宮頸腺癌
宮頸腺癌百科
宮頸腺癌來自宮頸管並浸潤宮頸管壁,宮頸腺癌較鱗癌少見,以往報道宮頸腺癌占宮頸鱗癌的15%～20%.
宮頸腺癌
宮頸腺癌病因
一、發病原因
宮頸腺癌的病因尚不清楚,有關發病因素有人認為有與宮頸鱗癌相似的特點,如早年性交、性生活紊亂、多個性伴侶,也有與子宮內膜癌相似的特點,不孕、少孕者、肥胖、高血壓及糖尿病比率明顯高於宮頸鱗癌.也有學者認為宮頸腺癌的發病因素與宮頸鱗癌不同,認為腺癌的發生與性生活及分娩無多大關系,而可能與內分泌紊亂及服用外源性激素有關.宮頸腺癌多發生在更年期,與此期體內激素常發生紊亂有關.在應用孕激素類藥物及妊娠婦女的宮頸中可見到微腺型腺體增生(microg-landularhyperplasis),這是由於孕激素刺激宮頸內膜柱形細胞下儲備細胞增生並向腺體方向分化,說明腺體增生與孕激素有關.Qizilbash、Gallup等認為若服高劑量孕酮制劑10年或10年以上,發生宮頸癌的危險性增高.Gallup報道35例宮頸腺癌中28例曾接受過性激素制劑,其中3例曾用雌、孕激素聯合治療.有學者還註意到宮頸腺癌與長期服用避孕藥間的相互關系.Ireland報道73例宮頸腺癌患者中有8例曾服用避孕藥,Gallup報道35例宮頸腺癌患者中有5例曾服用避孕藥1～8年.因多數材料中病例數較少,故避孕藥與宮頸腺癌的因果關系尚難定論,但值得引起關註.
生物學研究表明,宮頸癌的發生與人乳頭瘤病毒(HPV)感染密切相關.在宮頸鱗癌與腺癌組織中均可檢測到HPVDNA,與宮頸癌有關的HPV以16,18和31型為主,但在宮頸鱗癌與腺癌中HPV型別比例卻不相同.宮頸鱗癌中以HPV16型為主,HPV18僅占HPV陽性腫瘤的5%～17%,而在宮頸腺癌中以HPV18為主,所占比例高達34%～50%,提示HPV16,18尤其是HPV18在宮頸腺癌發病中可能起著重要作用.
二、發病機制
宮頸腺癌多數起源於宮頸管內膜,最常見的為頸管內膜型,它可向子宮內膜方向分化,形成子宮內膜樣癌和透明細胞癌,亦可向輸卵管上皮方向分化,形成漿液乳頭狀腺癌.另一部分則為中腎殘跡起源的中腎腺癌.腺鱗癌則起源於宮頸柱狀上皮下的儲備細胞,同時向腺癌和鱗癌兩個方向分化,但兩者比例不一,分化程度也可不同,故腺鱗癌在形態上有多種類型.
1.癌前病變宮頸上皮內瘤變(CIN)是宮頸鱗癌的癌前期病變,但對宮頸腺癌來說有無癌前期病變尚有爭論.
(1)宮頸內膜腺體不典型增生:常見於較年輕的婦女,多發生於宮頸移行帶區,呈單病灶存在或為多灶性.腺上皮不典型增生形態除核異型外,核的位置異常,還可見到腺體輪廓異常.腺上皮不典型增生與癌變的劃分較困難,總體考慮其生物學行為甚為重要.此外,宮頸內膜腺體不典型增生可與宮頸原位腺癌及浸潤癌並存,故其診斷以宮頸錐切標本較好.
(2)宮頸原位腺癌:宮頸原位腺癌(adenocarcinomainsitu,AIS)是指局限於頸管黏膜表面及其以下腺體內的上皮腫瘤,於1953年被確定為一個獨特的病種,目前此概念已被廣泛接受.
宮頸原位腺癌多從轉化帶開始,可同時累及宮頸內膜表面腺上皮及深部腺體,可呈多灶性,其病理特點為不典型程度加重,核漿比例大,核異性大,核參差不齊,極性紊亂,但基底膜完整.腺體輪廓正常或異常,如內折、外突和呈角狀,也可向腔內呈乳頭狀突起,但無繁雜分支或實質增生團,癌變腺體深度不超過周圍正常腺體的深度,從表面腺上皮層開始不超過4mm為限,間質無浸潤也無壞死.
2.微浸潤腺癌
(1)大體形態:宮頸表面可光滑,或呈糜爛、息肉、乳頭狀.多數病例其病變累及宮頸1/2以上.
(2)組織形態:腺體結構形態異常,表現為:
①細胞向外出芽形成子腺體,浸潤間質,周圍有淋巴細胞浸潤和(或)纖維細胞增生.
②腺體成堆增生形成背靠背現象,其中間質極少,癌變腺體中常混雜有正常腺體,有時互相融合成篩狀結構.浸潤腺體周圍常見到原位腺癌形態.
3.宮頸浸潤性腺癌多數腺癌為中、高分化.腺體成分排列復雜,可見乳頭從表面突入管腔,有些細胞含有中量至大量黏蛋白.其他類型腺癌包括:腸型、印戒細胞型腺癌、惡性腺瘤、絨毛腺管狀乳頭狀腺癌.宮內膜樣腺癌和乳頭漿液性腺癌.宮頸腺鱗癌包括腺癌和鱗癌的成分.
(1)大體形態:宮頸腺癌來自宮頸管,並浸潤頸管壁,當病灶長大至一定程度時,即從宮頸外口向外突出,此時常侵犯陰道及宮旁組織.
宮頸腺癌的大體形態可多種多樣.可向內生長,頸管擴大使整個宮頸增大呈“桶狀宮頸",質硬而宮頸表面光滑或輕度糜爛.向外生長者可呈息肉狀、結節狀、乳頭狀或蕈樣團塊.近15%的患者無肉眼可見病灶.
(2)組織學類型:迄今尚無統一的組織學分類標準,宮頸腺癌常常不是一種純的組織學類型,而是不同組織學類型的混合,已報道達11種.1975年WHO制定宮頸腺癌的組織學亞型為:宮頸管內腺癌、內膜樣腺癌、透明細胞(中腎)腺癌、腺樣囊腺癌、鱗腺癌和未分化癌.在此基礎上又有不少學者提出宮頸腺癌的組織學分類.國內陳中年、杜心谷等(1966)提出分為下列類型:
①宮頸黏液性腺癌:
A.中等分化的黏液腺癌.
B.低分化的黏液腺癌.
C.微偏腺癌.
②子宮內膜樣腺癌.
③透明細胞癌.
④宮頸漿液乳頭狀腺癌.
⑤未分化腺癌.
⑥宮頸腺鱗癌.
(3)各型宮頸腺癌的組織學特征:
①宮頸黏液性腺癌(mucinsecretingadenocarcinoma):這是一種產生黏液的宮頸內膜腺癌,為最常見的類型.按其分化程度形態不一,中等分化者仍保持瞭腺體的形態結構,但腺體輪廓不整齊,腺體為單層細胞、假復層或乳頭狀,腺體的上皮細胞內含黏液.胞核增大、深染.腺癌腺體散在分佈.分化差者無腺結構,常呈一片黏液,細胞出現在黏液湖中,有許多深染增大的核.
②子宮內膜樣腺癌(endometriodcarcinoma):是一種向子宮內膜腺體方向分化的腺癌,腺體形態似子宮內膜腺體,腺體呈背靠背圖像,腺體間幾無間質存在.腺體細胞呈柱形、單層或復層排列.胞核深染而無極性.無黏液產生.
③透明細胞癌(clearcellcarcinoma):也是一種向子宮內膜方向分化的腺癌.細胞大,多角形,有豐富的透明至嗜伊紅染色的胞漿,排列成腺體或片狀結構.腺圈結構中細胞呈單層立方形,核圓、突起如圖釘狀,核分裂象多.
④宮頸漿液乳頭狀腺癌(serouspapillaryadenocarcinoma):是一種向輸卵管上皮方向分化的腺癌,自宮頸內膜表面長出,呈乳頭狀.乳頭有狹窄的間質中心柱,乳頭周圍有腺圈結構,細胞為復層低柱狀上皮,無黏液分泌,核深染而小.
⑤未分化腺癌:細胞小,大小形態一致,密集成片,無腺體或鱗狀細胞組織的結構形態.細胞為立方形或柱形,有的具有圍成腺腔的傾向.
⑥微偏腺癌(minimaldeviationadenocarcinoma):是一種少見的宮頸腺癌,占1%～3%.腺體形態似良性,而生物學行為具惡性腫瘤的特點,是一種分化很好的黏液腺癌,又稱惡性腺瘤(adenomamaligium).其病理特征為腺體增生,密集而紊亂,腺體大小不一,形狀極不規則,多數為奇異有角外翻狀,呈卷曲狀、爪形,常含點狀突起,但腺體無背靠背現象.腫瘤腺上皮細胞近似正常宮頸腺上皮,為黏液性單層高柱狀上皮,細胞異形性不顯著,腺體浸潤深度超過5mm.
⑦腺鱗癌(Squamo-adenocarcinnoma):腫瘤由惡變腺體和惡性鱗形細胞2種成內膜樣細胞組成,來源於宮頸柱狀上皮下儲備細胞,腺體細胞可表現為黏液性細胞或子宮內膜樣細胞,一些細胞可有印戒表現,可有腺泡結構或存在少數裂隙的分化不良細胞,呈片狀或巢狀.鱗癌成分常無角化,分化程度不一.
宮頸腺癌
宮頸腺癌症状
一、癥狀
1、癌前病變的宮頸原位腺癌常缺乏特殊的臨床表現,無癥狀或呈宮頸炎表現,靠病理組織學檢查確診.
2、微浸潤腺癌的臨床表現有15%～20%的宮頸微浸潤腺癌患者無癥狀,有癥狀主要表現為陰道分泌物增多,有時呈水樣或黏液狀,其次為異常陰道流血,常為性交出血.宮頸可呈不同程度糜爛,或呈息肉狀、乳頭狀,約1/3的患者宮頸外觀正常.
3、宮頸浸潤性腺癌的臨床表現其臨床表現與宮頸鱗癌相似,早期可無癥狀,通過異常細胞學塗片發現.文獻報道15%～20%的宮頸腺癌無癥狀.上海醫科大學婦產醫院報道109例宮頸腺癌中13例無癥狀,占11.9%.Gallu報道35例中3例無癥狀,占8.6%.在有癥狀的患者中,主要為異常陰道流血及白帶增多.晚期患者根據病灶廣泛程度及侵犯的臟器而出現一系列繼發性癥狀,如疼痛、肛門墜脹、貧血、泌尿系統癥狀等.Rutledge報道219例宮頸腺癌,常見癥狀如下:異常陰道流血159例,占72.6%;陰道排液28例,占12.8%;疼痛11例,占6.9%;其他6例,占2.7%;無癥狀15例,占6.9%.
異常陰道流血包括性交出血、白帶內含血、不規則陰道流血或絕經後陰道流血.白帶增多常具特征性,呈水樣或黏液樣,特別是宮頸黏液性腺癌,患者常訴有大量黏液狀白帶,少數略帶膿性呈黃水狀,因量多常需用會陰墊.
宮頸局部可光滑或宮頸糜爛、息肉狀生長,甚至呈菜花狀.晚期病例宮頸贅生物表面可有潰瘍或空洞形成,並由壞死組織覆蓋,有陰道或宮旁浸潤.約有1/3的患者宮頸外觀正常,腫瘤往往位於頸管內,而表面卻光滑.絕經後患者陰道穹隆萎縮,宮頸萎縮,可使病變不明顯.
宮頸腺癌的診斷除瞭根據病史、癥狀和體征外,主要以實驗室及輔助檢查及靠病理組織學檢查確診.因宮頸表面光滑或僅輕度糜爛,是造成宮頸腺癌漏診的主要原因.
Maier和Norris提出原發性宮頸腺癌的診斷標準:①存在單一惡性移行區;②在診刮或子宮切除標本中,子宮內膜無惡性特征;③發生於殘端宮頸的腺癌在宮體切除5年以上;④腫瘤大體上位於宮頸,子宮大小正常,宮腔內無明顯可見病灶.
1、微浸潤腺癌診斷標準尚不統一,有些學者提出診斷標準為:
(1)不典型細胞增生,有正常頸管腺體結構及腺體增生,呈細小芽狀或網狀或網狀浸潤增生,但其深度約小於1mm.
(2)較正常宮頸管柱狀上皮細胞大的不典型細胞.
(3)細胞核深染,核漿比例增加,見核分裂象.
2、宮頸早期浸潤腺癌Ostor等主張將宮頸早期浸潤腺癌定為浸潤間質不超過5mm,其他一些學者則建議將浸潤間質深度不超過2mm、水平擴散不超過7mm作為微浸潤腺癌的界限.國內陳忠年、杜心谷等也主張以浸潤深度小於2mm作為診斷標準.還有學者提出以瘤體體積小於500mm3為界,認為它比腫瘤侵入間質的深度更能預測預後,小於500mm3者復發率很少.
宮頸腺癌
宮頸腺癌检查
一、檢查
1、脫落細胞學檢查宮頸脫落細胞塗片標本中見到多個圓形、片狀或單個多形腺細胞時,可考慮腺癌,大多數腺癌細胞中有明顯核仁,但有一半左右的患者細胞學塗片可無異常發現.
子宮頸脫落細胞學檢查用於發現子宮頸腺癌,但其陽性率較子宮頸鱗癌明顯低,僅30%,假陰性率高,故易發生誤診及漏診,可能與下列因素有關:
(1)宮頸腺癌多位於頸管被覆柱狀上皮及間質腺體內,病灶隱匿,常致取材不足.
(2)宮頸腺癌尤其是早期腺癌的脫落細胞核異質改變不如鱗癌顯著,特別是高分化黏液腺癌多致閱片疏忽.
對塗片中發現的不典型腺細胞應引起重視.Kafer1e認為在巴氏塗片中不典型腺細胞(atypicalglandularcellofundeterminedsignificance,AGUS)雖不常見,但它卻是一重要的細胞學診斷,且為Bethesda系統性質未定的不典型細胞.在總宮頸塗片中的發生率為0.18%～0.74%,伴有臨床病變的可能性較大,故對AGus婦女反復多次作宮頸細胞學檢查可能是不夠的,推薦做陰道鏡檢查.
如臨床癥狀高度懷疑子宮頸腺癌而細胞學檢查陰性時,需進一步檢查.
2、碘試驗碘試驗對癌無特異性,利用正常宮頸上皮富含糖原,會被碘染成棕黑色,而癌上皮缺乏糖原,碘染不著色.在不著色區域取活組織,提高診斷準確率.
1、陰道鏡檢查子宮頸腺癌陰道鏡下所見包括出現高度分化的腺體,正常纖毛結構周圍有散在或密集而突起的柱狀型絨毛及蜂窩狀圖像.腺癌的陰道鏡圖像有別於鱗癌,由於腫瘤組織的特殊生長,發源於宮頸柱形上皮的中心血管高度擴大,末端終止於類似正常柱形上皮的絨毛突狀癌組織中,形成大而分散的點狀血管,有時亦可呈發夾形異形血管,血管粗大且分佈異常.宮頸表面腺口異常增多和(或)不規則分佈,腺口白色,大小不規則,使宮頸表面似蜂窩狀圖,尤以黏液性腺癌為著.因此須在陰道鏡下行可疑部位多點活檢送病理組織學檢查.
2、頸管搔刮術如病灶位於頸管內,在陰道鏡檢查的同時應行頸管搔刮術,可明顯提高診斷的正確率.
3、宮頸錐切子宮頸活檢雖能明確診斷,但由於活檢所取組織有限有時不能肯定浸潤深度,故要診斷是否屬於Ⅰa期至少應作宮頸維切術.
4、宮頸和宮頸管活組織檢查是確診病變最可靠和不可缺少的方法.
二、鑒別
與子宮內膜癌鑒別:宮頸腺癌可以是原發的或轉移性,特別需排除延伸到宮頸管的子宮內膜癌.
宮頸腺癌预防
一、預防
預防
避免發生婚前過早的性行為、晚婚晚育、嚴格實行計劃生育對於降低宮頸癌的發病率有重要的意義.
註意自我保護.平時註意個人衛生和性伴侶的衛生.如夫妻性生活適度,性生活前後清洗外陰,經期不過性生活,不要做不適當的陰道清洗等.
及時、科學治療宮頸糜爛.宮頸糜爛不及時治療或未采用正確方法治療,可造成炎癥長期累積,導致病變組織發生非典型增生而演變成癌.
治療宮頸疾病,最好的辦法就是武警醫院婦科中心引進的最新一代的數碼leep(利普)刀婦科微創技術,20分鐘就能有效治療宮頸糜爛,把危害降到最低點,是女性朋友治療宮頸疾病的有效手段.
積極治療生殖道病毒感染.尤其是尖銳濕疣(由HPV引起)和生殖器皰疹.
對陰莖包皮過長的男性,應勸告作包皮環切術,不僅能預防陰莖癌,並且可以減少配偶宮頸癌的發病.
二、護理
宮頸惡變盯上年輕女性
由於環境污染加上生活中的不良衛生習慣,使原本多發於50歲左右的女性宮頸癌,如今也盯上瞭年輕女性.和其他腫瘤一樣,綜合近年來各個地區的發病情況,宮頸癌患病已有明顯的年輕化的趨勢,最早期的醫學教科書上記載宮頸癌的平均發病年齡為52歲,以40歲到50歲為最多,但是最近許多醫院的資料表明宮頸癌住院病人中以26至35歲已婚女性年齡群最多見.
積極預防減少危害
迄今為止,宮頸癌的病因尚無定論.多數專傢認為是多種因素作用的結果,其發病與早婚、早育、多產、宮頸糜爛、性交過頻、包皮垢及性激素失調等因素有關.
假如女性朋友出現以下癥狀就需註意:
陰道流血:年輕患者常主訴接觸性出血,發生在性生活後或婦科檢查後.
白帶增多:白帶呈白色、淡黃、血性或膿血性等,稀薄似水樣或米泔水樣,腥臭.預後
宮頸腺癌的預後較差.
1、宮頸浸潤腺癌預後較浸潤鱗癌差,多發生盆腔淋巴結轉移及遠處轉移.可能與腫瘤向內生長不易早期發現以致診斷時腫瘤較大,及腫瘤頸管內生長使之較早擴散到宮旁等有關.Eifel報道宮頸腺癌的遠處轉移率為46%,而鱗癌為12.5%.Kjorstad報道宮頸腺癌的5年生存率為51%,鱗癌為68%(P0.005).章文華等報道腺癌的總生存率為45%,鱗癌為60.7%.在一項大樣本報道中,宮頸腺癌的實際5年生存率分別為:Ⅰ期60%,Ⅱ期47%,Ⅲ期8%.
(1)臨床期別:隨臨床期別增加其5年生存率遞減.Berek報道Ⅰ期82.9%、Ⅱ期42.9%,曹斌融等報道Ⅰ期85.1%、Ⅱ期60.6%,章文華等報道Ⅰb期77.8%、Ⅱ期52.5%、Ⅲ期27.5%.
(2)組織學類型:組織學類型與預後有關,一般來說子宮內膜樣腺癌預後較好,腺鱗癌、透明細胞癌及微偏腺癌預後差,有腺腔或乳頭結構及不含黏液的腺癌較實質和黏液型預後好,純腺癌較混合型預後好.
(3)細胞分化程度:分化程度影響預後.Fu報道分化好的和分化差的宮頸腺癌5年生存率分別為61%、30%.Hurt(1997)報道Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級頸管內膜腺癌的5年生存率分別為70%、25%和11.1%.
(4)病灶大小:隨腫瘤大小增加其5年生存率遞減.Gragsbe、Rutledge、Hurt等均指出,大塊腫瘤治療後局部復發及遠處轉移率較高.Kilgore認為病灶直徑3cm和≥3cm者,5年生存率有明顯差異.Berek等報道,病灶2cm者5年生存率為96.7%,2～4cm者為80%,4～5cm者為50%,而直徑5cm者無1例存活,且病灶3cm者,盆腔及腹主動脈旁淋巴結轉移率高達50%.
(5)淋巴轉移:宮頸腺癌盆腔和腹主動脈旁淋巴結轉移率較高,隨臨床期別、病灶大小、細胞分化程度及腫瘤浸潤深度增加,淋巴轉移率增加.Fu報道Ⅰ、Ⅱ期盆腔和(或)腹主動脈旁淋巴轉移率分別為15%和40%.Fu、Reagan報道病灶直徑2cm的15例宮頸腺癌,無1例發生淋巴轉移,2～4cm組5/30例(16.7%)淋巴轉移,4cm組5/6例(83.3%)發生淋巴轉移.Berek報道分化為Ⅰ級、Ⅱ級及Ⅲ級的腺癌,淋巴轉移率分別為5.3%、11.1%和50.0%.他還報道浸潤2mm者無1例發生淋巴轉移,2～4mm組2/18例(11.1%)、6～10mm組2/7例(28.6%)、10mm組4/7例(57.1%)發生淋巴轉移.有淋巴轉移者預後極差.
(6)脈管內浸潤:Saigo等報道脈管內浸潤與預後有關.
(7)腫瘤浸潤深度:隨腫瘤浸潤深度增加其生存率降低.Hopkins指出,即使Ⅰ期患者,若腫瘤穿透到宮頸50%者預後明顯差.
(8)治療方式:治療方式也影響預後.Fu報道單手術組無癌生存率為63%,手術加放療組為83%,而單放療組僅25%.
上述因素均影響宮頸腺癌的預後,而這些因素間又相互關系密切,互相影響.
