燒傷感染
燒傷感染百科
燒傷後皮膚做為人體抵禦微生物入侵的天然屏蔽被破壞,而且壞死的皮膚組織又是微生物生長繁殖的良好的“培養基".因此,燒傷創面極易感染,近年來,由於燒傷休克救治水平的提高,休克死亡率明顯下降,而燒傷感染卻成為嚴重燒傷的主要死亡原因.燒傷感染的防治是燒傷治療的關鍵.
燒傷感染
燒傷感染病因
病因:
燒傷後皮膚作為人體抵禦微生物入侵的天然屏障被破壞,而出現細菌感染,常見細菌為金葡菌,綠膿桿菌,弗氏枸櫞酸桿菌,硝酸鹽陰性桿菌以及其它腸道陰性桿菌,嚴重燒傷還可能出現毒菌感染,厭氧菌和病毒感染.
燒傷感染
燒傷感染症状
一、創面感染的局部癥狀
對創面的觀察是判斷局部感染的主要手段,要求醫護人員對可視創面應隨時觀察創面變化,創面感染的常見癥狀為:
1、創面分泌物顏色,嗅味和量的變化,不同的細菌感染可以產生不同的變化,金葡菌感染為淡黃色粘稠分泌物;溶血性鏈球菌感染為淺咖啡色稀薄分泌物;綠膿桿菌感染為綠色或藍綠色有甜腥氣味的粘稠分泌物;厭氧菌感染可以嗅到糞臭味.
2、創面出現暗灰或黑色的壞死斑,革蘭氏陰性桿菌感染的創面的常出現壞死斑.
3、創面加深或創面延遲愈合,由於細菌侵犯深層的血管導致缺血壞死,創面加深進行創面延遲愈事.
4、焦痂提前潮解,脫落,或出現蟲咬樣變化,表示局部有感染的發生.
5、出現於痂皮或焦痂創面上的灰白斑點,多表明有真菌感染,斑點向創面迅速發展,融合成片狀的絨毛狀物,表面色澤漸漸明顯,呈灰白色,淡綠色,淡黃色或褐色,數日後在創面上呈現一層薄粉狀物.
6、痂下出現膿液或膿腫,金葡菌感染時痂下可發生膿腫,若痂下為綠色有甜腥氣味的膿液時多為綠膿桿菌感染.
7、肉芽組織水腫,紅腫或壞死,金葡菌或真菌感染均可以使肉芽組織壞死,而綠色桿菌感染肉芽創面上可以再現壞死斑.
8、創面周圍出現紅腫,出血點或壞死斑,溶血性鏈球菌感染創面邊緣多有明顯的炎性反應.
二、燒傷後全身性感染的表現
雖然新型抗生素不斷應用於臨床,治療措施幾經改進,營養和免疫增強劑的補充大幅度增加,但大面積燒傷患者主要致死原因仍然是燒傷敗血癥或創面膿毒癥,據國內外統計數字表明,死亡病人中有66.7%～75%與感染有關.
(一)燒傷後全身性感染的類型與臨床意義
1、敗血癥和菌血癥
⑴敗血癥:細胞(或其他微生物)侵入血流並在血液或臟器及組織繁殖生長,同時產生大量黴素及產物,引起全身臨床癥狀,伴有知液動力學和代謝的變化,--稱為敗血癥,若發生膿毒性休克,預後較差,一般以血培養陽性作為敗血癥的診斷依據,引起敗血癥的細菌可以來自燒傷創面,靜脈導管感染,內臟感染,或腸源性感染,敗血癥是創面毒癥的晚期表現.
⑵菌血癥:活的細菌一過性地出現在血液循環中稱為菌血癥,往往發生在燒傷創面切痂或脫痂過程中,臨床癥狀輕,不引起血液動力學和血生化變化.
2、燒傷創面膿毒癥和內黴素血癥
⑴燒傷創面膿毒癥:Telplitz(1964年)首先發現燒傷創面周圍的正常組織內綠膿桿菌繁殖,侵犯淋巴管和血管壁或穿入血管內形成栓塞,釋放大量內黴素到血循環內,出現敗血癥的臨床癥狀,血培養往往呈陰性,稱為燒傷創面膿毒癥,在創面周圍組織活檢時有血管周圍炎或血管炎的變化,創面周圍組織細菌量一般大於105/g組織,但這一指標並不是確診創面膿毒癥的指標,應結合活檢和全身癥狀來判斷.
導致創面膿毒癥的細菌包括革蘭氏陰性細菌感染,革蘭氏陽性細菌感染,真菌感染及混合感染.
⑵內黴素血癥:革蘭氏陰性細菌細胞壁內層釋放內黴素入血,導致血液動力學和各主要內臟的功能變化,出現敗血癥癥狀,而血培養陰性,應用血清鱟試驗可測定內黴素的含量.
根據臨床病象,燒傷內黴素血癥可分為四種類型,一是輕型,暫時性低血壓,呼吸急迫,血氣分析顯示PCO2和PO2輕度下降,預後良好,二是呼吸型內黴素休克,低血壓,呼吸每分鐘40次以上,很快發生昏迷,少尿,代謝性酸中毒,病人多死於呼吸功能衰竭,三是DIC型內黴素休克,往往發生在感染創面切痂搬弄是非,表現血液動力學改變及凝血系統功能障礙,未燒傷皮膚有點狀出血和微栓子,病理檢查常發現深靜脈栓塞,腎和皮膚的點狀出血,第四種多發生在註射抗生素殺死大量革蘭氏陰性桿菌釋放出內黴素,引起低血壓,體溫可高達41度,呈雙峰熱,昏迷,嘔吐,腹瀉.
內黴素血癥癥狀類似革蘭氏陰性細菌導致的膿毒性休克,治療是除全身應用用效抗生素及綜合治療外,可以選用對抗或中和內黴素的藥物:①糖皮質激素,有直接拮抗或中和大腸桿菌的脂多糖體和穩定補體的功能,②色甘酚二鈉(DSCG),應用色甘酚二鈉可以穩定肥大細胞,中性粒細胞不釋放組織胺,五羥色胺和慢反應過敏物質,從而阻斷這些遞質對全身的影響,③多粘菌素B及其這抗生素,文獻資料表明,多粘膜素B對內黴素有中和作用,羧芐青黴素亦可以中和大腸桿菌內黴素.
(二)燒傷後全身性感染的臨床特點
1、全身性感染的發病期
全身性感染根據發病時期可以分為早期和後期兩個階段,兩者發病特點和影響因素不同.
⑴早期感染:燒傷後兩周內發病者屬早期感染,這一階段侵襲性感染發生率高,是全身侵襲性感染的發病高峰,約占60%左右,發病急,特別在休克期發病者,其臨床表現往往與燒傷休克相混淆,如脈搏加快,呼吸急促,血壓下降等,應註意鑒別診斷,早期感染的治療較困難,病人死亡率較高.
燒傷早期感染發生率高與以下因素有關,首先燒傷後兩周內機體免疫功能明顯紊亂,其次燒傷病人早期合並癥多,如休克,腎功能損傷,肺功能損傷等,休克期渡過不平衡的病人敗血癥發生率高,另外早期水腫影響局部血液循環,肉芽組織未形成,局部防禦屏障不健全,易於發生侵襲性感染.
早期感染多表現為低體溫,白細胞減少,精神抑制等低反應狀態.
⑵後期感染:燒傷兩周以後發生的感染屬後期感染,發病率比早期低,主要與創面處理不當和不合理應用抗生素有關,積極處理創面,盡早切痂植皮覆蓋創面是預防感染的關鍵,若脫痂後大面積肉芽組織裸露最易誘發侵襲性感染,抗生素使用不當可以造成機會菌感染,另外全身營養支持療法不當,蛋白及熱量攝入不足,致使機體長期消耗衰竭,也是後期發生感染的主要原因,後期感染多表現為高體溫,白細胞增高,精神亢奮等高反應狀態.
2、侵襲性感染的癥狀
侵襲性感染的臨床表現復雜,大致可歸納為高反應型和低反應型兩種類型,主要表現:
⑴精神狀態:高反應型病人可表現為高度興奮,譫妄,幻視,幻覺,嚴重時出現狂躁,低反應型病人為抑制狀態,表現為少語,嗜睡,甚至昏迷.
⑵體溫:體溫表現高熱或體溫下降,嚴重燒傷病人由於超高代謝,體溫常維持在37℃～38.5℃左右,並不一定說明正發生侵襲性感染,若體溫高達39℃或降至36℃以下就應註意是否發生感染.
⑶脈搏:表現為加速可達150次/分以上,病危期脈搏緩慢提示預後不良.
⑷呼吸:呼吸變化是重要特征,表現為呼吸急促或呼吸淺快或鼻翼扇動等呼吸困難癥狀.
⑸胃腸功能:食欲不振是普遍的癥狀,有的病人表現為惡心,嘔吐,腹瀉較少見,若出現腸麻痹導致腹脹則是特異的特征.
⑹血壓:血壓下降多為膿毒性休克,說明病情較危重,但一部分病人血壓無明顯變化.
⑺創面變化:結合創面的變化可以診斷侵襲性感染,多表現為分泌物增多且有特殊氣味,焦痂潮解脫落,肉芽水腫潰爛,痂下積濃等.
⑻壞死斑:創面及正常皮膚可出現出血點壞死斑,呈暗紅色或灰黑色,壞死斑可由細菌或真菌引起,是預後不良的指征.
三、全身性真菌感染的臨床表現
⑴精神狀態:多為興奮狀態,有時出現幻覺,譫妄,淡漠或神志恍惚,有時卻完全正常,神志清醒,構成“若有若暗"的表現,嚴重者最後也可昏迷.
⑵體溫:多為稽留熱或弛張熱,夜間一點左右達高峰,發熱前有輕微的寒顫,晚期或臨終前可出現低體溫狀態.
⑶脈搏,心率增快,與體溫波動相適應,有時達140次/分,後期心力衰竭或心搏驟停.
⑷呼吸明顯加快(40～50次/分)甚至出現呼吸困難,真菌侵襲肺部時可聞及幹濕性羅音,X線檢查有肺紋理增粗或有棉團樣陰影.
⑸消化道表現:多數病人食欲不振,惡心,吞咽困難,水樣腹瀉,粘液樣便或柏油樣便,口腔粘膜出現炎癥,潰瘍或形成不易脫落的偽膜,塗片及培養均可發現真菌,痰液粘稠呈膠凍狀.
⑹血壓:臨終前血壓漸下降.
⑺創面變化:真菌可在創面上形成褐色或黑色菌斑,呈圓形或不規則形,在正常皮膚上可有小的出血點或形成彌散性紅斑色結節,活檢可發現真菌.
四、厭氧菌感染的臨床表現
1、破傷風桿菌感染
燒傷病人創面污染較嚴重,常有深層組織壞死,容易並發破傷風,為防止發生破傷風,除積極清創,處理創面外,傷後常規註射TAT1500μ,大面積燒傷病人於傷後一周再加強註射一次.
若發生破傷風,治療應給予大劑量TAT,鎮靜劑,及抗生素.
2、氣性壞疽
電燒傷或其它濃度燒傷由於存在體液丟失或休克,創面深層組織壞死,梭狀芽胞桿菌容易生長繁殖導致氣性壞疽,臨床表現有患部沉重,有包紮過緊感,肢體明顯腫脹,有捻發音,局部X線顯示有氣體,分泌物塗片鏡檢發現革蘭氏陽性芽胞桿菌.
氣性壞疽的預防關鍵是徹底清創,深部組織壞死用3%過氧化氫沖洗,預防性應用青黴素,一旦確認氣性壞疽應立即手術清除壞死組織,必要時行截肢術,全身應用青黴素或紅黴素,全身支持療法.
3,無芽胞厭氧菌感染
厭氧菌感染主要來源於病人自身,特別是腸道,從感染者身上分離出的厭氣主要包括脆弱類桿菌,產黑色素類桿菌,梭形桿菌,消化球菌,厭氧菌感染多與需氧菌感染同時存在,診斷靠分泌物的典型糞臭,分泌物或血培養陽性.
五、病毒感染的臨床表現
隨著病毒檢查技術的提高,對病毒感染的報道日見增多,燒傷病人常見的病毒感染有單純皰疹病毒感染,首先出現水泡樣皰疹,也可為出血性皰疹,繼而潰爛,壞死,一般多發生在深Ⅱ度創面上,也可見於正常皮膚,輕者可自行恢復,重者形成侵襲性感染,侵犯內臟,導致死亡,活檢可發現核內包涵體,也可分離出病毒,血管學檢查可發現中和抗體及補體結合抗體.
病毒感染多繼發於全身細菌感染或真菌感染,診斷較困難,治療無特異療法.
燒傷感染
燒傷感染检查
一、血象檢查.
二、尿培養和鏡檢.
三、血培養.
四、活檢:作創面活組織檢查時要註意無菌操作,防止污染.
燒傷感染预防
當發生局部或全身感染時治療起來一般有一定的難度,感染的預防顯得更加重要,合理的預防措施包括以下幾個方面:
1、清創術,無菌操作和消毒隔離措施
雖然全身性感染的致病菌並非完全來自於創面,但創面的細菌與感染有一定的關系,所以采取減菌措施是必要的,常用的有清創術和無菌操作原則,病人入院早期在不妨礙抗休克的前提下應施以必要的清創,清除創面上的污染物和腐皮,用1‰新潔爾滅或0.5%洗必泰沖洗創面,最後用20℃～35℃的生理鹽水沖洗創面,以減少創面的細菌數,在防止感染的途徑中不能忽視無菌操作和消毒,雖然將病人放置在無菌的層流室內是不容易實現的,在一般情況下也是不必要的,但將病人放置在一個有消毒隔離條件的病房裡卻是非常必要的,對可能引起交叉感染的一切因素(如病房內用具,醫護人員攜帶物等)都應避免,無菌原則是防止醫源性感染的關鍵.
2、營養
大面積燒傷病人通常同時存在營養不良,免疫功能低下和感染,三者互為因果,研究表明,嚴重燒傷病人的足夠的熱量供應下,高蛋白治療組的調理指數,血清總蛋白,轉鐵蛋白,C3和IgG水平均高於對照組,加強營養並註意維持正氮平衡能顯著減少侵襲性感染的發生率和死亡率.
3、免疫療法
燒傷感染的免疫法研究較多的是綠膿桿菌感染的免疫療法,免疫療法分主動免疫和被動免疫,目前臨床應用的主動免疫主要是綠膿桿菌菌苗,被動免疫是綠膿桿菌免疫球蛋白或高價免疫血清(或血漿).
⑴主動免疫:綠膿桿菌菌苗根據抗原成分可分為脂多糖抗原和內毒素蛋白抗原二類,7價綠膿桿菌菌苗和16價綠膿桿菌菌苗(PEV-01)屬於脂多糖抗原,我國研制的綠膿桿菌菌苗(EP)屬內毒素抗原,綠膿桿菌菌苗具有良好的免疫原性,燒傷病人在入院當天,7天和14天三次接種PEV-01後,對16種成分的抗體效價從入院1/4～1/32平均上升到1/64～1/256,並保持4周,血清中出現的凝集素和血凝集對綠膿桿菌致死攻擊有保護作用,而未註射菌苗的病人罕有保護性抗體.
接種菌苗的病人血漿中內毒素水平低,未接種菌苗而感染綠膿桿菌的病人內毒素效價高,內毒素消耗補體的C3成分,損害非特異性免疫機理,增加病人對感染的易感性,接種綠膿桿菌菌苗降低血中內毒素水平,亦間接增強病人對其字細菌感染的抵抗力.
接種菌苗後中性粒細胞的吞噬活性增強,中性粒細胞對乳膠顆粒,產氣桿菌和奇異變形村菌的吞噬作用增強,在有特異性抗體存在時,中性粒細胞殺死綠膿桿菌的能力顯著增強.
菌苗的適宜劑量可以產生最大的抗體反應水平,一般推薦應用的劑量為,7價菌苗25μg/kg/次,PEV-01每次用一個成人劑量(RHD),12歲以下兒童給0.5RHD,可采用皮內和肌肉聯合或皮下註射,一般5～7天才產生合適的抗體水平,因此菌苗接種越早越好,首次接種應在6天內進行,因為6天後病人對菌苗的反應相當差,主動免疫一般經5～7天,血清中IgG抗體的含量才能達到保護水平,維持時間較短暫,須連續免疫,3～7天接種一次直到綠膿桿菌感染的威脅消失.
註射菌苗後局部可出現紅腫,體溫可升高,對反應嚴重時應停止或減少菌苗劑量.
⑵被動免疫:被動免疫是給病人註射綠膿桿菌免疫球蛋白或高價免疫血清(或血漿),高效價免疫血漿的制備是給志願者註射菌苗,當抗體效價達到1∶512時分離血漿,凍幹保存,成人用量250ml,兒童125ml,一般在一周內註射,綠膿桿菌免疫球蛋白在入院當天開始註射,連續3天,成人每次0.5ml,兒童0.2ml.
被動免疫可彌補主動免疫產生時間較長的缺點,對免疫功能低下者一般主張燒傷後即刻註射多價綠膿桿菌菌苗和高效價綠膿桿菌免疫球蛋白或免疫血漿.
4、預防性應用抗生素
預防性應用抗生素的原則是早期,聯合,足量和敏感,雖然部分學者不主張預防性應用抗生素,但我們認為合理地應用抗生素可以降低侵襲性感染的發生率,早期是指對大面積及深度燒傷或污染較嚴重的病人入院後即應用抗生素預防感染;聯合是指聯合應用兩類抗生素的抑制細菌在創面上及痂下大量繁殖,一般采用先鋒黴素加下胺卡那黴素.
5、積極治療創面
燒傷創面的壞死組織為細菌提供瞭良好的培養基,創面是感染的主要來源,而且燒傷後免疫功能的損害也隨著創面愈合或經切痂植皮覆蓋後大多恢復正常,所以積極處理創面(包括切痂植皮,局部外用藥物促進創面愈合)是預防感染的關鍵.
