食管破裂治疗
1.張力性液、氣胸型SRE要先做胸腔減壓,然後再進行其他檢查和治療,防止因縱隔移位引發的心跳呼吸驟停.
2.適合非手術治療的SRE很少,隻有那些破口很小,縱隔污染極輕,病人無明顯癥狀,無生理紊亂的病人,才適合嚴密觀察.病人采取禁食水,持續經鼻胃管胃腸減壓10天,大靜脈高營養和抗生素治療.發現縱隔膿腫,要及時做引流沖洗.
3.SRE一期修補術
(1)適應證:SRE發生後24h之內,病人生命體征穩定,無開胸手術的禁忌證.超過24h也有施行手術者.
(2)禁忌證:除常規開胸手術禁忌證之外,還有:
①食管惡性腫瘤伴發SRE.
②食管遠端有需要手術矯正的狹窄.
③食管壁損壞嚴重,縱隔有嚴重的感染壞死,組織水腫變脆,SRE時間超過24h,一期修補後不能愈合.④術前或術中病人生命體征不穩定;⑤食管基礎病變嚴重,炎癥廣泛,伴有糜爛潰瘍形成.不適合做一期修補手術者,可選用其他手術.
(3)修補成功的關鍵
①一般食管黏膜的破口比食管肌層破口大,應向兩端延長食管肌層切開,充分顯露食管黏膜破口的兩端,然後從食管黏膜破口兩端開始,做嚴密地縫合.無生機的、壞死不出血的肌肉組織應當切除.
②食管黏膜縫合技術要求較高,針距不能太遠,邊距不能太寬(均為3～5mm),線結不能太松,也不能太緊造成組織切割,縫合之後食管黏膜嚴密對合不漏水.很多作者推薦用4-0薇喬(Vicryl)可吸收縫線做連續縫合.
③食管修補縫合之前,伸入手指探查食管遠端,預防遠端食管有瘢痕性狹窄.
④用帶有血管蒂的軟組織瓣,包蓋食管,並與食破口四周的食管壁做一圈縫合,使軟組織瓣與食管黏膜緊貼,迅速黏連愈合.外面可以再用人血纖維蛋白膠封堵加強.
⑤胸腔徹底清創,肺表面纖維膜剝脫,反復用抗生素鹽水沖洗胸腔,術後禁食水,充分有效的持續胃腸減壓,鼓勵病人咳嗽,使肺盡快脹滿胸腔也是成功的關鍵.
4.食管T形管引流術
(1)適應證:在SRE剖胸探查時發現縱隔污染嚴重,組織廣泛水腫、液化、壞死、無法進行一期食管修補.病人一般情況差,也無法進行食管切除者.
(2)手術操作註意事項①T形管需要放置的時間較長(一般是21d),如果T形管位置不當,可以壓迫主動脈等器官造成腐蝕損傷,引發嚴重的並發癥.所以T形管要遠離主動脈.引流管沿途可用可吸收細線固定2針在膈肌上,便於拔出.②T形管內徑在0.8cm以上,保證引流通暢.如果沒有大口徑T形管,Naylor建議將Portex胸腔閉式引流管的末端15.0cm縱行劈開,自制成T形管.縱行劈開後的一個臂插入胃內,另一頭上端插入食管管腔中.
5.食管切除
(1)適應證:食管損傷嚴重,食管壁壞死超過內徑的1/2;食管惡性腫瘤伴SRE:食管基礎病變嚴重不可逆,黏膜廣泛糜爛、潰瘍和瘢痕狹窄;中上段食管SRE或下段食管SRE波及到上段;多發性SRE等.如果病人一般情況好,能夠耐受手術,是食管切除的適應證.
(2)註意事項:食管切除後可根據病人的具體情況選用一期消化道重建,食管-胃吻合.也可選用二期消化道重建.一期先做胃造瘺,食管頸部處置.
6.放置食管腔內支架
(1)適應證:SRE後延誤診斷時間長,不適合做一期食管修補,縱隔和胸膜腔污染不重,異物不多,不需要手術清創;一期食管修補手術失敗,食管胸膜瘺復發,病人一般情況不能耐受開胸手術,拒絕空腸造瘺,要求經口進食者.
(2)禁忌證:病人失去自主吞咽功能或吞咽會造成誤吸(雙側喉返神經損傷)者;SRE的破裂口太長(超過10cm),放2個重疊的支架雖能封住破口,但支架外面無食管壁,不能自行愈合者;上段食管穿孔,高於第1胸椎平面者;SRE同時伴有食管靜脈曲張者;病人生命體征不穩定,隨時可能發生心跳驟停者.
7.食管曠置和轉流手術
食管破裂饮食
1、可以用管子導入胃內,灌入食物,如牛奶,稀飯和米粥等.
2、忌辛辣、刺激性的食物.
食管破裂并发症
食管破裂治療後死於並發癥的病例常有報導,其中包括感染中毒衰竭,術後吻合口大動脈瘺,大嘔血,對於病史長的患者,更容易出現縱隔,胸腔嚴重感染,而後導致中毒衰竭死亡,有的病例進行食管帶膜金屬支架植入後,有發生支架上端有肉芽增生,可表現為輕度吞咽困難,采用激光可以治療好轉.
