急性髓細胞白血病急非淋急粒急性非淋巴細胞白血病急性髓

急性髓細胞白血病急非淋急粒急性非淋巴細胞白血病急性髓百科

急性髓細胞白血病(acutemyelocyticleukemia,AML)或急性非淋巴細胞白血病(ANLL)包括所有非淋巴細胞來源的急性白血病

急性髓細胞白血病急非淋急粒急性非淋巴細胞白血病急性髓病因

(一)發病原因

1.化學物質

長期密切接觸有機溶劑者,發生AML的危險升高,中國一組流行病學調查顯示,生產苯工廠的職工發生白血病的危險是普通人群的5～6倍,自接觸至發病,即潛伏期,平均為11.4年,連續吸入高濃度苯的實驗小鼠,80天後11%的雌鼠及19%的雄鼠發生AML.

吸煙者患白血病的危險是普通人群的2～3倍,煙草中含苯,烏拉坦,亞硝胺,還有放射性物質,吸煙每天超過40支者發生AML後發現有5號或7號染色體異常.

較長期應用烷化劑或鬼臼毒素類的腫瘤和非腫瘤病人發生白血病的危險較正常人群高出250倍以上,國內銀屑病患者應用乙雙嗎啉,乙亞胺等細胞毒藥物1～7年(平均30個月)後,發生白血病的病例已超過200例,且大多為AML.

2.電離輻射

電離輻射誘發白血病已獲證實,1984年全國26個省,市,自治區調查30年內從事臨床X線工作者2萬餘人,白血病的標化發生率是對照組的3.5倍,AML占34.4%,接受X線治療的強直性脊柱炎患者,其白血病發生率為同年齡組的9.5倍,日本遭原子彈爆炸輻射影響的人群,白血病發生率為正常人群的4～40倍,且和受輻射的劑量成線性關系,上述受輻射人群發生白血病共766例,其中48%為AML,多種實體瘤放療後發生白血病的危險增加2倍.

3.遺傳

遺傳已被證明是白血病發病的重要危險因素之一,單卵雙胎之一發生白血病後,其同胞在一年內發生白血病的機會是正常人群的5倍,白血病高危傢族中有較高的白血病發生率,是正常傢族的16倍,伴特殊染色體異常的遺傳病,如Down綜合征,Fanconi貧血,Bloom綜合征,神經纖維瘤病等的白血病發生率遠高於正常人群.

某些獲得性疾病可轉化為AML,最常見的是骨髓異常增生綜合征(MDS)轉化為AML,以往曾將轉化前的MDS稱之白血病前期,由MDS轉化的白血病絕大多數為AML,其他如真性紅細胞增多癥,原發性骨髓纖維化等骨髓增生性疾病在病程後期均有轉化為AML的可能,少數不典型的再生障礙性貧血,陣發性睡眠性血紅蛋白尿癥也可轉化為AML.

(二)發病機制

上述各種可能病因究竟如何促發或轉化為AML,此機制尚不清楚.

從染色體及基因水平予以討論.

1.染色體異常

AML的染色體異常,像急性淋巴細胞白血病一樣,可分為2大類:

①染色體結構異常,如染色體結構中某一部分缺失(del),重復(dup),倒位(inv),或兩個染色體中的某一結構(基因)斷裂,相互易位(t),形成融合基因;

②染色體數量的改變,如某一染色體的長臂或短臂缺失(-p,-q),或增加(p,q),現將AML中已知的染色體異常在AML的發生率,以及見於哪種AML列於表1及表2.

2.染色體及基因異常與AML分子發病機制的聯系

大多數AML是由於獲得性造血幹細胞或祖細胞的基因突變所致,隻有極少數是遺傳或傢族性的,造血幹,祖細胞基因突變,多數原因不明,已知的原因有放射線接觸,某些化學物質的作用,尤其是化療藥物如烷化劑,拓撲異構酶Ⅱ抑制劑(如足葉乙甙)等,由於治療所引起的AML稱為t-AML,近年來報道增多,少數AML的發病機制是由於基因突變加快,DNA修復缺陷,DNA復制錯誤所致.

基因的突變可表現為染色體的異常,如表1及表2所列的染色體異常,後者的本質是基因組的某一核苷酸序列發生斷裂或突變.

(1)融合基因:在表1中所列舉的染色體異常及其累及的基因中,與AML發病機制研究得較多和瞭解得比較清楚的基因及其融合基因有以下3種.

①第11號染色體的q23:累及的基因名為MLL(髓-淋白血病基因),MLL正常表達於脾,肝,肺,心,腦,T及B淋巴細胞,由於它與果蠅的trithorax蛋白有同源性,故又稱為HTRX或HRX基因,通過基因相互易位而與MLL融合的基因不下30個,正常時MLL是一種轉錄因子,在AML中,MLL與其配對的基因融合,有的已經克隆,融合基因使MLL的正常基因轉錄調節發生障礙,可能是引起AML及其表型(常見M4,M5型)特點的機制.

②第21號染色體q22:涉及的基因名為AML1,AML1正常表達在造血細胞,它是核心結合蛋白(CBL)的亞單位,通過一個名為rhd(runt同源區域)與CBFα形成一種復合物,後者有利於CBF結合在DNA上,AMLl-CBF復合物是一種轉錄因子,與共激活因子ATEF/CREB及P300/CBP以及DNA結合蛋白LEF-1及其接頭的蛋白ALY一起,形成復合轉錄因子,調節IL-3,髓過氧化物酶,T細胞受體,GM-CSF受體(CSF-1R),這些受體通過AML1結合在DNA上,正常時起轉錄激活作用,若與Groucho或Ear-2蛋白結合,則起轉錄抑制作用,在正常情況下,ETO表達於大腦中的某些細胞,CD34造血祖細胞,在t(8;21)(q22;q22)中,AML1與ETO結合形成融合基因,ETO募集核的共抑制物Sin3A,N-CoR以及與它們結合的組蛋白去乙酰化酶(HDAC),抑制AML1的轉錄激活作用,這一AML1-ETO與核抑制物的復合物,不僅能抑制AML-l的正常功能,而且也抑制ETO的功能,因而擾亂AML-1的轉錄調節作用,這可能是M2b型AML的發病機制.

③維A酸受體α(RARα)及早幼粒細胞白血病(PML)基因.

(2)非融合基因:

①p53基因:p53基因定位於人染色體17p13.1,編碼53kD的蛋白,人P53蛋白由393個氨基酸組成,含有4個功能區,野生型P53蛋白是核內的一種磷酸化蛋白,作為轉錄因子可與特異的DNA序列相結合,一定的外界刺激如DNA損傷,應激等可引起胞內p53蛋白水平升高,激活一系列下遊靶基因的轉錄,抑制細胞周期的進行或誘導凋亡,目前已知的靶基因至少有7個,p53基因抑癌功能喪失是惡性腫瘤最常見的現象之一,在血液惡性腫瘤中,p53基因失活與CML急變的關系受到重視,最近有研究者發現CML中p53基因的結構和表達異常,等位基因缺失重組,或點突變,約見於25%的CML急變患者.

②nm23基因:nm23基因存在nm23-H1和nm23-H2兩種亞型,位於人類染色體17q21.3相距4kb,均含有5個外顯子,兩種亞型位於外顯子-內含子連接區的大部分切割位點是一致的,nm23基因編碼一個17kD蛋白,兩種基因亞型編碼的蛋白質分別與核苷二磷酸激酶(nucleosidediphosphatekinase,NDPK)的A,B亞單位相對應,NDPK影響細胞的發育,增殖,分化及運行調節,而nm23-H1和nm23-H2的一個等位基因失活可能導致NDPKA,B亞單位比例的失衡,引起細胞活動的改變,促進腫瘤的浸潤及轉移過程,nm23基因在一些腫瘤中表達下降與高轉移潛力有關,在血液病中則作為一種分化抑制因子基因參與疾病的發生,發展過程,但人們尚未確切闡明nm23基因如何參與白血病的發生,促進白血病細胞的增殖和對細胞分化的調控作用.

③BCL-2:BCL-2是控制細胞凋亡基因傢族中的一員,定位於人類染色體18q21.3,由3個外顯子組成,編碼229個氨基酸組成的膜蛋白,具有抗凋亡作用,BCL-2可與BAX形成異二聚體,BCL-2/BAX比率是影響細胞凋亡的關鍵,若BCL-2表達高,則抑制細胞凋亡,反之,若BAX表達高,則促進細胞凋亡,體外實驗顯示,BCL-2表達增高能使白血病細胞抵抗糖皮質激素,VP-16,柔紅黴素,米托蒽醌等藥物所誘導的凋亡,同時研究者發現,BCL-2高表達明顯延長白血病細胞生存時間,抑制或阻斷多種因素包括p53,c-myc,化療藥物,撤除生長因子等所觸發的細胞凋亡,另外,BCL-2傢族與白血病耐藥有關,高表達BCL-2的白血病細胞對化療藥物不敏感,預後差.

④p16:p16基因是重要的抑癌基因,位於染色體7p21,編碼16kD蛋白,又名多腫瘤抑制基因,p16蛋白抑制細胞周期蛋白依賴性激酶(CDK)4和6,是細胞G1/S期轉換的關鍵調控基因,Hebert等報道p16基因缺失,突變在急性T淋巴細胞白血病(T-ALL)檢出率最高,達22/24,而在前B細胞白血病p16基因缺失檢出率為11/53,但在AML中批p16基因缺失,結構改變等異常少見,提示在造血系統惡性腫瘤的發生和演變中,p16具有不同的作用.

⑤WT-1:WT-l基因與腎母細胞瘤(Wilm`stumor,WT)相關,有實驗證實,WT-l是人早期生長反應基因(EGRl)的功能拮抗蛋白,WT-l表達限於腎臟和泌尿生殖系統前體細胞,可能通過阻滯ERGl的促增殖作用,間接促進細胞分化而起抑癌作用,WT-l基因與血液系統惡性腫瘤的關系不甚清楚,但發現白血病細胞常表達WT-l.

⑥其他基因:FMS編碼CSFI受體,其突變及等位基因缺失,可能在某些白血病的發病中具有重要作用,如FMS突變在M5型AML中發生率高,ras基因突變在AML中的發生率可達30%,抑癌基因RB基因失活在各型白血病的發生率為10%～30%左右,但上述各種單基因異常與AML的發病分子機制之間的關系尚待進一步闡明.

急性髓細胞白血病急非淋急粒急性非淋巴細胞白血病急性髓

急性髓細胞白血病急非淋急粒急性非淋巴細胞白血病急性髓症状

急性髓細胞白血病的癥狀:

白細胞減少白細胞增多白血病細胞浸潤斑丘疹腸出血出血傾向蛋白尿惡心腹痛腹瀉

兩型急性白血病(ALL和AML)的主要臨床表現是大同小異,又各有特點.

1.貧血

如蒼白,無力,心悸,氣短等,老年病人貧血更為多見,少數病例可在確診前數月至數年先出現難治性貧血(refractoryanemia,RA),以後再逐漸發展成AML(但絕少發展為ALL),發生貧血的原因有:由於正常造血幹細胞因白血病克隆增殖而受抑,紅系祖細胞對紅細胞生成素(erythropoietin,EPO)的反應性降低,骨髓微環境破壞,使紅細胞生成減少;出現無效紅細胞生成;合並明顯(少見)或隱性溶血,紅細胞壽命縮短;合並急,慢性失血,或脾功能亢進等.

2.發熱和感染

發熱是初診尤其是化療骨髓抑制期患者的常見癥狀,其原因主要是感染,感染可發生在體表,體內任何部位,中性粒細胞減少(當<1.0×109/L時感染機會明顯增多)伴功能缺陷,化療和皮質激素的應用使機體免疫功能下降,皮膚,黏膜(口腔,胃腸道等)出血,潰瘍導致屏障破壞是引起感染的主要因素.

3.出血

約60%的初診AML有不同程度出血,皮膚黏膜(鼻,口腔及牙齦)出血最常見,眼底,球結膜出血較易見,女性可有月經增多,血尿較少見,但鏡下血尿不易被發現,嚴重的胃腸,呼吸道和顱內出血雖不多見卻常是致死的原因,急性白血病出血的機制較復雜:骨髓衰竭導致血小板減少是最重要的原因,通常血小板<20×109/L時多伴高危出血傾向,若合並全身感染或嚴重貧血時更可加重出血;化療,細菌內毒素和白血病細胞浸潤損傷血管內皮以及凝血障礙都是引起出血的因素.

AML-M3亞型(急性早幼粒細胞白血病)的出血比ALL和AML其他亞型更嚴重而多見,其明顯出血往往與血小板減少的程度不相適應,這是因為白血病細胞破壞(尤在化療開始後),大量促凝物質和組織因子釋放,可使50%～75%的M3病例發生彌漫性血管內凝血(disseminatedintravascularcoagulation,DIC)伴原發纖維蛋白溶解(fibrinolysis),偶爾DIC也出現於AML其他亞型如M5(急性單核細胞白血病).

4.白血病浸潤表現

AML髓外浸潤可發生在本病各亞型,但以M5和M4(急性粒單核細胞白血病)為較頻見.

(1)皮膚浸潤:以M5和M4型多見,外觀呈斑丘疹,結節狀或腫塊,色澤紫紅,可多發而佈及全身或少數幾個散佈於體表,且對放療敏感,偶爾也有在血象,骨髓象出現白血病改變前皮膚浸潤先被發現,與AML相關的良性皮膚損害還有多形性紅斑,Sweet綜合征,膿瘡病,壞疽病等,藉皮膚活檢可資鑒別.

(2)眼部改變:AML視網膜,脈絡膜浸潤比ALL少見,可合並出血或引致失明,眼底浸潤往往提示合並CNS受累.

(3)口腔牙齦改變:25%～50%的M5和M4患者可因白血病浸潤出現牙齦增生,嚴重者牙齦腫脹如海綿狀,表面破潰出血,但AML其他亞型牙齦增生少見,口鼻黏膜,扁桃體或舌體浸潤則較不多見.

(4)肝,脾,淋巴結腫大見於約40%的病例(M5型較多見):與ALL相比其發生率較低,腫大的程度也較輕(肝脾通常肋下剛觸及至肋下<4cm),明顯的肝,脾,淋巴結腫大發生率一般≤10%,對有顯著肝脾腫大的患者應註意與慢性粒細胞白血病(chronicgranulocyticleukemia,CGL)急性變相鑒別.

(5)骨關節痛:發生率約20%,比ALL少見,骨關節痛易發生在肋骨,脊椎骨,或肢體長骨及肘,踝等大關節,偶爾可出現骨壞死,但關節滲液稀見,胸骨壓痛是常見體征,有助於白血病診斷.

(6)中樞神經系統受累(CNSL):初診AML的發生率不詳,但包括復發時的全病程CNSL總發生率兒童為5%～20%,成人約15%,明顯低於ALL,年輕(尤其<2歲),周血白細胞和原始細胞數增高,顯著肝脾腫大,M4或M5亞型,以及伴染色體單體7或inv(16)(p13;q22)是發生CNSL的高危因素,生存時間愈長的患者CNS受累的發生率也較高,患者可無癥狀,也可表現頭痛等顱內壓增高或腦神經麻痹(V,Ⅶ對腦神經為主)等癥狀,AML的CNS預防性治療一般不作為常規,但有主張對兒童,M5型或白細胞>100×109/L的患者應給予預防治療.

(7)粒細胞肉瘤:是由原粒或原單核細胞組成的一種髓外腫瘤,因瘤細胞內含大量髓過氧化物酶使瘤體切面呈綠色,故又名綠色瘤(chloroma),發生率占AML的2%～14%,且更多見於伴t(8;21)染色體異常的患者,粒細胞肉瘤常累及骨,骨膜,軟組織,淋巴結和皮膚,好發在眼眶,鼻旁竇,胸壁,乳房,涎腺,縱隔,神經,胃腸道和泌尿生殖系等處,瘤塊可於AML診斷時被發現,亦可在AML診斷確立前即出現,並對放療顯示敏感.

AML還可以發生心臟,心包,肺,胸膜,腎及胃腸等各種器官,組織的浸潤,但一般很少導致出現臨床癥狀,可能出現的與浸潤器官相應的癥狀,體征大致有心率不齊,心前區收縮期雜音,心包,胸膜出血和積液,肺X線改變,腎腫大,蛋白尿,尿中出現紅,白細胞,食欲不振,惡心嘔吐,腹痛,腹瀉,胃腸出血或表現為闌尾炎等,睪丸,前列腺,卵巢,子宮浸潤較少見.

急性髓細胞白血病急非淋急粒急性非淋巴細胞白血病急性髓

急性髓細胞白血病急非淋急粒急性非淋巴細胞白血病急性髓检查

1、高蛋白:白血病是血細胞發生瞭病理改變所致,這類病人機體內蛋白質的消耗量遠遠大於正常人,隻有補充量多質優的蛋白質,才能維持各組織器官的功能.蛋白質另一功能是構成抗體,具有保護機體免受細菌和病毒的侵害,提高機體抵抗力的作用.所以,白血病患者應攝人高蛋白飲食,特別是多選用一些質量好、消化與吸收率高的植物性蛋白和豆類蛋白質,如、豆腐、豆腐腦、豆腐幹、腐竹、豆漿等.以補充身體對蛋白質的需要.

2、多進食含維生素豐富的食物:臨床資料證明,惡性腫瘤患者中約有70～90%的人體內有不同程度的維生素缺乏.國外醫學研究證明多吃富含維生素C的蔬菜與水果,能阻止癌細胞生成擴散.攝人大量維生素C,還能增強機體的局部基質抵抗力和全身免疫功能,從而達到控制和治療癌癥的目的.含維生素C豐富的食物有油菜、雪裡蕻、西紅柿、小白萊、韭萊、薺萊、山楂、柑桔、鮮棗、獼猴桃、沙棘及檸檬等.這是白血病吃什麼好的最重要的一條.

維生素A可刺激機體免疫系統,調動機體抗癌的積極性、抵抗致病物侵人機體.含維生素A豐富的食物有胡蘿卜、南瓜、苜蓿、柿子椒以及菠萊等.

維生素可分為水溶性和脂溶性的,水溶性的維生素有VitC和B族維生素,脂溶性維生素有A、D、E、K,水溶性的維生素人體容易吸收也容易從體液裡流失,若不及時補充會造成維生素缺乏癥.脂溶性的維生素,容易儲存在脂肪組織和肝臟,從膽汁緩慢排出體外,所以過量會導致中毒.人體維生素要合理搭配補充,不能多也不能少,適量補充.維生素的缺乏也會使酸性的形成,人體要從植物中去補充所需維生素.

3、多攝入含鐵質豐富的食物:白血病的主要表現之一是貧血,所以在藥物治療的同時,鼓勵病人經常食用一些富含鐵的食物,如動豌豆、黑豆、綠色蔬菜、大棗、紅糖、黑木耳、芝麻醬、蛋黃等.

4、少食多餐,容易消化:白血病患者,尤其在治療過程中,消化系統往往會出現諸多反應如惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀,此時可采取少食多餐的進食方法,或在三餐之外,增加一些體積小、熱量高、營養豐富的食品,如糕點、巧克力、面包、獼猴桃、鮮蔬汁等.消化系統的不良反應,病人要多攝入堿性食物,以減輕消化道的不適,根據病情對癥調理飲食:病人如有食納不佳、消化不良時,可供給半流質或軟飯,如二米粥、蒸蛋羹、酸奶、豆腐腦、小籠包子等,同時可佐以山楂、蘿卜等消導性食物.

急性髓細胞白血病急非淋急粒急性非淋巴細胞白血病急性髓预防

1.減少或避免有害物質:如電離輻射,化學物質,化學藥物的接觸.

2.對於某些獲得性疾病可能轉化為AML的應早期給予積極治療.