老年人骨質疏松癥 老年骨質疏松癥 老年人骨質疏松
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原發性骨質疏松癥是指骨單位體積量減少,骨組織微結構退變,骨的脆性增加,以致易於發生骨折的全身性骨骼疾病.新的定義強調瞭骨量、骨丟失和骨結構的重要性.不僅包括瞭已發生骨折者的骨質疏松癥,同時也包括瞭具有潛在骨折危險的臨床前期骨質疏松癥.
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老年人骨質疏松癥 老年骨質疏松癥 老年人骨質疏松病因
一、發病原因
影響峰骨量的因素有以下4個方面:
1.遺傳峰骨量的高低與遺傳因素有關.①種族:高加索人與亞洲人的峰骨量較低,因而患骨質疏松癥的危險性更大.②傢族史:年輕女性的骨密度與其父母的骨密度具有顯著相關性.③同卵雙胎的骨密度具有更大的相似性.④維生素D先天性缺乏常伴隨骨密度減低.
2.營養適當攝入鈣質,可以增加骨密度,減少骨質疏松癥發生的危險性.攝入鈣的吸收率在兒童期為75%,在成人為30%～50%.在成人早期補充鈣質可以增加骨礦物質量.攝入障礙多伴有骨密度減低.聯合國糧農組織和世界衛生組織推薦的每日攝入鈣量為500mg.美國營養學傢則推薦800mg.我國營養學傢建議采用美國鈣攝入標準.兒童期、妊娠期和哺乳期鈣攝入量要增加至每日1000～1500mg.
3.運動運動能夠刺激骨改進循環.骨量的維持或骨肥大依賴於運動的類型、頻度與抗重力效果.青春期的運動能夠增加骨礦物質量,但過度的運動不僅不能增加骨礦物質量,反而降低骨礦物質量,這是必須避免的.同時,運動必須規律,持之以恒.如果運動的強度或頻率降低,運動對骨的效應也將降低.
4.內分泌狀態
(1)月經周期與雌激素及孕激素可導致骨礦物質量變化:月經初潮越早,其後的骨礦物質量越大,初潮越遲,骨密度越小.停止排卵的婦女比繼續排卵的婦女骨密度要低.婦女在絕經前主要為雌二醇,在絕經後主要為雌酮.雌激素的轉化過程主要在脂肪中完成.因此,肥胖婦女患骨質疏松癥的危險性低於消瘦婦女.雌激素對骨的影響,一是影響成骨細胞,提高成骨細胞的數量,增加成骨細胞合成膠原,增加成骨細胞上的前列腺素受體數量.二是抑制破骨細胞對骨的吸收.此外,雌激素還能抑制甲狀旁腺素活性、刺激降鈣素分泌、促進胃腸道吸收鈣及促進維生素D向活性方式轉化等作用.
(2)甲狀旁腺:由甲狀旁腺素分泌.該激素能夠提高破骨細胞與成骨細胞的數量和活性.當甲狀旁腺素分泌過剩時,骨更新加速.但隻要破骨/成骨細胞維持活性平衡,骨量不會減少.
(3)維生素D:維生素D的活性形式為1,25-二羥維生素D3,具有兩方面功能,一是促進腸道吸收鈣磷,二是在骨中增加骨骼更新部位破骨細胞的活性,並能刺激成骨細胞合成蛋白質,同時參與骨基質的礦化.缺乏維生素D將導致類骨質礦化障礙,發生骨軟化癥.但維生素D過量反而發生骨丟失.
(4)降鈣素:由甲狀旁腺C細胞分泌降鈣素.其主要生理功能為抑制破骨細胞活性.藥理性應用可減低骨更新速率.
(5)甲狀腺素:T3、T4能夠通過直接或間接途徑影響骨細胞功能.甲亢可導致骨吸收部位增多與骨吸收增強,引起骨礦物質丟失.骨細胞對外源性甲狀腺素極為敏感.
(6)糖皮質激素:骨細胞上有糖皮質激素受體,過剩的激素活性將導致成骨細胞功能受抑制.
(7)雄性激素:伴有性腺功能減退的男性患者常患骨質疏松癥.通過補充雄激素可以預防發生骨質疏松癥.雄激素在絕經後婦女中所起的生理作用更大.已有研究表明,用雌激素及激素聯合治療骨質疏松癥,比單用雌激素效果更大.
二、發病機制
骨是皮質骨(骨密度)和松質骨(骨松質)構成.
皮質骨:有3個不同層面,即骨內膜層、骨膜層和皮質內層.骨改建的活性程度及部位與年齡階段有關.兒童時期,骨膜層新骨形成速度大於骨內膜層舊骨破壞速度,在骨的外層形成骨量凈增加.青春期,無論在骨內膜層還是在骨膜層均有新骨形成,使骨的總量增加.成年早期,骨內膜層骨丟失增加,骨膜下骨開始過度並置,提示年齡/絕經相關性骨量減少的開始,同時伴有皮質內骨層的變窄和骨髓腔增寬.
骨單位即哈佛系統,是長骨的主要結構單位.其在長骨內縱向排列,並可分支相互連接,是在密質骨起支持作用的主要部分.
松質骨:骨小梁由相互連接的平行與垂直排列的骨板與骨細胞構成,骨板的排列方向與骨所承受的壓力和張力方向一致.骨再建發生於每個小梁的骨板內外側.過度再建將導致骨板變薄並最終發生骨組織溶解,使小梁骨失去結構的連續性.這一改變最初見於平行骨小梁,繼之導致骨的機械強度降低,最後表現為受重力作用的骨折幾率顯著增加.小梁骨結構的變化和與之相伴的椎體壓力變化隨年齡增長而增加.
骨再建:骨的更新決定骨的強度.舊骨脆弱,新骨強壯.因此,骨的再建過程就是除去舊骨,形成新骨.新陳代謝,維持骨的強壯.參與更新骨骼的細胞主要是破骨細胞和成骨細胞.
1.破骨細胞破骨細胞由多個單核細胞融合而成,在功能活躍時,能夠釋放多種蛋白酶、碳酸酐酶、乳酸及檸檬酸等,在酶及酸的作用下使骨的礦物質和骨基質溶解.因此,破骨細胞有溶解和吸收骨礦物質和骨基質的作用.破骨細胞的分化、補充與抑制受多種激素影響.其中,促進破骨細胞活性的激素有甲狀旁腺素、白三烯、轉化生長因子-(TGF-)、腫瘤壞死因子(TNF)及白細胞介素-1(IL-1)等.抑制破骨細胞活性的激素有雌二醇、降鈣素、Y-幹擾素(Y-IFN)和TGF-.破骨細胞具有雌激素受體雌激素,與其他抑制吸收因素的最主要作用是抑制破骨細胞的分化與補充,其次是抑制其活性.
2.成骨細胞成骨細胞分佈於骨組織表面,成年前較多,成年後較少.成骨細胞分泌骨基質的有機成分類骨質,其中富含Ⅰ型膠原,為隨後發生的骨化作準備.同時,成骨細胞還釋放基質小泡使類骨質鈣化.成骨細胞同樣受多種激素控制.其中,如促進成骨細胞活性的因素有1,25-羥維生素D3、TGF-、甲狀腺激素、雌二醇、人類生長因子、前列腺素E2和甲狀旁腺激素;抑制成骨細胞活性的僅有腎上腺皮質激素.成骨細胞上也有雌激素受體.在試管內發現,雌激素能夠對成骨細胞產生以下影響:①增加成骨細胞數量.②增加成骨細胞的膠原合成量.③提高核上的類固醇激素的受體密度.④提高成骨細胞指導合成TGF-的信使RNA量.⑤抑制甲狀旁腺激素相關性CAMP生成.
骨的再建周期是一個通過除去舊骨和形成新骨,借以維持骨的健康和強壯的連續性過程.這個循環主要有以下4個階段:①激活階段:前破骨細胞受粒巨細胞集落刺激因子激活,並在其他細胞因子和生長因子的影響下,分化成熟為活性破骨細胞;②吸收階段:新形成的破骨細胞分泌酸性物質,溶解和消化舊骨的基質與礦物質;③逆轉階段:當吸收形成的腔隙達到瞭預計的深度時,吸收即告結束;④成骨階段:成骨細胞被吸引進入吸收形成的腔隙,在生長因子和多種激素的影響下成熟,並形成新骨充填於吸收腔中.
骨平衡:在正常情況下,骨的吸收相與再建相維持平衡狀態,即由破骨細胞正常溶解和吸收舊骨所留下的腔隙,由成骨細胞分泌的類骨質完全充填並進一步礦化.這一過程是保證骨量維持正常平衡狀態的根本條件.為破骨細胞活性過度增強時,骨的溶解和吸收增多,導致吸收後腔隙的深度增大.當成骨細胞受損時,又會不適當地分泌類骨質於正常吸收的腔隙內.絕經期婦女骨丟失加速,就是由破骨細胞活性顯著增高所致.與年齡增長有關的緩慢骨丟失是由於成骨細胞活性降低.因此,對於前者可以通過應用抗吸收藥物逆轉骨質疏松的病理過程.對於後者可以采用骨再建刺激物以逆轉骨質缺乏伴發的低速骨丟失.
骨量的調節:人類的骨量隨年齡增長而自然增加.在絕經前成人期達到最大骨礦物質量,即峰骨量.峰骨量是人類骨骼發育的裡程碑,在臨床上它至少有兩個方面的重要功能.一是峰骨量越高,其後發生骨質疏松癥的危險性就越低.因此,有必要鼓勵婦女在絕經前達到峰骨量.二是比較患者的峰骨量與在測的骨密度,有助於臨床估計患者骨密度的相對丟失程度.
骨丟失是人類不可避免的正常老化過程的一部分.椎骨的峰骨量一般在人的第2個十年達到.由於小梁骨比皮質骨的代謝率高,表面積更大,因而小梁骨的骨丟失比皮質骨的骨丟失更顯著.不同年齡階段皮質骨丟失的速率不同,如從40歲到絕經,每年丟失0.3%～0.5%,絕經後1～8年,每年丟失2%～3%.小梁骨丟失自30歲以後即開始,每年約丟失1.2%.
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老年人骨質疏松癥 老年骨質疏松癥 老年人骨質疏松症状
一、癥狀
臨床類型按病因可分為原發性和繼發性2大類:
1、原發性骨質疏松癥原發性骨質疏松癥是指單位體積骨量減少、骨組織細微結構退變為特征的全身性骨骼改變,包括絕經後骨質疏松癥和老年性骨質疏松癥,以前者為多見.原發性骨質疏松癥又可分為2個亞型.Ⅰ型骨質疏松癥:又稱為絕經後骨質疏松癥,發病年齡多在絕經後至70歲.主要見於女性,女∶男為6∶1.骨質疏松以骨松質為主,最常見的骨折部位以椎體和遠端橈骨多見.主要發病因素為雌激素缺乏.
Ⅱ型骨質疏松癥:又稱為老年性骨質疏松癥,發病年齡多在70歲以上,女性略多於男性.女∶男為2∶1.松質骨與皮質骨同樣疏松,骨折部位多見於股骨、椎骨及尺橈骨.主要發病因素為年齡老化.
2、繼發性骨質疏松癥是指伴有明確的原發病或導致骨質疏松癥的繼發性病因者.主要病因有以下幾類:
(1)內分泌疾病:
①腎上腺皮質疾病:庫欣病,阿狄森病.
②性腺疾病:促性腺激素增高癥,非正常絕經性骨質疏松癥,性腺功能減退.
③垂體疾病:肢端肥大癥,垂體功能減退.
④甲狀腺疾病:甲狀腺功能減退,甲狀腺功能亢進.
⑤甲狀旁腺疾病:甲狀旁腺功能亢進.
⑥胰腺疾病:糖尿病.
(2)骨髓疾病:骨髓病,白血病,淋巴病,轉移瘤,高歇病,貧血(鐮狀細胞、地中海貧血、血友病),肥大細胞病.
(3)腎臟疾病:腎衰竭,腎功能不全,腎小管酸中毒,腎性骨病.
(4)風濕性疾病:類風濕性關節炎,強直性脊柱炎,慢性炎性多關節病.
(5)胃腸道疾病:胃腸吸收障礙綜合征,胃切除術,腸道旁路等.
(6)肝臟疾病:肝硬化(原發性膽汁性或特發性).
(7)先天性結締性組織病:成骨細胞缺陷癥,高胱氨酸尿癥,Ehlers-Danos綜合征及Marfan綜合征.
(8)藥物因素:類固醇類藥物,肝素,抗驚厥藥,免疫抑制劑,甲狀腺制劑,抗酸劑(鋁制劑).
(9)營養因素:維生素C缺乏,維生素D缺乏,維生素AD過多,鈣缺乏,蛋白質缺乏.
(10)廢用因素:長期臥床引起的肢體癱瘓,宇宙飛行引起的失重,骨折後.
二、特發性骨質疏松癥
(1)青少年骨質疏松癥.
(2)青壯年、成年人骨質疏松癥.
(3)婦女妊娠、哺乳期骨質疏松癥.
原發性骨質疏松癥可分為2型.Ⅰ型為高轉換型骨質疏松,即骨吸收與骨形成均活躍,但以骨吸收為主,常見於絕經後骨質疏松癥.Ⅱ型為低轉換型骨質疏松,即骨吸收與骨形成均不活躍,但仍以骨吸收為主,常見於老年性骨質疏松癥.
通過病史、臨床表現、骨密度測定、骨吸收骨形成的指標測定,骨質疏松不難診斷.
在絕經後婦女或老年人,有易患骨質疏松的危險性,如老衰、種族遺傳、生活習慣、運動減少、吸煙、飲酒、長期攝入咖啡等.骨質疏松的臨床表現與骨質疏松的程度及骨折有關.在早期,骨質疏松較輕者,常無明顯不適感,稱為靜悄悄的疾病.然而到瞭中晚期,則出現局部或全身骨痛,身高變矮、駝背,有外力或輕微外力即骨折,甚至呼吸障礙.
1、骨痛骨痛是骨質疏松癥的最常見、最主要的癥狀.其主要原因有3點:①骨轉換過快,骨吸收增加導致骨小梁的吸收,斷裂,骨皮質變薄,穿孔,從而引起全身疼痛;②在應力作用下,由於骨強度明顯下降導致椎體楔形變或魚尾樣變形而引起疼痛;③由於骨骼變形,導致附著在骨骼上的肌肉張力出現變化.肌肉易於疲勞,出現痙攣,從而產生肌膜性疼痛.疼痛最常見的部位是腰背部、肋部及髂部,胸背部嚴重畸形時,全身各處均有疼痛.
2、身長縮短,駝背由松質骨和皮質骨組成的骨骼中,松質骨更易發生骨質疏松性改變.椎體主要由松質骨組成,而且支持整個身體,容易產生身高變矮等癥狀.
椎體平均高度約2cm,骨質疏松時骨小梁破壞,數量減少,強度變弱.易於導致椎體變形.在嚴重骨質疏松時,整個脊柱可縮短約10～15cm.研究發現,婦女在60歲以後,男性在65歲以後逐漸出現身高縮短.女性在65歲時約縮短4cm,75歲時縮短約9cm.椎體壓縮,但後結構如棘突、椎板、椎弓根並未壓縮,從而造成整個脊椎前屈和後突駝背畸形,駝背越重,腰背痛的癥狀也明顯.由於受力的原因,有些患者還伴有側凸畸形.
3、骨折有研究證實,骨密度每減低0.1g/cm2(或低於峰骨量2SD)骨折危險性就增大1.5～2.5倍.發生時間多在絕經後5～8年,骨折的主要癥狀為疼痛.輕者常無明顯感覺、重者壓縮性骨折立即疼痛,約持續3～4周後逐漸緩解,以後遺留駝背、身高下降等.
原發性骨質疏松癥首先發生在松質骨區域,導致骨小梁吸收,斷裂,數量下降,同時在皮質骨區域出現穿孔,皮質變薄,從而造成骨質疏松性骨折易於出現在富含松質骨的胸腰椎、髖部、橈骨遠端以及長管狀骨的幹骺端.常見胸腰椎壓縮性骨折、股骨頸及轉子間骨折、Colles骨折、肱骨頸、肱骨髁上骨折、踝部骨折、脛骨平臺骨折、股骨髁上骨折等.骨質疏松性骨折發生的特點:在扭轉身體、持物、開窗、室內日常活動、跌倒等輕微外力作用下即可發生.
4、呼吸系統障礙骨質疏松所造成的呼吸系統障礙,主要是由於脊柱畸形和胸廓畸形所造成的.雖然患者出現胸悶、氣短、呼吸困難及發紺等癥狀較少見,肺功能測定可發現肺活量和最大換氣量減少.
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一、檢查
1、骨形成指標
(1)血清骨源性堿性磷酸酶(bALP):該酶由成骨細胞合成與分泌,它在血液中的濃度可反映成骨細胞水平.對bALP活性的監測及動態觀察將為疾病的早期診斷、治療效果的監測、病情預後等提供有效依據.
(2)骨鈣蛋白(BGP):骨鈣蛋白又稱骨鈣素.它來自成骨細胞的非膠蛋白,半壽期為5min.監測血BGP不僅能反應成骨細胞活性而且可以幫助觀察藥物治療後成骨細胞的改變.當骨形成與骨吸收耦聯時,骨鈣素是反映骨形成的特異指標.在許多內分泌疾病和骨病患者中,血清骨鈣素發生變化.是臨床上診斷、檢測病情的一項重要生化指標,可直接反應骨形成速率.抗骨吸收藥物可使BGP水平下降,而刺激骨形成治療則使BGP水平上升.
(3)原膠原延長肽(PICP):該肽力為在Ⅰ型膠原蛋白修飾過程中被切下而排出體外的一段多肽,其水平高低能夠反映成骨細胞的膠原合成功能.
2、骨吸收指標
(1)空腹尿鈣/肌酐比值:正常值為0.130.01,如尿鈣排出量增加,說明骨吸收率增加.骨吸收時,骨鈣釋放入血,導致尿鈣升高.由於影響尿鈣的因素較多,因此特異性不強.
(2)空腹尿羥脯氨酸/肌酐比值:正常高限為0.016,比值增高,說明骨吸收率增加.雖較常用,但特異性及敏感性均不強.
(3)抗酒石酸酸性磷酸酶(TRAP):主要存在於破骨細胞,其水平可反映骨質吸收情況.絕經婦女,甲旁亢和甲亢患者血清TRAP顯著增加,絕經後婦女接受雌激素替代療法後,血清TRAP下降70%.是反映破骨細胞活性的較好指標.
(4)Ⅰ型膠原吡啶交聯物及末端肽:作為骨吸收指標近年來受到重視.有較強的特異性與代表性.
骨轉換標志物排泌有晝夜節律,這提示我們在收集標本時要定點標準化.
3、骨密度測定方法單光子吸收法(SPA),雙光子吸收法(DPA),定量CT法(QCT),定量超聲測定法(QUS),雙能X射線骨密度測定法(DEXA)等,以測定骨質疏松的程度,確定診斷及檢查藥物治療的效果.其中以雙能X線骨密度測定儀較好,是目前公認的骨質疏松檢查的金標準,與QCT相比,具有價格低廉、結果確切靈敏度與正確度均高的優點,在20世紀70年代發展瞭雙光子技術,即用兩種不同能量的射線校準不同軟組織厚度及脂肪含量.雙光子很快就被雙能X線所取代.並得到廣泛使用.兩者的工作原理一樣,但DXA比DPA掃描快,更精確,更準確,避免瞭同位素的衰減.它的原理是兩種能量X線同時穿過身體,被探測器接收.因不同組織(主要是骨、脂肪和肌肉)對高低兩種能量X線的反應不同,因此可以用數學公式校正.不同的廠傢采用不同的技術得到兩種能量X線,一種是用K邊緣過濾、另一種是使用轉換開關.
3、臨床應用
(1)診斷骨質疏松:現在有多種測量方法可用於診斷骨密度降低.在選擇測量方法和部位時,有兩個問題需要考慮:身體各個部位骨骼的骨密度不一致,在某些部位骨密度可假性升高.各部位骨骼的骨密度不是均勻一致,每個人脊柱、髖和腕部的相對骨密度不同.這種不一致性在絕經後早期比老年婦女更明顯,可能與在絕經後早期松質骨的轉換率和骨丟失率比老年婦女高有關.也正因為如此,在早期絕經後婦女以DXA或QCT測量腰腿骨密度診斷骨質疏松的比例要比測量腕部或髖部高.為瞭避免漏診,理想的應該是測量一個部位以上.
65歲以後,骨密度的不一致性減弱,可根據髖部或四肢部位的骨密度來診斷骨質疏松.因為在老年人腰椎退變很常見.而退變引起的骨贅,骨硬化可使骨密度假升高.
(2)預測骨折:在決定適當的測量方法和解釋骨密度結果時,病人的年齡要考慮在內.絕大部分骨密度預測骨折危險性的研究集中在65歲以上的婦女.很少研究圍絕經期人群.因此,1名70歲婦女在某一骨密度值的相對骨折危險性不能引用到50歲的婦女.年齡本身是一個獨立的預測骨折的危險因子.
(3)監測骨密度隨時間的變化:骨密度測量可用於監測骨老化.
每一個特定骨骼部位可能的骨密度變化幅度應該考慮在內.比如股骨頸的骨密度自然變化為每年1%股骨頸骨密度測量的精密度誤差為2.0%.這需要觀測6年才能發現在95%可信區間內的6.0%變化.在脊柱的情況不同瞭,一般腰椎在絕經期或藥物治療後骨密度的變化率可達3%,測量誤差常為1%,這樣每年測量1次是適當的.應該事先瞭解每個特定骨骼部位的生理骨密度變化幅度和該處骨密度測量的誤差才能合理解釋連續骨密度測量的變化是真正的變化,而不是測量誤差.
5、骨密度測量技術的適應證
(1)評估更年期婦女:更年期婦女是否需要用雌激素治療取決於許多因素,包括現在的骨密度值、更年期癥狀嚴重程度、病人和醫生的選擇、實驗室檢查顯示快速骨丟失和心血管疾病的長期危險性.婦女在絕經期的骨密度日絕對值和隨後的骨丟失的程度是評估骨折危險性的重要因素.可以根據骨密度決定是否需要雌激素治療.並且,骨密度測量可以進一步提供雌激素治療效果的信息.
(2)發現骨質疏松和嚴重程度:當懷疑骨質疏松或X線平片懷疑是非創傷性骨折(即骨質疏松性骨折)應該做骨密度檢查.最近研究表明MBD絕對值是骨折危險性的預測因素.即BMD與骨強度密切相關,BMD降低,骨強度減弱,骨折危險性增加.因此BMD本身是提供骨質疏松危險性的主要指標,也是決定是否進行治療的重要依據.
(3)評價代謝性骨病病人:許多代謝性骨病,如甲狀旁腺功能亢進,Cushing綜合征和慢性可的松治療等嚴重影響鈣的代謝,均可累及骨骼.另外一些常見累及骨骼的疾病有雄性激素不足,營養有關疾病,甲狀腺素治療,酒精中毒,廢用,抗凝血,腎性骨病等.對於這些繼發性骨質疏松,骨密度測量非常重要.因為BMD測量可反應疾病的程度和治療情況.
(4)觀察療效和評估疾病過程:如果臨床上沒有有效的治療方法,並可減少骨折危險性,那麼測量BMD就沒有什麼重要意義瞭.各種治療對骨密度的影響方面的研究很多,但關於骨折危險性方面的研究比較少.前瞻性、隨機抽樣的臨床試驗證明有許多藥物可以增加骨密度,減少骨折.如雙磷酸鹽,PTH,SERMS等.目前大部分臨床試驗DXA骨密度為最終觀測值,而很少用骨折作為最終觀察值.這裡應該指出的是,如果骨組織是正常的,骨密度與骨強度密切相關,即骨密度可以作為骨強度的一個指標.但也有兩者脫節的情況,如氟骨癥和石骨癥,骨密度增高,但骨強度反而減低,因為骨組織本身的質量變化而來.所以,藥物治療後骨密度升高不一定表示骨強度增加,也不代表骨折發生率減低.另外,這些臨床試驗用藥和流行病調查都是人群研究,低骨密度增加骨折危險性,藥物治療可增加骨密度.而對個體來講,骨密度對骨折的危險性預測能力很弱.
骨質疏松研究中易被忽視的一面,應引起註意.骨質疏松的臨床後果是骨質疏松性骨折,常發生在脊柱,股骨頸和腕部.骨折的發生是一個非常復雜的過程.骨強度隻是其中一個因素,與跌倒的沖擊力相比也許是一個次要的因素.尤其股骨頸和腕部骨折,跌倒的沖擊力可能是造成骨折的主要因素.
跌倒是一個不能被預測和很難被量化的因素.有研究表明股骨頸骨折與老年人的視力,身體一般健康狀況密切相關.因此,改善老年人的視力及一般健康狀況,可以減少骨折發生率.丹麥的Safehip生產的髖關節保護器,在內褲上相當於股骨大轉子的地方加一個高強度的保護墊.研究表明髖關節保護器可減少股骨頸骨折的發生率(Lauritzen,1996),這些方面也是值得研究的.
4、測量部位
(1)椎體:為最常選擇的檢查部位,主要用雙能X射線骨密度測定儀,一般選擇胸12～腰4椎骨密度檢測是早期發現婦女骨質疏松的主要方法.70歲以前的老年婦女腰椎側位是診斷骨質疏松癥的敏感部位.在測定腰椎骨密度時要註意以下幾點:①將患者的腰2和腰4的骨密度積分與30歲成人或同齡正常人的同部位骨密度積分作比較;②註意腰1～腰4最低骨密度;③有中度到重度骨質缺乏的患者必須擴大測定范圍,應從胸4到腰5.
(2)橈骨與尺骨遠端:既往主要用SPA或DPA,目前采用外周雙能X射線骨密度測定儀.橈骨遠端骨密度測定對老年性骨質疏松癥或普遍性骨質疏松有診斷意義,但對早期診斷絕經後骨質疏松癥有較大局限性.而且,外周骨密度測定不能確定骨質疏松最明顯的部位.但將橈、尺骨之間做比較,發現橈骨遠端骨質疏松癥時的骨密度改變比尺骨更明顯,也更敏感.
(3)股骨:是常用的骨密度測定部位,包括股骨頸、Wards三角區和轉子,常用雙能X射線骨密度測定儀方法測量.股骨頸主要為皮質骨.Wards三角區既有皮質骨也有松質骨,但以松質骨為主.這一部位的骨密度改變與腰椎和橈骨遠端具有很好的相關性.經大樣本橫斷面研究發現,Wards三角區在絕經前15年(約35歲)和10年(約40歲)就開始骨丟失,到絕經時(約50歲)丟失已達11%.
7、結果分析骨密度測定結果判斷:從骨密度判斷骨質疏松有以下兩種標準,兩種標準通常結合使用.
(1)T-score:按照世界衛生組織推薦的以低於峰骨量的標準差別判斷骨質疏松情況.低於峰骨量(30歲時的骨密度)1～2.5個標準差,為骨質缺乏.低於2.5個標準差以上為骨質疏松.低於2.5個標準差以上,同時伴有骨折為確診的骨質疏松.一般而言,骨密度減低至峰骨量的80%～90%,是為輕度骨質疏松(或骨質缺乏),骨密度降低至峰骨量的60%～80%,為中度骨質疏松,骨密度降低至峰量的60%以下,則為顯著的骨質疏松.
(2)Z-score:是按低於同齡正常人骨密度的標準差判斷骨質疏松情況.低於同齡正常人密度的1個標準差以上,為骨質疏松.
1、骨X線檢查X線照片是骨質疏松的較基本檢查手段,但不敏感.通常要在骨密度下降30%以上才有較明顯改變.可表現骨密度減低,骨皮質變薄,哈佛管擴大,骨小梁間隙增寬,橫形骨小梁消失,骨結構模糊均勻.盡管常規X線在骨質疏松的診斷,特別是早期診斷上幫助不大,但在診斷骨質疏松的病因,發現臨床癥狀不典型的椎體骨折及與其他骨病的鑒別等方面仍必不可少.如顯示甲狀旁腺亢進時特有的骨膜下骨吸收,骨軟化時的線狀透亮區等均有助於確立診斷.
此外,參考脊椎X線片上粉碎骨折、骨贅、軟組織鈣化的存在,椎體雙凹變形,胸11、12椎體,腰1、2椎體常出現壓縮性骨折等.對正確解釋骨密度測量所測定的高骨密度狀態有重要價值.因此醫師應熟悉骨質疏松的常規X線的表現.
2、高分辨率CT骨量或單純骨密度測定能提供有關骨質疏松骨折危險性的重要信息.但許多科研結果顯示骨礦測量隻能部分解釋骨強度.雖然骨質疏松患者骨量和骨密度減低,但和正常健康者仍有很大重疊.此外,骨量丟失為骨折的危險因素,然而,骨質疏松患者骨量的增加並不一定具有保護性.許多研究顯示定量測定骨骼結構特點,有助於提高評估骨強度的能力.
顯微計算機斷層掃描(CT)以及磁共振成像,這些影像技術能檢測骨結構.
高分辨率CT使用相對高分辨率和薄層掃描,能清楚顯示椎骨和髖關節的結構特征.顯示橈骨遠端骨小梁結構.可分別測定皮質骨和松質骨骨礦密度,可定量分析骨小梁結構.
3、定量磁共振磁共振技術復雜發展迅速.盡管骨組織本身不含質子,但骨組織周圍軟組織及骨髓含有大量脂肪和水質子,能產生很強的信號,因而骨小梁和皮質骨結構被襯托勾畫得非常清楚.可表現為骨髓水腫,T1加權像呈低信號強度,T2加權像呈高信號強度,這種骨髓水腫可在數月後消失.
4、核素掃描表現為放射性核素高攝取,但特異性差,不能定性診斷.
二、鑒別
1、骨軟化癥血鈣水平降低或正常偏低,血清磷不同程度降低.腎性骨病、血尿素氮及肌酐可反映病情,血磷可升高,而血鈣很低.血磷酸酶低,ALD升高.及其他血尿生化檢查.
2、甲狀旁腺功能亢進血鈣升高,血磷降低,ALP升高,骨掃描、手、頭顱X線可顯示特殊類型.磁共振成像顯示增大的甲狀旁腺.及其他生化檢查.
3、骨髓瘤血象檢查有細胞性貧血.血沉可升高至100mm/h以上,血清免疫電泳90%有異常IGG及IGA,血清鈣升高,骨髓穿刺可能漿細胞超過20%.
骨質疏松患者一般血尿檢查多正常.其他繼發性骨質疏松有其他疾病相應的生化異常變化.如糖尿病骨質疏松可血糖升高,甲狀腺功能亢進可T3、T4增高.
老年人骨質疏松癥 老年骨質疏松癥 老年人骨質疏松预防
一、預防
通過研究及臨床我們瞭解到,迄今各種幹預措施僅能使已纖細的骨小梁增粗,小的穿孔得以修補,尚不能使斷折的骨小梁再連接,骨小梁的數目不會再增加.因此骨質疏松的預防比治療更為現實和重要.預防主要是獲得理想的峰骨質和減少骨量的丟失.前者應開始於兒童時期,有足量鈣和合理營養以及適量的負重運動,這樣使骨庫充實,達到最佳的峰骨量.後者主要是對骨質疏松的高危因素盡量避免或及時識別,加以矯正.堅持運動,加強肌肉和骨骼的鍛煉是生理的、有效的重要防治手段.足量鈣的攝入和適量光照是基本、輔助的措施.進富含鈣的食品或補充鈣劑可以延緩骨量丟失,老年人應時時註意預防摔倒.
Kanis等(1997)統計幾種常見病的每千人的發病率:糖尿病21人,慢性呼吸道阻塞性疾病28人,心肌梗死32人,乳腺癌37人,而髖部骨折41人,居首位,應引起社會的重視.
為提高群眾的防范意識,國際骨質疏松基金會(IOF)推出骨質疏松一分鐘危險度測驗,提出以下幾個問題:①你曾否因輕微摔跌或碰撞而引起髖部骨折?②你曾否因輕微摔跌或碰撞而引起其他骨折?③如果是婦女,你是否在45歲以前停經?④女性除懷孕是否停經超過12個月?⑤男性有無陽痿、性欲減退或其他睪酮水平降低癥狀?⑥有無服用皮質類固醇(如可地松、強地松)超過6個月的歷史?⑦身高是否降低超過5cm?⑧是否經常飲酒超過允許上限?⑨有無腹瀉病史(如乳糜瀉或Crohn病).如上述任何一個問題回答是肯定的,就有可能發生骨質疏松的危險,應盡快找有關醫生咨詢,進行必要的檢查,不失時機地采取防治措施.
要培養社區基層骨質疏松預防宣傳員,印制宣傳材料,積極通過各種宣傳途徑如辦講習班等向社會每個成員宣傳相關預防知識.
原發性骨質疏松癥的危險因素主要有以下幾個方面:
1、遺傳因素包括種族、傢族史、絕經、Turner綜合征、瘦小體型與低體重等.已經證實,高加索人與亞洲人容易發生骨質疏松癥.黑人骨質疏松癥患病率最低.有骨質疏松傢族史或體形瘦小的婦女易患骨質疏松癥.最近證實年輕婦女的骨密度與其父母的骨密度有非常顯著的相關性.同卵雙胎比異卵雙胎在骨密度方面具有更大的相似性.瘦小體型者骨質疏松發生率高.低體重人群比高體重人群更易患骨質疏松癥.這些都說明遺傳因素較大地影響著骨密度以及骨質疏松癥的發生.
2、生活方式有遺傳因素的患者,有以下幾個因素可加速骨質疏松癥的發生:①飲食中缺乏鈣或有導致鈣丟失的高蛋白飲食;②不活動導致骨骼的失用性吸收;③過度酗酒;④吸煙可刺激雌激素向無活性形式加速轉化;⑤攝入咖啡因.
3、婦科因素①初潮延遲;②月經周期紊亂;③運動誘發月經紊亂;④子宮切除;⑤哺乳期延長.
4、營養與攝取食物異常鈣攝入少於10mg/(kg·d),長期蛋白質攝入過少或過多,維生素C缺乏.厭食或貪食.
5、內分泌因素①雌激素缺乏;②甲狀旁腺素增高;③降鈣素減低;④1,25-2羥維生素D3減少.
6、廢用因素老年人活動少,肌肉強度減弱易於發生骨量丟失和骨折.
7、脊柱側彎其原因不清,但有較強的遺傳傾向.一些研究證實本病與雌激素減低有關.因此,有脊柱側彎的年輕婦女應被看成是發生骨質疏松癥的高危人群.對以上討論到的危險因素應采取必要的有效的預防措施.對年輕成人女性,使她們瞭解並爭取達到:①遺傳潛能的成人骨量.②養成良好的飲食及生活習慣,使以後的骨量維持相對穩定.為此目的,應攝入較高的鈣量,有規律而積極地鍛煉,適當負載.避免過度吸煙、飲酒,服用過多蛋白及咖啡或濃茶.從發育生長停止到35歲這個階段,適當地攝入鈣,一般每天宜800～1000mg鈣.
對絕經前後婦女,骨量相對低者,要努力做到盡可能防止骨量過度丟失,比較有效地防治方法是使用雌激素,攝入足量的鈣,1000～1500mg/d鈣.抑制骨的吸收,減少骨丟失.
對老年人采取必要措施,預防跌倒.應盡力減少隨著老年人年齡增長而呈指數增加的跌倒的可能性.容易引起跌倒的疾病和損傷,應加以有效的治療.避免和慎用易致平衡失調的藥物.應對老年人加強教育.對飯後起立,夜間起床,下雨、下雪,地面上有冰、有水,負重易跌倒等情況,應加倍小心.夜間上廁所應開燈.對高危人群可采用佩帶髖部保護物.
婦女絕經後,雌激素水平迅速下降,骨質疏松迅速進展.婦女大多數在50歲左右停經.自最後1次月經出現至少1年不來月經才能認為是停經.由於手術停經者也不少見,有的病人卵巢仍保留,有時表現無月經,但不出現內分泌癥狀,並非真正停經.而另一些病人卵巢已被切除,應視為真正停經.因此,準確地說,應根據雌激素水平來決定是否真正停經.
絕經後常見臨床表現為身體發熱,發紅,主要在上半身,可突然發生或情緒沖動後發作,繼以出汗,特別在夜間.另外常見的癥狀為陰道分泌減少,性欲減退.可出現抑鬱,工作失去信心.可出現失眠、頭痛、關節痛等.根據癥狀輕重及禁忌證、適應證,有時需適量給予雌激素.雌激素不僅改善絕經後癥狀,還可控制骨吸收,延緩骨質疏松的進展.
雌激素對成人骨轉換是否有影響尚存在爭論,Lindsay(1978)對絕經後婦女應用最小劑量結合雌激素及炔雌醇-3-甲醚,短期給予者,可以有效防止骨丟失.不同劑量均有效.長期給予者(超過10年),可防止因脊椎骨壓縮骨折而引起的身高降低,也減少股骨頸骨折的發病率.該作者進行動態組織計量檢查,發現骨形成慢性降低,但骨吸收也降低.該作者認為雌激素可能通過降鈣素,甲狀旁腺激素--維生素D軸調節而間接作用.
有的作者認為,雌激素對骨的丟失影響隨年齡增加而逐漸減少,因此欲達到預防目的,應在絕經後早期給予.
老年婦女絕經後骨質疏松常伴有骨折,因此需要及時進行預防治療.一方面減緩骨丟失率,另一方面在於恢復已丟失的骨量.還應緩解癥狀.目前常用藥物一種是抗骨吸收劑,如鈣制劑、雌激素、降鈣素及雙磷酸鹽.從理論上講,這些抗骨吸收劑可增加由於正常骨耦聯機制被拆離而丟失的骨量,盡管這種增加比較微小也比較短暫,至多隻能維持1～2年.
對已發生骨折的骨質疏松病人,說明骨量已經減少,不僅需要防止骨量進一步丟失,更需要恢復已丟失的骨量.一些陽性骨形成劑如氟化鈉、合成類固醇等可刺激骨形成,預防性治療在於穩定骨量,而恢復性治療在於恢復骨量,目前均使骨量達到理論骨折閾值以上.
另外,不管采用任何治療方法,都需要補充鈣劑及維生素D等促進骨礦化藥物.
Dawson-Hughs等(1997)對社區389名健康老人,年齡65歲或65歲以上,分別每天給予500mg鈣及700U維生素D3或安慰劑,經3年觀察,補充鈣者BMD較對照組增加,股骨頸分別為0.50%及～0.7%,椎骨2.12%及1.22%,全身為0.06%及～1.09%.補充鈣者在第1、2年所有部位骨丟失均少於對照組,但在第3年,僅全身骨丟失明顯減少.在觀察人群中,3年後有37例發生非脊椎骨折,其中男性5名,女性32名,對照組的骨折發生率明顯較補鈣者為高,分別為12.9%及5.9%.女性3年骨折發生率為19.6%,有28例為骨質疏松性骨折,補鈣組明顯少於對照組.
必須註意到不同地區的飲食及生活習慣,有的地區每日飲用牛奶量很大,沒有必要再補充鈣,有的老人愛活動,經常在戶外接受陽光照射,在評估補充鈣的作用,也必須考慮到這些因素.
每日飲用牛奶或攝入飲食鈣能否減少骨折發生率,不少作者對此持不同意見.Feskanich等(1997)對大樣本護士人群通過12年問卷調查,發現每天飲用2杯或2杯以上牛奶者較每天飲用不超過1杯者其髖部骨折相對風險率為1.45,前臂骨折為1.05%,攝入更多飲食鈣者,其髖部及前臂骨折風險率也不降低,說明攝入適當鈣並不能預防骨折的發生.
長期補充鈣會不會引起腎結石?Curhan(1997)在1項有91731婦女參加的研究中,受檢者年齡45～59歲,隨訪長達12年,結果發現在903849人年次隨訪中,有864例發生腎結石.在對各種可能危險因素控制後,飲食鈣攝入與腎結石發生危險度呈負相關,而補充鈣攝入則呈正相關,最高飲食鈣攝入者僅較最低飲食鈣攝入者相對增加危險度0.65,補充鈣攝入者較不攝入者相對增加危險度為1.277%;該作者還發現,補充鈣最少者,如與最大量蔗糖同時攝入,相對危險度為1.52;與液體同時攝入者為0.61,與鉀同時攝入者為0.65%.
上述研究顯示,相對高飲食鈣攝入可降低腎結石發生的危險度,宜飲用奶制品.如需額外補充鈣最好在午、晚餐時攝入,以減少草酸鹽的吸收,一般早餐草酸鹽含量不多.有些長期服用奶制品者容易發胖.為防止這種情況,進餐時加服補充鈣是一種更好選擇.
循證醫學分析顯示鈣劑對老年婦女BMD有良好作用.鈣劑能預防骨折發生,但其效果大小存在差異.Chapuy等(1994)聯合應用鈣劑及維生素D者能降低髖部骨折發生率25%,其他包括椎骨及腕部骨折15%,鈣劑可減少骨折發生率10%.可推薦為最低廉的保健措施,但對高危婦女如有應用其他制劑更好適應證時,則不宜單純用鈣劑補充,年齡越大,對鈣和維生素D的需求更大.一般說,給予鈣劑甚至碳酸鈣4g(含元素鈣1～6g)也不會發生明顯合並癥,但服用碳酸鈣者約10%可發生便秘.
根據美國衛生(NIH)研究院認定,對於50歲以上或以下婦女服用雌激素者,應每日給予鈣劑1000mg,50歲以上未服用雌激素者,宜每天補充1500mg.鈣片應精制,因可含低量鉛質或其他污染物,加入少量醋則可使其分解.碳酸鈣應在餐後服用,每天劑量超過500mg時,應分次服用,以便更好吸收.
維生素D不缺乏的婦女是否需要補充維生素D存在不同的看法.對維生素D缺乏婦女同時給予鈣劑與維生素D有效.對1,25-(OH)2D3或la(OH)D3效果很不肯定,對VD缺乏患者,1,25-(OH)2D3的療效不一定超過一般維生素D,而且還可能產生毒性.
已經證明,絕經後應用HRT治療可以減少骨量丟失,降低骨折發生率,但何時開始使用及停止時間存在不同意見.有人進行過觀察,看來HR僅在應用時能保存骨量,一旦停止,隻能維持很短時間療效.60歲以後開始應用與絕經早期或卵巢切除術後應用同樣取得療效.鑒於絕經後前10年骨量丟失加快,本文結果尚未明確何時開始使用及何時停用更為適當,保護心血管及其他臨床應用價值亦包括在內.
對骨質疏松患者,為視察雌激素替代療法的效果,人們做瞭大量觀察,檢測工作,結果證明,HRT對預防骨折有肯定效果.5年治療可降低椎骨骨折50%～80%.對其他骨折如髖部、腕部骨折等可降低25%.長期給予10年或10年以上則可降低所有骨折發生率50%～75%.絕經後5年以內,HRT可維持或可能增加BMD;如開始應用較晚,仍可在1～3年內增加BMD5%～10%.HRT如持續進行,療效可一直維持,但一旦停藥,療效很快消失.
絕經後婦女如其BMDT值2.5SD應進行HRT.骨質疏松性骨折研究(SOF)強調絕經後及早期及持續HRT.的重要性.醫生在決定應用HRT時還應考慮其對心血管疾患及癌癥的影響,采用選擇性雌激素受體調節劑(SERM).
降鈣素(CT)是一種可降低血鈣及磷酸的活性肽,通過調解破骨細胞數目及活性和增加尿鈣排泄以抑制破骨細胞,從而對鈣內環境穩定起介導作用.
降鈣素對絕經後婦女能穩定並增加BMD,主要是椎骨松質骨並呈劑量依賴性,但對皮質骨特別是髖骨還無有效證據.試驗顯示每天應用降鈣素鼻噴劑2年能減少椎骨骨折發生率75%,但范圍不肯定,對非椎骨骨折很難做出結論.也有報告應用降鈣素,髖部骨折發生率可降低24%.
循證醫學顯示,降鈣素適應於高危婦女,以前曾有骨折或其他危險因素及低BMD者.
在防止椎骨骨折復發上,如應用氟制劑治療骨質疏松,骨量的增加與骨強度的增加是否存在相關性還持不同意見.
雙磷酸鹽類抗骨吸收制劑廣泛用於臨床.抗吸收治療通過降低高骨形成率而不是骨密度變化,隨後減少骨折率.抗吸收制劑盡管隻能有限改善骨密度水平,但可以提高骨質地而降低椎骨骨折率.如果在疾病早期給予周期性雙磷酸鹽治療,通過較好組織學及臨床反應,可以防治絕經後早期骨丟失.
Liyritis(1997)報道,應用雙磷酸鹽治療絕經後骨質疏松4年,在第1年即可降低骨折發生率3倍.治療後4周,重建生化標志趨於新的穩定狀態,組織形態計量學顯示重建間隙得到充滿.
雙磷酸鹽是一種合成化合物,用以抑制破骨細胞介導的骨吸收及骨轉換,也是合成穩定焦磷酸鹽類似物,其對骨吸收的作用在體內及體外已有大量研究,但迄今其分子靶器官仍不清楚.
目前對骨質疏松的防治已有大量制劑,但不同國傢選擇有所不同,如在法國及德國廣泛應用氟化物,但在美國及英國尚未得到許可.降鈣素在美國及日本用得較多,由於缺乏不同制劑的相互比較,還很難從療效上進行選擇,隻能根據不同制劑的副作用、價格及有效性分別進行考慮.
老年人骨丟失幾乎為普遍現象,約一半絕經後婦女有可能發生某個部位的骨折.大部分椎骨骨折常無癥狀,對確定椎骨骨折的定義也不明確,因此,對已出現癥狀的骨折或隻存在危險的區別比較模糊.骨質疏松的診斷常根據骨密度檢查,但其閾值與臨床表現的界限也不很清楚.骨質疏松的預防更為重要,但預防與治療措施也不容易區別,很多制劑同時具有雙重效果.例如,對絕經後早期婦女為預防骨折的發生采用幾種措施:體育鍛煉、鈣的攝入、停止吸煙、服用雌激素雙磷酸鹽等.對絕經後晚期已發生骨折的患者也需體育鍛煉,鈣的攝入、停止吸煙以及服藥,兩者采取措施相同或重疊.預防及治療對不同年齡的要求也不同,對年輕人主要是增加骨峰值,對成人宜保持現有骨量,而對年老者則使骨丟失減慢,防治骨折的發生.對大多數患者都需安排合理生活方式,有規律地進行體育鍛煉,補充適當鈣劑與維生素D.在婦女圍經期、絕經期、老年期,及已發生骨折的患者,則應根據個體情況制定長期預防及治療方案.
