直腸損傷 S36.6051 injury of rectum

直腸損傷 S36.6051 injury of rectum治疗

一旦確診直腸破裂,必須緊急手術,每延誤4h,病死率將增加15%.

1.術前準備

(1)開放靜脈,快速足量擴容,以糾正休克.

(2)聯合使用廣譜抗生素和抗厭氧菌藥物甲硝唑.

(3)常規置入鼻胃管,進行胃腸減壓.

(4)常規留置尿管使膀胱排空,以利手術操作.

2.手術要點

(1)切口:選用下腹正中或左旁正中切口.

(2)處理程序:止血應放首位,以搶救生命.直腸破裂口應用腸鉗鉗住,並用大鹽水沙墊將其與腹膜及其他臟器隔開.全面探查腹腔各臟器,按先重後輕的原則處理腹部所有損傷.最後處理直腸損傷.

(3)術式選擇:

①經腹直腸損傷修補術:適用於腹腔內污染輕微、炎癥不明顯、損傷單一,破裂口在2cm以下、新鮮的直腸撕裂傷或刀刺傷.

②經腹直腸損傷修補加乙狀結腸造口術:雖然直腸損傷並不嚴重,但遇以下情況,應在直腸修補術後,常規施行乙狀結腸造口術,以使縫合處易於愈合:A.合並休克.B.合並骨盆骨折並有腹、盆腔其他臟器損傷.C.直腸充盈飽滿或腹腔污染嚴重.D.延遲治療4h以上者;E.腹膜外直腸破裂.

③經腹破損直腸切除、遠側斷端縫合關閉、近側結腸造口術(Hartmann手術):適用於直腸破損嚴重、損傷范圍廣泛、無法進行修補或腹腔污染嚴重、腸壁炎癥水腫較重、不宜縫合的損傷,特別是爆炸傷.先將直腸上動脈結紮,遊離直腸,於損傷部位以下切斷腸管,並將遠斷端縫合關閉.切除損傷腸管後,將近側結腸斷端從左側腹壁另一切口引出造口,待病人康復後,擇期將造口結腸還納腹腔並與直腸殘端吻合.

④經腹會陰切口乙狀結腸造口、骶前引流術:適用於:A.腹膜外直腸破裂.B.伴有嚴重的直腸周圍間隙污染.C.合並骨盆骨折並有盆腔其他器官損傷.D.伴有會陰部或肛管撕裂傷.首先經腹探查並處理腹內器官損傷,施行乙狀結腸造口術.至於腹膜外直腸破裂本身的處理,除非清創術到達破損處可以在修整後進行內翻縫合,否則不必特意進行.因為這種修補有時非常困難,即使勉強修補,也多不盡人意.至於糞便的污染主要靠直腸沖洗解決.對盆腔臟器損傷應作出處理,如尿道斷裂修補、陰道破裂縫合等.會陰部、肛門部的傷口均應施行清創修補術,最後實施骶前引流術.為避免損傷肛管直腸環發生大便失禁,應在尾骨一側做孤形切口.為使引流通暢,可以切除尾骨.為瞭止血甚至可以切除部分骶骨.註意引流物放置一定要達到直腸破裂處稍下.骶前引流非常重要,它是治療腹膜外直腸破裂的關鍵措施之一,能使感染率下降50%.

上述②、③、④3種術式共同之處是都附加乙狀結腸造口術,此舉非同小可,直接關系手術的成敗和病人的安危,是處理嚴重直腸損傷必不可少的安全穩妥的關鍵措施之一.其缺點是病人住院時間長,心理負擔重,需再次剖腹手術關閉造瘺口.

⑤預防性腸外置:如何做到既安全穩妥,又盡量減少再次剖腹術,一直是創傷外科學者重點研究的課題.近幾年設計的預防性腸外置,能較好的解決部分問題,可使相當數量的直腸破裂病人免受結腸造口和再次剖腹手術之苦.適用於損傷較重,污染較輕,不能進行一期修補,位於腹膜返折以上的直腸損傷.對直腸損傷局部行清創縫合術或破損直腸切除端端吻合術加乙狀結腸雙腔造口術.術後暫不開放外置的乙狀結腸,3～5天病人腸鳴音恢復並排氣後,在外置的乙結狀腸系膜孔穿過一無菌油沙條或矽膠管,拆除外置腸管與腹壁間縫線,輕柔地還納外置腸管於腹腔內,將油沙條或矽膠管固定在腹壁上,局部加蓋無菌敷料.囑病人進食,觀察2～3天,如無異常,抽出油沙條或矽膠管,二期縫合造口處腹壁.如發現修補或吻合失敗,則用油沙條或矽膠管將外置的乙狀結腸再提出腹壁外,縫合固定並開放造口.

(4)清創:清創要徹底,沖洗要充分.尤其是火器傷,傷口小,竇道寬,局部組織損傷重,還可能將泥土、衣物佈片等帶入傷道,並常有糞便污染.因此必須沿傷道徹底清創,清除所有異物、糞便、碎骨片、凝血塊和失活組織.並用大量生理鹽水(至少在5000ml以上)徹底沖洗腹腔、腹膜後間隙和傷道.

(5)引流:要保證通暢有效.腹膜內直腸破裂除修補、吻合或殘端封閉附近放置雙套管引流外,應常規在直腸膀胱陷凹放置雙套管引流.註意引流管切勿從原傷口或切口引出,應另做切口引出.對腹膜外直腸破裂則應實施骶前引流.

(6)直腸沖洗:應常規進行清除直腸內積糞,徹底沖洗直腸,盡可能清除腸腔內細菌,以防繼續污染,對嚴重直腸破裂至關重要.它與乙狀結腸結造口和骶前引流一樣是治療腹膜外直腸破裂的3個關鍵措施.三者缺一不可.單純結腸造口而不施行直腸沖洗和骶前引流,勢必繼發直腸周圍膿腫,而單純引流不做造口和直腸沖洗,則又會遺留直腸的各種糞瘺,如膀胱瘺、陰道瘺、皮膚瘺等.

直腸沖洗,操作簡便易行.可用一消毒肛管從肛門插入送至乙狀結腸的遠側灌註沖洗,也可在結腸造口的遠端插入導尿管向下沖洗.以溫鹽水為好.註意壓力不要太大.若直腸內糞便幹燥需協助掏挖.沖洗一定要徹底充分,直到直腸完全清潔,排出液清亮為止.

3.術後處理

(1)保持胃腸減壓通暢,至腸功能恢復停用.

(2)繼續聯合足量應用廣譜抗生素和抗厭氧菌藥物甲硝唑.

(3)引流要通暢,放置時間要得當,直腸膀胱陷凹引流2～4天可拔除;修補或吻合附近引流管至能證實已愈合不會滲漏時再拔出;骶前引流在術後第3天開始,逐日向外拔出少許,至完全拔出一般約需7～10天.必需註意:

①無論是腹腔內或腹腔外,引流物均不應放置在破裂口或被縫合處,以免形成瘺管.

②引流物不應拔除過早過快,但也不要置入時間過長,導致竇道形成.

③當病人有高熱等感染癥狀時,應檢查引流物是否通暢,或有否引流區域以外的感染,予以及時糾正或另做切口引流.

(4)加強會陰護理:及時清潔尿道口、陰道和肛門,去除分泌物,可用酒精塗擦.

(5)導尿管的處理:如無膀胱尿道損傷,可盡早拔除,以防感染.若有膀胱或尿道損傷應在膀胱尿道傷口愈合後再拔除.

(6)嚴密觀察病情,及時發現並處理術後並發癥.

(7)造瘺口處應妥加保護,及時清理流出糞便或分泌物,並保護好周圍皮膚.結腸造口不宜過早關閉,以6周至3個月最佳.