消化道出血 K92.208

消化道出血 K92.208 百科

消化道出血是臨床常見嚴重的癥候,消化道是指從食管到肛門的管道,包括胃、十二指腸,空腸、回腸、盲腸,結腸及直腸.上消化道出血部位指屈氏韌帶以上的食管、胃,十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的出血.屈氏韌帶以下的腸道出血稱為下消化道出血.

消化道出血 K92.208

消化道出血 K92.208 病因

消化道出血可因消化道本身的炎癥,機械性損傷,血管病變,腫瘤等因素引起,也可因鄰近器官的病變和全身性疾病累及消化道所致.

上消化道出血(40%):

1.食管疾病:食管炎(反流性食管炎,食管憩室炎),食管癌,食管潰瘍,食管賁門粘膜撕裂癥,器械檢查或異物引起損傷,放射性損傷,強酸和強堿引起化學性損傷.

2.胃,十二指腸疾病:消化性潰瘍,急慢性胃炎(包括藥物性胃炎),胃粘膜脫垂,胃癌,急性胃擴張,十二指腸炎,殘胃炎,殘胃潰瘍或癌,還有淋巴瘤,平滑肌瘤,息肉,肉瘤,血管瘤,神經纖維瘤,膈疝,胃扭轉,憩室炎,鉤蟲病等.

3.胃腸吻合術後的空腸潰瘍和吻合口潰瘍.

4.門靜脈高壓,食管胃底靜脈曲線破裂出血,門脈高壓性胃病肝硬化,門靜脈炎或血栓形成的門靜脈阻塞,肝靜脈阻塞(Budd-Chiari綜合征).

5.上消化道鄰近器官或組織的疾病:

(1)膽道出血:膽管或膽囊結石,膽道蛔蟲病,膽囊或膽管病,肝癌,肝膿腫或肝血管病變破裂.

(2)胰腺疾病累及十二指腸:胰腺膿腫,胰腺炎,胰腺癌等.

(3)胸或腹主動脈瘤破入消化道.

(4)縱隔腫瘤或膿腫破入食管.

6.全身性疾病在胃腸道表現出血:

(1)血液病:白血病,再生不良性貧血,血友病等.

(2)尿毒癥.

(3)結締組織病:血管炎.

(4)應激性潰瘍:嚴重感染,手術,創傷,休克,腎上腺糖皮質激素治療及某些疾病引起的應激狀態,如腦血管意外,肺源性心臟病,重癥心力衰竭等.

(5)急性感染性疾病:流行性出血熱,鉤端螺旋體病.

下消化道出血(40%):

1.肛管疾病:痔,肛裂,肛瘺.

2.直腸疾病:直腸的損傷,非特異性直腸炎,結核性直腸炎,直腸腫瘤,直腸類癌,鄰近惡性腫瘤或膿腫侵入直腸.

3.結腸疾病:細菌性痢疾,阿米巴痢疾,慢性非特異性潰瘍性結腸炎,憩室,息肉,癌腫和血管畸形.

4.小腸疾病:急性出血性壞死性腸炎,腸結核,克隆病,空腸憩室炎或潰瘍,腸套疊,小腸腫瘤,胃腸息肉病,小腸血管瘤及血管畸形.

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消化道出血 K92.208 症状

消化道出血的臨床表現取決於出血病變的性質、部位、失血量與速度,與患者的年齡、心腎功能等全身情況也有關系.急性大量出血多數表現為嘔血;慢性小量出血則以糞便潛血陽性表現;出血部位在空腸曲氏韌帶以上時,臨床表現為嘔血,如出血後血液在胃內瀦留時間較久,因經胃酸作用變成酸性血紅蛋白而呈咖啡色.如出血速度快而出血量又多.嘔血的顏色是鮮紅色.黑糞或柏油樣糞便表示出血部位在上胃腸道,但如十二指腸部位病變的出血速度過快時,在腸道停留時間短,糞便顏色會變成紫紅色.右半結腸出血時,糞便顏色為鮮紅色.在空、回腸及右半結腸病變引起小量滲血時,也可有黑糞.

上消化道大量出血導致急性周圍循環衰竭.失血量達大,出血不止或治療不及時可引起機體的組織血液灌註減少和細胞缺氧.進而可因缺氧、代謝性酸中毒和代謝產物的蓄積,造成周圍血管擴張,毛細血管廣泛受損,以致大量體液淤滯於腹腔骨臟與周圍組織,使有效血容量銳減,嚴重地影響心、腦、腎的血液供應,終於形成不可逆轉的休克,導致死亡.在出血周圍循環衰竭發展過程中,臨床上可出現頭昏、心悸、惡心、口渴、黑朦或暈厥;皮膚由於血管收縮和血液灌註不足而呈灰白、濕冷;按壓甲床後呈現蒼白,且經久不見恢復.靜脈充盈差,體表靜脈往往癟陷.病人感到疲乏無力,進一步可出現精神萎靡、煩躁不安,甚至反應遲鈍、意識模糊.老年人器官儲備功能低下,加之老年人常有腦動脈硬化、高血壓病、冠心病、慢性支氣管等老年基礎病,雖出血量不大,也引起多器官功能衰竭,增加瞭死亡危險因素.

一、一般狀況

失血量的估計對進一步處理極為重要.一般每日出血量在5ml以上,大便色不變,但隱血試驗就可以為陽性,50～100ml以上出現黑糞.以嘔血、便血的數量作為估計失血量的資料,往往不太精確.因為嘔血與便血常分別混有胃內容與糞便,另一方面部分血液尚貯留在胃腸道內,仍未排出體外.因此可以根據血容量減少導致周圍循環的改變,作出判斷.

失血量少,在400ml以下,血容量輕度減少,可由組織液及脾貯血所補償,循環血量在1h內即得改善,故可無自覺癥狀.當出現頭暈、心慌、冷汗、乏力、口幹等癥狀時,表示急性失血在400ml以上;如果有暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安時,表示出血量大,失血至少在1200ml以上;若出血仍然繼續,除暈厥外,尚有氣短、無尿,此時急性失血已達2000ml以上.

二、脈搏

脈搏的改變是失血程度的重要指標.急性消化道出血時血容量銳減、最初的機體代償功能是心率加快.小血管反射性痙攣,使肝、脾、皮膚血竇內的儲血進入循環,增加回心血量,調整體內有效循環量,以保證心、腎、腦等重要器官的供血.一旦由於失血量過大,機體代償功能不足以維持有效血容量時,就可能進入休克狀態.所以,當大量出血時,脈搏快而弱(或脈細弱),脈搏每分鐘增至100～120次以上,失血估計為800～1600ml;脈搏細微,甚至捫不清時,失血已達1600ml以上.

有些病人出血後,在平臥時脈搏、血壓都可接近正常,但讓病人坐或半臥位時,脈搏會馬上增快,出現頭暈、冷汗,表示失血量大.如果經改變體位無上述變化,測中心靜脈壓又正常,則可以排除有過大出血.

三、血壓

血壓的變化同脈搏一樣,是估計失血量的可靠指標.

當急性失血800ml以上時(占總血量的20%),收縮壓可正常或稍升高,脈壓縮小.盡管此時血壓尚正常,但已進入休克早期,應密切觀察血壓的動態改變.急性失血800～1600ml時(占總血量的20%～40%),收縮壓可降至9.33～10.67kPa(70～80mmHg),脈壓小.急性失血1600ml以上時(占總血量的40%),收縮壓可降至6.67～9.33kPa(50～70mmHg),更嚴重的出血,血壓可降至零.

有時,一些有嚴重消化道出血的病人,胃腸道內的血液尚未排出體外,僅表現為休克,此時應註意排除心源性休克(急性心肌梗死)、感染性或過敏性休克,以及非消化道的內出血(宮外孕或主動脈瘤破裂).若發現腸鳴音活躍,肛檢有血便,則提示為消化道出血.

四、血象

血紅蛋白測定、紅細胞計數、血細胞壓積可以幫助估計失血的程度.但在急性失血的初期,由於血濃縮及血液重新分佈等代償機制,上述數值可以暫時無變化.一般需組織液滲入血管內補充血容量,即3～4h後才會出現血紅蛋白下降,平均在出血後32h,血紅蛋白可被稀釋到最大程度.如果病人出血前無貧血,血紅蛋白在短時間內下降至7g以下,表示出血量大,在1200ml以上.大出血後2～5h,白細胞計數可增高,但通常不超過15×109/L.然而在肝硬化、脾功能亢進時,白細胞計數可以不增加.

五、尿素氮

上消化道大出血後數小時,血尿素氮增高,1～2天達高峰,3～4天內降至正常.如再次出血,尿素氮可再次增高.尿素氮增高是由於大量血液進入小腸,含氮產物被吸收.而血容量減少導致腎血流量及腎小球濾過率下降,則不僅尿素氮增高,肌酐亦可同時增高.如果肌酐在133μmol/L(1.5mg%)以下,而尿素氮>14.28mmol/L(40mg%),則提示上消化道出血在1000ml以上.

六、判斷是否繼續出血

臨床上不能單憑血紅蛋白在下降或大便柏油樣來判斷出血是否繼續.因為一次出血後,血紅蛋白的下降有一定過程,而出血1000ml,柏油樣便可持續1～3天,大便隱血可達1周,出血2000ml,柏油樣便可持續4～5天,大便隱血達2周.有下列表現,應認為有繼續出血.

1.反覆嘔血、黑糞次數及量增多,或排出暗紅以致鮮紅色血便.

2.胃管抽出物有較多新鮮血.

3.在24h內經積極輸液、輸血仍不能穩定血壓和脈搏,一般狀況未見改善;或經過迅速輸液、輸血後,中心靜脈壓仍在下降.

4.血紅蛋白、紅細胞計數與紅細胞壓積繼續下降,網織細胞計數持續增高.

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