燒傷感染

燒傷感染治疗

一、燒傷創面的局部用藥

由於深度燒傷局部血管阻塞,全身應用抗生素難以達到局部,控制創面的細菌繁殖單靠靜脈應用療效較差,而早期局部應用抑菌或殺菌制劑卻是一種有效的措施.人們研究和應用外用藥已有長期的歷史,但仍沒有完全理想的外用藥出現.

1、抗細菌的外用藥

⑴磺胺米隆:60年代中毒,Moncrief首先制成10%磺胺米隆霜作為燒傷創面外用藥.臨床應用瞭10%的水溶液或冷霜塗佈的創面上,30分鐘內即可穿透焦痂,在5小時內有80%～90%的藥物區離開載體,8～10小時後失去抑菌作用,藥物由腎臟排出.主要特點,敷藥後創面疼痛明顯,大面積應用由於抑制碳酸桿菌酶而發生代謝性酸中毒,故註意肺部並發癥;因高滲性常導致多尿或破壞新生的表皮細胞.應用方法,用10%磺胺米隆冷霜直接塗佈在創面上,約1～2mm,每日2次,第二次用藥應先清除上次的藥物,每日用量不超450g,嚴重綠膿桿菌感染時可用5%～10%水溶液水浴.

⑵磺胺嘧啶銀(DS-Ag)及N-磺胺嘧啶類化合物,SD-Ag是一種弱酸,為廣譜的抑制劑,對綠膿桿菌及創面上其它的常見菌一般均有效,對克黴素白桿菌效果較差,磺胺嘧啶銀穿透焦痂釋放出銀離子和磺胺嘧啶,在創面上形成一層淡灰色的薄痂.釋放的銀離子大部分與細菌的DNA結合,抑制細菌的生長.銀離子很少被人體吸收.約有10%磺胺嘧啶被吸收,在敷藥3~4天血液中濃度可達1.5～4mg%.

磺胺嘧啶銀對推遲和減輕創面感染有明顯效果,對控制創面感染效果更好.雖然各種外用藥相繼出現,但磺胺嘧啶銀仍是最有效的外用藥之一.磺胺嘧啶銀可引起磺胺結晶尿、皮疹、磷片樣皮炎和白細胞減少癥.

在N-金屬磺胺類藥物中有磺胺嘧啶、磺胺甲基嘧啶和磺胺二甲基嘧啶等的銀鹽、鋅鹽和鈰鹽.鋅鹽可以促進創面愈合,鈰鹽的水溶性好黴素較低,但最低抑菌濃度均高於銀鹽,說明銀鹽仍然是抗菌作用最強的藥物.為瞭結合鋅鹽和銀鹽的優點.人們又研究制成銀鋅霜.由於磺胺嘧啶銀面臨藥問題,人們又研制成煙酸銀、天門冬氨酸銀和喹諾酮類(代表藥為萘啶酚、吡哌酸、氟哌酸)藥物的銀鹽,特別是吡哌酸銀和氟哌酸銀的抑菌濃度均低於磺胺嘧啶銀,應用前景廣闊.

⑶雙氯苯雙胍乙烷(洗必泰)及其混合物:洗必泰是有對抗革蘭氏陽性球菌和陰性桿菌的作用,臨床療效良好,無明顯的刺激性.燒傷臨床治療常用1‰的洗必泰溶液清洗創面,或作為內層敷料用藥.

為提高療效常混合應用洗必泰和其它外用藥.洗必泰加硝酸銀;新黴素加多粘菌素B加洗必泰;磺胺米生加磺胺嘧啶銀加洗必泰.

⑷吡咯酮--碘.屬於廣譜抗菌劑,以前作為正常皮膚和粘膜的消毒劑,殺菌力強,但不能穿透焦痂.1%與水可溶合的霜劑可用於大中面積燒傷創面,副作用是可引起高碘血癥(T4值增高)和代謝性酸中毒.

⑸對氯間二甲酚(PCMX):選用5%對氯間二甲酚(PCMX)霜劑外用對金葡菌療效較好,可彌補磺胺嘧啶銀的不足.

⑹氨基糖甙類抗生素:0.1%的硫酸慶大黴素溶液和0.5%新黴素溶液外用可以穿透焦痂起到殺菌作用,嚴重感染時可以提高抗生素濃度,但應註意腎臟和聽神經損害,而且耐藥菌株的出現也限制瞭它的作用.

⑺碘絡醚:對耐藥金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、黴菌等有顯著殺滅作用.碘絡醚為親水性藥物,碘絡醚水劑在臨床上使用方便,對皮膚粘膜無刺激.一般用0.5%的碘絡醚行半暴露療法,亦可制成低濃度進行清創消毒,碘絡醚抗菌效果好,是治療Ⅱ度燒傷創面的良好外用藥.

2、抗真菌的外用藥

⑴克黴唑(三苯甲咪唑):抑菌劑,可選擇性地與胞漿膜的脂質結合,從而影響真菌細胞的結構和功能.對燒傷創面真菌感染常用3%～5%克黴唑冷霜或1%～4%克黴唑二甲基亞砜制劑.

⑵益康唑:本品是咪唑的衍化物之一,它與其它的咪唑衍化物(如雙氧苯咪唑、克黴唑和異比唑),相比,抗菌譜廣,抑菌力強,療效高,對燒傷創面的念珠菌和曲菌有一定效果,對淺層真菌感染有效,對侵犯深層的各種真菌無效.局部外用劑量有1%霜劑和1%混懸液,每日塗創面2～3次.

⑶酮康唑:為白色或淡褐色,無臭無味的粘劑,對各類念珠菌表面和深部感染均有效.常用1%酮康唑溶液(用2%稀鹽酸配制)或1%混懸液塗創面,療效優於益康唑.

⑷其它外用藥:包括制黴菌素水懸劑或黃柏、山豆根等藥煎液對白色念珠菌有效.

二、全身性感染的防治

1、免疫療法,為瞭防治綠膿桿蓖感染,應采用主動免疫和被動免疫.方法是:大面積燒傷病人,入院後第一次註射多價綠膿桿菌疫苗20mg/kg,肌註或皮內註射,以後每隔7天註射一次至創面愈合.在主動動脈的同時給予免疫血漿250ml靜脈輸液或應用人體血清球蛋白療效更佳.

2、預防性應用抗生素:在燒傷前三天或植皮前後應用青黴素預防溶血性鏈球菌感染.

3、治療性應用抗生素:當已明確病原菌時應根據藥物敏感試驗合理選用抗生素.

4、積極防治合並癥:感染與休克、腎衰或應激素性潰瘍有因果關系,積極預防和治療這些合並癥可以明顯在減少感染的發病率.

5、合理的創面用藥:局部外用藥物對於控制創面感染意義重大,常用的有磺胺嘧啶銀、洗必泰及吡咯酮碘.

6、遲早切(削)痂植皮覆蓋創面:近年來搶救大面積燒傷病人成功的經驗主要是早期切(削)痂植皮術,因為壞死組織是細菌的良好培養基,切痂就是祛除病灶和感染源,病人的免疫功能隨之改善,侵襲性感染得以控制.當然選擇合適的時機可以提高植皮的成活率,一般主張在休克平穩或其他合並癥基本控制後行植皮術不易導致手術失敗和感染擴散.

7、營養支持療法:營養是防治病人發生侵襲性感染的主要環節.燒傷後由於創面滲出丟失大量蛋白質(每1%的面積可從創佈告丟失1～2g蛋白);機體超高代謝消耗增加;創面修復需要大量蛋白及能量的供給.因而燒傷病人需要攝入高蛋白、高熱量的營養物質以維持氮平衡,否則就會發生營養不良,免疫功能紊亂,免疫分子合成減少,機體衰竭,誘發侵襲性感染.後期侵襲性感染的發生與蛋白及熱量的供給不足有關.

燒傷病人的營養攝入有口服、鼻飼和靜脈內營養,應根據情況選用一種或兩種方法以補充營養素.口服攝入營養是最佳途徑,最符合生理要求,遲早口服有利於胃腸道功能的恢復.應由營養醫師合理調配營養成分及水分,包括蛋白、脂肪、糖及各種維生素、民解質、微量元素.可以讓病人口服多種維生素、微量元素和電解質的藥物,例如12金維它或施爾康.

對口服營養物質不足者可采用插胃管鼻飼的方法,每天定時向胃管內註入牛乳、蛋湯或要素飲食.與完全胃腸道外營養相比較,胃腸道喂養有助於胃腸道消化酶及內分泌物質的釋放.促使胃腸道血管擴張和血流量增加,腸粘附的厚度增加,屏障作用增強,可減少細菌及其毒物自腸道吸收的危險.

胃腸功能紊亂或胃腸道喂養不足的病人可用靜脈內營養的方法.一般選用外周靜脈插管的方法,這樣可以降低中心靜脈插管易致感染的缺點.外周靜脈營養應註意水分的補充,一般水分的需要量是1%面積×50+生理需要量.

三、全身性真菌感染的預防和治療

1、祛除誘因加強預防措施是關鍵,如加強創面處理,縮短療程,加強營養供給、防治並發癥.合理應用抗生素,防止濫用抗生素.

2、處理創面真菌膿毒癥,當真菌侵襲到痂下活組織甚至肌肉、骨質時可作局部切除,切除邊緣並向外延伸3～5cm,發生在肢體時必要時可考慮截肢術.

3、停用抗生素、激素和免疫抑制藥物.存在混合感染時可以選用窄譜敏感抗生素及抗真菌藥.

4、全身及局部應用抗真菌藥物

⑴制黴菌素:口服僅作用於胃腸道真菌,不吸收,從糞便排出,50～100萬u,每日4次.曲古黴素每日20～40萬u,分4次口服.

⑵克黴唑:對念珠菌、隱球菌、曲菌及藻菌有效.口服吸收少,胃腸道反應重,很少口服,一般做成5%克黴唑霜外用.

⑶酮康唑:抗菌譜廣,抗菌活性較強,口服吸收好,一日量0.2～0.4分兩次服.肝功不良者慎用.

⑷5-氟胞嘧啶(5-FC):是一種合成的嘧啶氟化物,主要作用於念珠菌和隱球菌,劑量為50mg/kg/日,分次口服,也有靜脈註射劑型.有胃腸道反應及肝功損害等副作用.

⑸大蒜註射液:成人每日20～80ml,分次由靜脈緩慢滴入,多與50-FC同時應用.也可口服生大蒜,每日三次,每次2～4克.