穩定性心絞痛 穩定型心絞痛
穩定性心絞痛 穩定型心絞痛百科
穩定型心絞痛(stableanginapectoris)是臨床最常見的一種心絞痛.它是指在相當長的一段時間內(1979年WHO規定病程穩定1個月以上)病情比較穩定,心絞痛發生的頻率、持續的時間、誘因及緩解方式均相當固定.
穩定性心絞痛 穩定型心絞痛
穩定性心絞痛 穩定型心絞痛病因
(一)發病原因
引起心絞痛的病因包括:
①冠狀動脈粥樣硬化致管腔固定性狹窄(常在75%以上).
②冠狀動脈痙攣,如變異型心絞痛.
③冠狀動脈其他病變:如炎癥,栓塞或先天畸形.
④非冠狀動脈病變:如主動脈瓣狹窄或主動脈關閉不全,梅毒性主動脈炎,嚴重貧血,甲亢,陳發性心動過速.
⑤低血壓,血液黏滯度增高或血流緩慢.
⑥肥厚型心肌病,二尖瓣脫垂等,其中,最重要的是冠心病,即冠狀動脈粥樣硬化狹窄及(或)冠狀動脈痙攣.
(二)發病機制
心絞痛是心肌缺血的後果,是心肌需氧和供氧之間的不平衡造成的,增加心率,左室室壁張力和收縮力可增加需氧量;冠狀動脈血流量及其含氧量決定心肌的供氧量.
1.心肌需氧量增加引起心絞痛供氧量相對恒定,心肌需氧量增加可引起心絞痛,這種情況稱為心肌需氧量增加性心絞痛,心肌需氧量增加通常是交感神經末梢釋放去甲腎上腺素引起的,是勞累,情緒激動或精神應激的生理反應,在從事各項活動時,心肌需氧量增加的快慢具有重要意義,匆忙的行動以及用力將二手舉過頭的運動特別容易誘發心絞痛,情緒激動對氧供和氧耗比率的影響是復雜的,情緒緊張增加交感神經張力,減少迷走神經活動,同時使血壓升高;憤怒可使原先存在狹窄的冠狀動脈收縮,但不一定影響耗氧量,諸如進食後從事運動以及因寒戰,發熱,甲亢,各種原因的心動過速造成的代謝需要增加等因素也可使心肌需氧量增加,從而引起病情穩定的固定型狹窄冠心病患者心絞痛的發作(研究證實,這類患者心絞痛發作時心肌需氧量均明顯增加,特別是心率增加較為明顯),與不穩定型心絞痛患者的情況不同,穩定型心絞痛患者在缺血發作之前有明顯的心率增加,形成缺血的可能性與心率增加的幅度和持續時間成正比.
心肌缺血通常都存在著固定的冠狀動脈狹窄,心肌供氧受限,勞累,情緒激動或發熱等因素刺激心肌需氧量增加可誘發心肌缺血,從而產生胸部不適.
2.暫時性氧供減少引起心絞痛已證實,不穩定型心絞痛和慢性穩定型心絞痛患者的癥狀發作均可由於冠狀動脈收縮引起暫時性心肌缺血所造成,有人稱之為供氧不足性心絞痛,冠狀動脈床有良好的神經支配,多種刺激可改變冠狀動脈張力,非閉塞性冠狀動脈內血栓形成是引起氧供減少和心絞痛發作的另一原因,但常表現為靜息時心絞痛即不穩定型心絞痛,而不是慢性穩定型心絞痛.
典型的穩定型心絞痛患者的固定性狹窄程度已足夠導致冠脈血流量不足,不能滿足運動增加的需氧量,在此基礎上,僅有較小的冠狀動脈動態收縮就足以造成冠脈流量儲備功能的進一步不足,使冠狀動脈血流量降到關鍵性水平以下,引起心肌缺血.
3.固定性閾值和可變的閾值心絞痛的比較在慢性心絞痛病人中,心絞痛閾值變化范圍可有很大差別,通過增加需氧量而發生的固定閾值的心絞痛病人,基本上沒有血管收縮的動力學成分改變,誘發心絞痛的體力活動水平是相對恒定的,患者能預知誘發心絞痛的體力活動量,病人進行運動試驗時,誘發心絞痛或心電圖缺血表現的血壓心率乘積是恒定或接近恒定的.
心絞痛閾值可變化的病人,大部分有冠狀動脈固定性狹窄,冠狀動脈收縮可使血管產生動態狹窄,這在引起心肌缺血的機制中起著重要作用,典型的心絞痛閾值可變化,病人有時能完成相當大量的體力活動而不出現癥狀;有時較輕度的體力活動就引起臨床和(或)心電圖的心肌缺血表現,甚至靜息時也會發生心絞痛,如外界環境寒冷使心絞痛易於發作,這是因為前者一方面使靜息或運動時周圍血管阻力增加,動脈壓增高,通過需氧量增加,使出現心絞痛的閾值降低;另一方面它引起冠狀動脈收縮,這是心絞痛閾值降低的另一原因.
4.混合型心絞痛這個術語是由Maseri提出的,用以描述許多界於固定性和可變閾值之間的心絞痛,理解穩定型心絞痛患者的病理生理和臨床心肌缺血關系,對選擇抗心肌缺血藥物以及用藥時間有重要意義,在心肌的需氧和供氧的不平衡中,需氧量增加所占的比重越大,則β阻滯藥有效的可能性也越大,治療血管收縮占主要因素的心絞痛發作時,用硝酸酯鹽和鈣拮抗藥更為有效,在缺血發作之前先有心肌需氧量增加,即表示有需氧量增加性心絞痛,據此可選用β阻滯藥作為主要的治療藥物.
穩定型心絞痛的病理基礎是其冠狀動脈粥樣硬化斑塊的穩定,其斑塊表面光滑,無潰瘍,出血,血栓等急性因素存在.
穩定性心絞痛 穩定型心絞痛
穩定性心絞痛 穩定型心絞痛症状
多數病人表現為:其心絞痛的發作在一段時期內(1個月以上),其持續時間,嚴重程度以及心絞痛的閾值相對穩定,即引起心絞痛發作的體力活動量患者多可預測,不適癥狀經休息或含服硝酸甘油後可迅速緩解.
1.癥狀典型心絞痛具有如下六個方面的特點:
(1)心絞痛的性質:對同一患者來說,每次發作的疼痛程度可輕重不一,但疼痛的性質基本上是一致的,病人常描述為:“壓迫感”,“壓榨感”,“窒息感”,“縮窄感”,“漲破感”和“燒灼感”等,刀割樣或針刺樣的疼痛通常不是心絞痛,有時患者對疼痛的性質敘說不清時籠統地稱其為胸部不適,患者一般用他的整個手掌或拳頭來指出不適部位,而很少用一個指頭表示.
(2)心絞痛的部位及放射:大部分心絞痛位於胸骨後,左胸前區,也可在上腹至咽部間,以及雙側腋前線間的任何部位,半數以上患者有放射性疼痛,上臂內側是常見部位(此點對心絞痛與頸椎病的鑒別甚有幫助,後者的疼痛恰好向上臂外側放射),少數疼痛開始於上臂而後放射到前胸,同一患者在同一時期內,其疼痛部位多固定不變,如部位擴大,放射部位增多提示病變加重;胸痛位置多變不支持心絞痛,心絞痛范圍小如一拳,大成一片,甚至遍及全胸;如胸痛呈點狀,線狀分佈,不支持心絞痛.
(3)心絞痛的誘因:心絞痛最常見的誘發因素是體力負荷或情緒激動,如走急路,上樓梯或上坡時最易誘發,這種胸痛發生於勞累當時而不是之後,並且常在停止活動後癥狀很快消失,逆風行走,寒冷或飽餐後行走時心絞痛常加重,在有情緒因素的體力負荷下心絞痛易於惡化,需要指出的是,心絞痛在同一病人足以誘發它的勞力強度可能逐日不同,而在同一天中也不一樣,其原因可通過仔細詢問病史得到解釋,如進餐,天氣,情緒激動等,心絞痛的閾值在晨間較一天中任何時間都低,因此病人常發現在晨間第一次進行某種活動時可引起心絞痛,而在其餘時間或以後同樣活動時卻不引起心絞痛,如不論何種類型的心絞痛,其閾值變動頗大,且在休息時顯著,則應考慮為冠狀動脈痙攣所引起的可能,因此,仔細詢問病史不但可顯示疼痛的原因(如心肌缺血),還可提供缺血機制的線索[如冠狀動脈痙攣和(或)器質性阻塞].
(4)心絞痛持續的時間:心絞痛呈陣發性發作,全過程一般為3～5min,重度發作可達10～15min,超過30min者少見,應與心肌梗死鑒別,斷斷續續的胸痛或與心跳一致的跳痛,一過性持續數秒的胸痛不像心絞痛;若疼痛是模糊的沉重感覺,且持續數天或數周,也不像心絞痛;心絞痛很少受深呼吸的影響.
(5)心絞痛緩解的方法:如停止活動,原位站立數分鐘即可緩解,心絞痛發作時病人喜取立位或坐位,不喜臥位,舌下含服硝酸甘油1～3min可使心絞痛緩解;如在體力負荷時發生的心絞痛5～10min才“有效”者,不一定是硝酸甘油的作用;重度心絞痛發作,硝酸甘油療效差;口服硝酸甘油可預防心絞痛的發作,並能增加心絞痛患者的運動耐量;此外,還要註意:硝酸甘油放置半年以上,其療效逐漸減退.
(6)伴隨癥狀:心絞痛發作時可伴有胸悶,氣短,疲倦及衰弱等癥狀,有時甚至心絞痛的癥狀被這些非特異癥狀所掩蓋,應引起重視.
仔細收集以上六個方面的資料對於心絞痛的診斷非常重要,需要時間,耐心和技巧,啟發性提問常導致錯誤診斷,應避免.
有些病人的心絞痛閾值可以變化很大,這是由於在固定狹窄的基礎上,冠狀動脈發生收縮所致,這類病人在一段時間內或一天內的某一時刻能完成較大量的體力活動,而在另一段時間輕度活動就引起心絞痛,病人常訴心絞痛有晝夜變異,心絞痛較常發生於早晨,氣溫低,情緒激動,精神緊張可誘發勞力性心絞痛,有時甚至誘發靜息時心絞痛.
2.體征
(1)全身檢查:詳盡的體檢能提供有用的診斷線索及肯定病人的危險因素,在心絞痛發作期或發作後立即進行檢查,能提高診斷的價值,檢查不僅應針對心血管系統,還要特別註意對冠心病的預後和作冠脈血運重建手術的風險及預期效果能產生影響的伴發疾病的存在.
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