肺轉移瘤治疗
治療
一、手術適應證
多發性肺轉移瘤切除術目前已成為標準的治療手段.理論上,如果沒有其他部位的轉移,肺轉移瘤切除術可以達到根治的效果.許多腫瘤對於化學治療(化療)和放射治療(放療)均不敏感,如軟組織肉瘤肺轉移,手術是最重要的治療手段.從經濟學的角度,手術的成本、效果比值也更高.在滿足手術條件的患者中,預計超過三分之一的患者能獲得長期生存(>5年).孤立性肺轉移結節並不一定是全身性或不可治愈的原發性惡性腫瘤的臨終階段.肺轉移瘤切除術患者需要滿足的手術條件包括控制原發腫瘤、能完整切除所有轉移、沒有胸外轉移以及心肺功能足以耐受手術.對於肺轉移瘤患者,控制原發癌,排除胸外轉移,完全切除所有可觸及的轉移瘤意味著延長生存期.肺轉移瘤切除術也可用於再分期,提示預後,指導進一步治療.也有化療後再行肺轉移瘤切除術.
兩側肺出現廣泛轉移的病例沒有外科治療的適應證.對少數病例肺部僅有單個轉移結節,或雖有幾個轉移灶但均屬限於一個肺葉或一側肺內,如原發腫瘤經治療後已得到控制,無局部復發,身體其它部位經各種檢查又未發現另有轉移病灶,全身情況可以承受肺切除術者,應考慮手術治療.但肺切除術的范圍應盡量保守,一般僅作楔形或肺段、肺葉切除術.術後按腫瘤的病理診斷適當給予抗腫瘤藥物治療.有的病例轉移病變切除後,經過數月或數年肺部又出現新的孤立性轉移病灶,隻要其它器官組織仍無轉移則尚可再次作肺切除術.
二、手術方法
肺轉移瘤切除的手術以剔除術為主,病灶切除時使肺膨脹,盡可能保留肺組織,保證足夠的邊緣.應避免肺葉或全肺切除術.
1、胸骨正中切開術:胸骨正中切口常被用於肺轉移瘤切除術.優點是通過一個切口行雙側胸腔探查,疼痛輕;缺點:靠近肺門後中份病灶,左肺下葉暴露差.胸骨正中切口可以一期完成雙側胸腔的探查和切除術.胸骨放療後傷口愈合差,是胸骨正中切開術的絕對禁忌證.相對禁忌證包括過度肥胖和胸壁受侵.應使用氣管內雙腔插管,分別讓肺萎陷,用手觸摸發現並切除轉移瘤.楔形切除轉移瘤時,可以使肺復張,以最大限度地保留功能肺組織.可以實施左肺下葉切除術,但心臟的遮擋增加瞭操作難度.通過懸吊心包,旋轉手術床,改進左肺下葉的暴露.也可以在萎陷肺下填棉墊,抬高左肺下葉,或使用乳內動脈撐開器.常見並發癥包括呼吸功能不全、纖維支氣管鏡吸痰、再次手術、出血、膿胸、傷口感染、膈神經麻痹、喉返神經麻痹.
2、胸廓切開術:優點:入路熟悉,暴露好;缺點:隻能暴露一側胸腔,常需要切斷肌肉,疼痛明顯.很少同期實施雙側開胸術;相反,雙側胸腔探查多須分期手術.另外,近年來橫斷胸骨雙側胸廓切開術,單側胸廓切開術伴部分或完全胸骨正中切開用於肺轉移瘤切除.在此切口下可以行雙側胸腔探查,改進下葉暴露,便於探查縱隔病變及胸腔的情況.該切口犧牲瞭乳內動脈,可能增加痛苦.常見並發癥包括出血、纖維支氣管鏡吸痰、再次手術、支氣管胸膜漏、膈神經麻痹、傷口感染.
3、胸腔鏡手術(VATS):目前VATS仍然是診斷、分期和治療孤立性肺結節,包括肺轉移瘤的常用術式.由於肺轉移瘤位於外周或胸膜下,適用於VATS.VATS的優點是胸膜表面顯示清楚、疼痛輕、不適感少,住院時間短和恢復快.並發癥很少,包括肺不張、肺炎、肺漏氣持續1周以上和未能完全切除病灶,如切緣有癌或轉移瘤取出時的胸膜種植.不足之處:不能看見肺實質內的轉移瘤,不能雙手觸摸肺,無法發現從肺表面不能看見的或CT未能查出的病變,增加操作距離,可能增加住院費用.VATS作為診斷或(和)治療手段已用來輔助胸骨正中切開術.由於能改進心臟後左肺下葉的暴露,因此VATS最適用於診斷轉移瘤,改進胸骨正中切開術的暴露,或明確轉移范圍.
預後
長期生存的肺轉移瘤切除術後患者通常肺結節數量少,腫瘤倍增時間長及有較長的無瘤生存期,不同惡性腫瘤的肺轉移瘤表現各異,患者生存時間也不相同,1991年,評價肺轉移瘤切除術長期效果的國際性肺轉移瘤註冊機構成立,並首次報道瞭5206例患者的臨床資料,完全切除術後5,10和15年生存率分別是36%,26%和22%,預後最好的是轉移性生殖細胞腫瘤,而轉移性黑色素瘤預後最差,最重要的預後指標,往往是反映開胸術後能否長期生存的惟一指標,即肺轉移瘤完全切除,如果所有轉移病灶能夠切除,避免並發癥發生,盡量保留肺組織,那麼就能獲得長期緩解和生存,所有實體腫瘤開胸手術不能完全切除意味著術後生存期縮短,年齡和性別不是影響預後的因素,而原發腫瘤的分期提示腫瘤的惡性程度,在原發腫瘤均被完全切除的情況下,分期晚與分期早者的生存期可能不同,無瘤生存期短表明腫瘤惡性程度高,預後差,其他可能的預後因素,有轉移瘤個數,轉移瘤直徑,轉移瘤的部位(單肺或雙肺),倍增時間,肺門縱隔淋巴結轉移,原發腫瘤分期等,但仍有爭議.
肺轉移瘤饮食
(1)蜂蜜潤肺止咳丸:露蜂房、僵蠶各等份,蜂蜜適量.將3味藥研末,煉蜜為丸.每日2次,每次6克.功效潤肺化痰、散結消腫.適用於肺腫瘤咳嗽明顯者.
(2)甘草雪梨煲豬肺:甘草10克、雪梨2個、豬肺約250克.梨削皮切成塊,豬肺洗凈切成片,擠去泡沫,與甘草同放砂鍋內.加冰糖少許,清水適量小火熬者3小時後服用.每日1次,具有潤肺除痰作用,適用於咳嗽不止者.
(3)冰糖杏仁糊:甜杏仁15克,苦杏仁3克,粳米50克,冰糖適量.將甜杏仁和苦杏仁用清水泡軟去皮,搗爛加粳米、清水及冰糖煮成稠粥,隔日一次.具有潤肺祛痰、止咳平喘、潤腸等功效.
(4)白果棗粥:白果25克、紅棗20枚、糯米50克.將白果、紅棗、糯米共同煮粥即成.早、晚空腹溫服,有解毒消腫等作用.
(5)白芷燉燕窩:白芷9克,燕窩9克,冰糖適量.將白芷、燕窩隔水燉至極爛,過濾去渣.加冰糖適量調味後再燉片刻即成,每日1～2次.具有補肺養陰,止咳止血作用.
(6)銀杏蒸鴨:白果200克,白鴨1隻.白果去殼,開水煮熟後去皮、蕊,再用開水焯後混入殺好去骨的鴨肉中.加清湯,籠蒸2小時至鴨肉熟爛後食用.可經常食用,具有補虛平喘,利水退腫.適宜於晚期肺腫瘤喘息無力、全身虛弱、痰多.
肺轉移瘤并发症
1、胸腔積液
凡由腫瘤所致者通常稱為惡性胸水,臨床所見,惡性胸水多為惡性腫瘤直接浸潤或者胸膜轉移所引起,亦有少數患者的胸水是作為腫瘤的首發癥狀出現的,一般認為,胸水的發生一般提示疾病已經進入晚期,當液體量較少(初期或吸收期)時可出現明顯胸痛,尤其從事是深呼吸時明顯,積液量少者可無癥狀,中等量或大量積液時出現呼吸困難,積液形成速度較慢者呼吸困難不顯著,短期內形成多量胸水者呼吸困難嚴重,原來肺功能較差的患者發生胸水時癥狀明顯,X射線檢查可見肋膈角變鈍,超聲波檢查不僅可以協助中心臨床確定有無胸水,病變部位及胸水數量,並可以鑒別胸水和胸膜肥厚,根據胸水外觀以及胸水常規可以初步判斷是漏出性還是滲出性,還可以根據血清和胸水中蛋白含量以及乳酸脫氫酶含量判斷是否為滲出性胸水.
2、膿胸
由於腫瘤的影響,患者免疫力降低而更容易受感染,若胸膜腔受致病菌感染則形成膿性,患者常有胸痛,發熱,呼吸急促,脈快,周身不適,食欲不振等癥狀.
3、心律失常
其臨床表現是一種突然發生的規律或不規律的心悸,胸痛,眩暈,心前區不適感,憋悶,氣急,手足發涼和暈厥,甚至神志不清,有少部分心律失常病人可無癥狀,僅有心電圖改變.
