癥
脊髓灰質炎 急性骨髓灰白質炎；脊灰；小兒麻痹癥病因
(一)發病原因
脊髓灰質炎病毒(poliomyelitisvirus)為小核糖核酸病毒科的腸道病毒屬,電子顯微鏡下觀察病毒呈小的圓球形,直徑為24～30nm,呈圓形顆粒狀,內含單股核糖核酸,核酸含量為20%～30%,病毒核殼由32個殼粒組成,每個微粒含四種結構蛋白,即VP1～VP4,VP1與人細胞膜受體有特殊親和力,與病毒的致病性和毒性有關.
抵抗力:
脊髓灰質炎病毒對一切已知抗生素和化學治療藥物不敏感,能耐受一般濃度的化學消毒劑,如70%乙醇及5%煤酚皂液,0.3%甲醛,0.1mmol/L鹽酸及(0.3～0.5)×10-6餘氯可迅速使之滅活,但在有機物存在時可受保護,加熱至56℃30min可使之完全滅活,但在冰凍環境下可保存數年,在4℃冰箱中可保存數周,在室溫中可生存數日,對紫外線,幹燥,熱均敏感,在水,糞便和牛奶中可生存數月,氯化鎂可增強該病毒對溫度的抵抗力,故廣泛用於保存減毒活疫苗.
抗原性質:
利用血清中和試驗可分為Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ三個血清型,每一個血清型病毒都有兩種型特異性抗原,一種為D(dense)抗原,存在於成熟病毒體中,含有D抗原的病毒具有充分的傳染性及抗原性;另一種為C(coreless)抗原,存在於病毒前殼體內,含C抗原的病毒為缺乏RNA的空殼顆粒,無傳染性,病毒在中和抗體的作用下,D抗原性可轉變為C抗原性,失去再感染細胞的能力,加熱滅活的病毒即失去VP4和核糖核酸,而成為含有C抗原的病毒顆粒,應用沉淀反應與補體結合試驗可檢出天然D抗原及加熱後的C抗原.
機體因素:
人類是脊髓灰質炎病毒的天然宿主和儲存宿主,猴及猩猩均為易感動物,病毒與細胞表面特異受體相結合並被攝入細胞內,在胞質內復制,同時釋出抑制物抑制宿主細胞RNA和蛋白質的合成.
天然的脊髓灰質炎病毒稱為野毒株,在實驗室內經過減毒處理的病毒株稱為疫苗株,疫苗株僅當直接註射到猴中樞神經系統時才能引起癱瘓,而對人神經細胞無毒性,疫苗株病毒,特別是Ⅲ型病毒,在人群中傳播時可突變為具有毒性的中間株,對野毒株和疫苗株的最可靠鑒別方法是進行核酸序列分析.
原先存在於腸道內的其他腸道病毒(柯薩奇和埃可病毒等),可對口服疫苗株病毒產生幹擾現象,使之不能定居於腸黏膜上及進入血液循環,從而降低其刺激免疫系統產生抗體的能力.
(二)發病機制
脊髓灰質炎的發病原理可分為兩個階段,第一階段與其他腸道病毒的發病原理相似,病毒首先在咽部和腸道的淋巴組織,包括扁桃體,回腸集合淋巴結,咽部深層淋巴結和腸系膜淋巴結中繁殖至一定程度,然後進入血液循環引起第一次病毒血癥,病毒通過血流到達全身單核巨噬細胞系統再度繁殖,然後再引起第二次病毒血癥,在輕型或頓挫型中,感染到此為止,在病毒血癥時,病毒也可到達腦膜引起無菌性腦膜炎.
在動物實驗感染中,病毒可於第2天在血中檢出並持續至癥狀出現和血中檢出中和抗體為止,人口服OPV後,第2～5天血中存在遊離病毒,其後數日可在血中檢出病毒免疫復合物.
在典型病例,進入發病原理第二階段,病毒可隨血流到達中樞神經系統引起腦和脊髓灰質廣泛壞死,在猴的實驗感染中證明,脊髓灰質炎病毒可沿著外周神經的軸突到達中樞神經系統,但在患者和猩猩實驗感染中都是病毒血癥發生在癱瘓之前,病毒株的毒力也是發生癱瘓的重要因素.
在切除扁桃體的兒童中,脊髓灰質炎病毒可沿著因手術而暴露出的神經纖維傳播至腦,從而引起延髓性麻痹.
在本病流行期間,引起機體抵抗力下降的因素如著涼,勞累,局部損傷,手術,各種預防接種和妊娠等都可促進癱瘓發生,預防接種時註入刺激性物質可促進病毒沿神經散播.
脊髓灰質炎病毒選擇性地侵犯某些神經細胞,以脊髓前角細胞為最顯著,病毒在細胞內復制過程直接導致細胞的損害或完全破壞,從而引起下運動神經元性癱瘓,病毒不直接侵犯肌肉,周圍神經與肌肉的改變繼發於神經細胞的破壞.
病理變化包括神經細胞損害與炎癥反應兩方面,神經細胞損害表現為胞質的尼氏小體和染色質的溶解,直至細胞完全壞死消失,炎癥反應繼發於神經細胞的破壞,包括局灶性和血管周圍的炎癥細胞浸潤,炎癥細胞以淋巴細胞為主,伴有分葉核粒細胞,漿細胞和小神經膠質細胞,炎癥和水腫可壓迫鄰近神經細胞,導致功能的暫時喪失,在恢復期,炎癥消退,大量神經細胞壞死區域形成空洞和神經膠質纖維增生,受損神經所支配的肌纖維萎縮,在正常肌纖維中呈島形分佈.
中樞神經系統病變除脊髓前角最顯著外,尚可波及脊髓整個灰質,後角和背根神經節,病變呈多灶性和散在性,脊髓病變以頸段和腰段受損較劇,尤其是腰段受損導致下肢癱瘓,軟腦膜上可見散在的炎癥病灶.
腦部病變可累及大腦,中腦,延髓,小腦及腦幹,其中以網狀結構,前庭核,小腦蚓突和小腦核最常累及,除前中央回的運動區外,大腦皮質一般不受影響.
除神經系統外,尚有淋巴結和腸道淋巴組織的增生和炎癥病變,心肌間質可有白細胞浸潤,但心肌壞死罕見.
脊髓灰質炎 急性骨髓灰白質炎；脊灰；小兒麻痹癥
脊髓灰質炎 急性骨髓灰白質炎；脊灰；小兒麻痹癥症状
潛伏期為3～35天,一般為7～14天,臨床上可分為無癥狀型,頓挫型,無癱瘓型及癱瘓型等四型.
1.無癥狀型(即隱性感染)
占全部感染者的90%～95%,感染後無癥狀出現,但從咽部和糞便中可分離出病毒,相隔2～4周的雙份血清中可檢出特異性中和抗體的4倍增長.
2.頓挫型
約占全部感染者的4%～8%,臨床上表現為發熱,疲乏,頭痛,嗜睡,咽痛,惡心,嘔吐,便秘等癥狀,而無中樞神經系統受累的癥狀,此型臨床表現缺乏特異性,曾觀察到下列三種綜合征:①上呼吸道炎,有不同程度發熱,咽部不適,可有感冒癥狀,咽部淋巴組織充血,水腫;②胃腸功能紊亂,有惡心,嘔吐,腹瀉或便秘,腹部不適,可有中度發熱;③流感樣癥狀,有發熱及類似流感的癥狀,上述癥狀約持續1～3天,即行恢復,在早期可從咽部,糞便和血液中分離出脊髓灰質炎病毒,在恢復期可從血清中檢出特異性的中和抗體和補體結合抗體.
3.無癱瘓型
本型特征為具有前驅期癥狀,腦膜刺激征和腦脊液改變,前驅期癥狀與頓挫型相似,幾天後出現腦膜刺激征,患者有頭痛,頸痛,背痛,嘔吐,頸部和背部強直,凱爾尼格(kernig)和佈魯津斯基(Brudzinski)征陽性,三腳架征(患者在床上起坐時兩臂向後伸直支撐身體)和霍伊內(Hoyne)征,(患者在仰臥位時,將其肩部提高可見頭向後傾)亦可為陽性,腦脊液檢查符合無菌性腦膜炎的改變(白細胞數及蛋白含量輕度升高,糖和氯化物正常,培養無菌生長),在整個病程中無神經和肌肉功能的改變,本型在臨床上與其他病毒所引起的無菌性腦膜炎難以區別,需經病毒學或血清學檢查才能確診,患者通常在3～5天內退熱,但腦膜刺激征可持續2周之久.
4.癱瘓型
本型隻占全部感染者的1%～2%,其特征為在無癱瘓型臨床表現的基礎上,再加上累及脊髓前角灰質,腦或腦神經的病變,按病變部位可分為脊髓型,延髓型,腦型,混合型4型,以脊髓型為最常見,本型分為以下5期(表1).
(1)前驅期:本期癥狀與頓挫型相似,在兒童中以上呼吸道炎為主,在成人則為全身肌肉,骨骼酸痛及皮膚感覺過敏,經1～2天發熱,再經4～7天的無熱期,然後再度發熱,進入癱瘓前期,雙相熱型主要見於兒童中的10%～30%病例,本期相當於第二次病毒血癥階段,腦脊髓液仍為正常,大多數病例,包括成年病例皆缺乏前驅期而進入癱瘓前期.
(2)癱瘓前期:本期特征為發熱,頭痛,嘔吐和肌肉疼痛,痙攣,發熱貫穿於整個階段,但體溫並不很高,頭痛波及頸部和背部,並可放射到兩大腿,由於肌肉疼痛以致運動受限制和肌肉痙攣,往往造成癱瘓的錯覺,偶有皮膚感覺異常,過敏或肌肉不自主痙攣,此時除出現上述的三角架征和Hoyne征外,Laségue征(膝關節伸直時,屈曲髖關節引起的疼痛)亦常陽性,約半數患者有頸部強直和Kernig征陽性,並出現腦脊液改變,表明病毒已進入中樞神經系統,並引起腦膜炎,患者可有短暫的意識喪失或嗜睡,可有腹痛,便秘,鼓腸和尿瀦留,本期通常持續3～4天,偶可短至36h或長至14天,罕見病例可缺乏此階段而直接進入癱瘓期.
(3)癱瘓期:在發熱和肌痛處於高峰時,突然發生癱瘓,或從輕癱開始,逐漸加重,與此同時,腦膜刺激征逐漸消退,癱瘓屬下運動神經元性質,表現為腱反射消失,肌張力減退,血管舒縮功能紊亂,肌肉萎縮,肌電圖有符合脊髓前角病變的證據,癱瘓通常在48h內達到高峰,輕者不再發展,重者在5～10天內繼續加重,疼痛呈不對稱性,可累及任何一組肌群,可表現為單癱,雙癱,截癱或四肢癱,在兒童中單側下肢癱最為常見,其次為雙側下肢癱瘓,在成人則四肢癱瘓,截癱,膀胱功能失常及呼吸肌癱瘓較常見,而且男性比女性嚴重,此期持續2～3天,通常在體溫下降至正常後即停止發展.
①脊髓型癱瘓:當脊髓的頸膨大受損時,可出現頸肌,肩部肌肉,上肢及膈肌癱瘓,當脊髓的胸段受累時,可出現頸部肌肉,肋間肌,上腹部肌肉及脊椎肌肉癱瘓,兩種情況下皆可出現呼吸困難,當脊髓的腰膨大受累時,可出現下肢,下腹部及下背部肌肉癱瘓,在癱瘓發生後頭2周,局部常有疼痛感,進入恢復期逐漸消失.
在癱瘓的早期,腹壁和提睪反射可有短時間(或在整個病程中)消失,通常不出現錐體系受累的病理反射,早期常有皮膚感覺過敏,但感覺並不消失,重癥者有自主神經功能失調現象,如心動過速,高血壓,出汗及受累肢體發紺變冷等,軀幹肌群癱瘓時出現頭不能豎直,不能坐起及翻身等,膈肌和肋間肌癱瘓表現為呼吸困難,呼吸淺表,咳嗽無力,講話斷續等,體檢可發現胸廓擴張受限(肋間肌癱瘓)和吸氣時腹部不外凸而反內凹,X線透視可見吸氣時橫膈上抬的反常現象(膈肌癱瘓),膀胱肌癱瘓時發生尿瀦留或尿失禁,腸肌和腹肌癱瘓時由於患者不能自動排便可出現頑固性便秘,腹肌癱瘓時並可見腹壁局部突出和腹壁反射消失.
在癱瘓的第5～6天,隨著體溫的逐漸消退,癱瘓即停止發展,但在大約10%的病例,退熱後癱瘓仍可繼續進行至1周之久.
②延髓型癱瘓:延髓型癱瘓在癱瘓型中占5%～35%,約85%的病例在起病前1個月內有扁桃體摘除史,單純延髓型的發生率不超過癱瘓病例的10%,而且多見於兒童,在成人則延髓型常伴有脊髓癥狀,由於病變在腦幹所處的部位不同,可產生以下不同癥狀.
腦神經癱瘓:常見者為第Ⅹ和第Ⅶ對腦神經的損害,但其他腦神經如第Ⅸ,Ⅺ,Ⅻ,Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ對也可波及,腦神經癱瘓多為單側性,第Ⅹ對腦神經發生癱瘓時出現鼻音,流質飲食由鼻反流,口咽分泌物和飲食積聚咽部,呼吸困難,發音困難等,第Ⅶ對腦神經受累時出現面癱,第Ⅸ對腦神經癱瘓時吞咽困難,進食嗆咳,第Ⅺ對腦神經癱瘓時除吞咽困難外,尚有頸無力,肩下垂,頭向前後傾倒等癥狀,第Ⅻ對腦神經被侵時也可出現吞咽困難,此外尚有舌外伸偏向患側,以及咀嚼,發音等障礙,第Ⅲ和第Ⅵ對腦神經受累時可引起眼肌癱瘓,眼瞼下垂等.
呼吸中樞損害:當延髓腹面外側的網狀組織受損時可出現呼吸障礙,如呼吸淺弱而不規則,雙吸氣,呼吸間歇加長,呼吸暫停等,缺氧現象最顯著時脈搏細速(兒童病例的脈率可達200次/min左右),心律不齊,血壓升高繼以漸降;患者初躁動不寧,繼神志模糊而進入昏迷,偶可發生驚厥.
血管運動中樞損害:當延髓內側的網狀組織受損時可出現循環衰竭現象,患者起初面呈潮紅,心動過速或過緩,繼而血壓下降,脈搏細弱,並出現心律失常,四肢厥冷,皮膚發紺等,心臟搏動比呼吸先停止,患者常因缺氧而有煩躁不安,譫妄,昏迷等癥狀,甚至出現驚厥.
③腦型:患者可單純表現為腦炎,也可與延髓型或脊髓型同時存在,彌漫性的腦炎表現為意識障礙,高熱,譫妄,震顫,驚厥,昏迷,強直性癱瘓等,局灶性腦炎表現為大腦定位癥狀,恢復期可出現閱讀不能癥,陣攣或癲癇樣大發作等.
④混合型癱瘓:兼有脊髓癱瘓和延髓癱瘓的臨床表現,可出現肢體癱瘓,腦神經癱瘓,呼吸中樞損害,血管運動中樞損害等各種不同組合.
(4)恢復期:急性期過後1～2周,癱瘓肢體逐漸恢復,肌力也逐步增強,一般自肢體遠端開始,如下肢常以足趾為起點,繼達脛部和股部,腱反射隨自主運動的恢復而漸趨正常,病肢在頭3～6個月內恢復較快,此後雖仍有進步,但速度則見減慢,輕者經1～3個月即已恢復得很好,重癥常需6～18個月甚或更久的時間才能恢復.
(5)後遺癥期:有些受害肌群由於神經損傷過甚而致功能不易恢復,出現持久性癱瘓和肌肉攣縮,並可導致肢體或軀幹(由於肌群失去平衡)畸形,如脊柱前凸或側凹,馬蹄足內翻或外翻等,骨骼發育也受到阻礙,因而嚴重影響小兒的生長與發育.
脊髓灰質炎 急性骨髓灰白質炎；脊灰；小兒麻痹癥
脊髓灰質炎 急性骨髓灰白質炎；脊灰；小兒麻痹癥检查
1.血常規
白細胞總數及中性粒細胞百分率大多正常,少數患者的白細胞數輕度增多,(10～15)×109/L,中性粒細胞百分率也略見增高,1/3～1/2患者的血沉增快.
2.腦脊液檢查
在前驅期腦脊液一般正常,至癱瘓前期細胞數常增多,通常在(50～500)×106/L之間,偶可有中性粒細胞百分率增高,但以後即以淋巴細胞為主,蛋白質在早期可以正常,以後逐漸增多,氯化物正常,糖正常或輕度增高,至癱瘓出現後第2周,細胞數迅速降低,癱瘓後第3周時多已恢復正常;但蛋白量常繼續增高,可達1～4g/L,4～10周後才恢復正常,這種蛋白細胞分離現象對診斷本病可能有一定幫助,極少數癱瘓患者的腦脊液可始終正常.
3.病毒分離
從糞便分離病毒,於起病後數周內仍可取得陽性結果,可用肛門拭子采集標本並保存於含有抗生素之Hanks液內,多次送檢可增加陽性率,在病程1周內可采咽拭子,用同法保存,血液標本可用無菌法分離血清,或用肝素抗凝,在癱瘓發生前2～5天可從血中分離出病毒,分離病毒常用組織培養法接種於猴腎,人胚腎或海拉(Hela)細胞株中,先觀察細胞病變,再用特異性抗血清做中和試驗鑒定,整個過程需時約2～4天,腦膜炎病例可采腦脊液分離病毒,但陽性率較低,國內所分離的病毒以Ⅰ型居多,在個別流行中Ⅱ型也可占較高比例,在發達國傢或本病發病率很低的地區,應註意分離疫苗相關病毒,但野毒株和疫苗相關病毒的鑒別需在較高水平實驗室中才能做出.
4.免疫學檢查
盡可能采集雙份血清,第1份在起病後盡早采集,第2份相隔2～3周之後,腦脊液或血清抗脊髓灰質炎病毒IgM抗體陽性或IgG抗體效價有4倍升高者,有診斷意義,中和抗體最有診斷意義,而且可以分型,它在起病時開始出現,病程2～3周達高峰,並可終身保持,故單份血清IgG抗體陽性不能鑒別過去與近期感染,補體結合試驗特異性較低,但操作較中和試驗簡單,恢復期抗體陰性者可排除本病,近年來采用病毒cDNA做核酸雜交及用RT-PCR檢測病毒RNA,均具有快速診斷的作用.侵犯心肌,心電圖顯示T波,ST段和P-R間期異常.
脊髓灰質炎 急性骨髓灰白質炎；脊灰；小兒麻痹癥预防
脊髓灰質炎疫苗的免疫效果良好.
(一)自動免疫
最早采用的為滅活脊髓灰質炎疫苗(Salk疫苗),肌註後保護易感者的效果肯定,且因不含活疫苗,故對免疫缺陷者也十分安全,某些國傢單用滅活疫苗也達到控制和幾乎消滅脊髓灰質炎的顯著效果,但滅活疫苗引起的免疫力維持時間短,需反復註射,且不引起局部免疫力,制備價格又昂貴是其不足之處,但近年改進制劑,在第2個月,第4個月,第12～18個月接種3次,可使99%接種者產生3個型抗體,至少維持5年.
(二)被動免疫
未服過疫苗的年幼兒,孕婦,醫務人員,免疫低下者,扁桃體摘除等局部手術後,若與患者密切接觸,應及早肌註丙種球蛋白,小兒劑量為0.2～0.5ml/kg,或胎盤球蛋白6～9ml,每天1次,連續2天,免疫力可維持3～6周.
(三)隔離患者
自起病日起至少隔離40天,第1周應同時強調呼吸道和腸道隔離,排泄物以20%漂白粉攔和消毒,食具浸泡於0.1%漂白粉澄清液內或煮沸消毒,或日光下曝曬二天,地面用石灰水消毒,接觸者雙手浸泡0.1%漂白粉澄清液內,或用0.1%過氧乙酸消毒,對密切接觸的易感者應隔離觀察20天.
(四)做好日常衛生
經常搞好環境衛生,消滅蒼蠅,培養衛生習慣等十分重要,本病流行期間,兒童應少去人群眾多場所,避免過分疲勞和受涼,推遲各種預防註射和不急需的手術等,以免促使頓挫型感染變成癱瘓型.
