原發性下肢靜脈瓣膜關閉不全治疗
本病的大手術治療原則是減少瓣膜關閉不全的靜脈腔內壓力,包括抬高患肢、適當活動、應用彈性繃帶等.在術前、術後均可作為輔助治療.
下肢靜脈瓣膜關閉不全根據病變程度可采用不同的手術方法.現將常用手術方法介紹如下:
㈠大隱靜脈高位結紮加剝脫術
適應征:適用於下肝在隱靜脈瓣膜關閉不全及深靜脈瓣膜關閉不全Ⅰ-Ⅱ級者.
手術步驟:在股動脈內側約2cm,自腹股溝韌帶向下作縱切口,長約5～6cm.直切口比橫切口好,橫切口顯露較差,並且常將卵圓窩處的淋巴管切斷.切開皮膚、皮下組織,找到大隱靜脈,並顯露卵圓窩,即可發現大隱靜脈與股靜脈的匯合處,並可見旋髂淺、腹壁淺、陰部外和股外側、股內側靜脈等分支,這些分支需一一加以切斷、結紮,然後在距大隱靜脈入口約0.5cm處鉗夾,切斷大隱靜脈,近心端結紮後再貫穿縫紮.遠心端內置入剝脫器,並盡可能將其送向遠端,在不能再向下送處,再作一小切口,顯露並切斷靜脈,近端用粗線縛緊於剝脫器錐形尖端的上方,向上抽剝.在抽剝時,助手用紗佈壓迫已剝脫大剝離區皮膚以能置入剝脫器之較大分支,直到內踝處.若在抽剝時,發現某處有較大阻力,常表示該處有一較大分支或穿通支靜脈,可於此另作一小切口,將其結紮、切斷.不能置入剝脫器而呈團塊狀的曲張靜脈,需另作一切口,在直視下作靜脈剝靜脈剝離切除.
逐層縫合皮膚,切口覆蓋敷料後,自足部起至腹股溝部用彈性繃帶包括.
術後處理:術後鼓勵病人較早起床行走,一般在術後第二天可試行下地活動,但不宜久坐和站立.臥床時應抬高患肢,鼓勵踝關節自主活動,以防深靜脈血栓形成.術後10天左右拆線,可長期穿醫用彈力襪擴腿.
㈡筋膜下穿通支靜脈結紮術
適應證:Trendelenburg試驗或靜脈造影示穿通支靜脈瓣膜關閉不全和深靜脈瓣膜關閉不全不全Ⅱ級以上但無下肢腫脹、潰瘍者,均可作為大隱靜脈剝脫術加筋膜下穿通支靜脈結紮術.手術步驟:自膝下起沿大隱靜脈行經作一長的縱切口直徑內踝.在大隱靜脈?稍前方縱行切開深筋膜.在深筋膜下向前後遊離,前方至脛骨邊緣,後方至小腿後面中線.結紮並切斷所有穿過深筋膜的靜脈穿通運.穿通支靜脈在膝關節附近和踝關節上4cm處較為粗大.結紮穿通支靜脈後縫合深筋膜及皮膚.術後處理同大隱靜脈剝脫術.
1985年Johnson報道47例復發發性靜脈潰瘍行筋膜下穿通支靜脈結紮術的臨床療效,平均隨3.5年,1、3、5年潰瘍復發率分別為22%、41%和51%.
㈢深靜脈瓣膜重建性手術50年代對下肢靜脈瓣膜關閉不全的認識的模糊的,但Linton已首創用結紮股淺靜脈同時作大隱靜脈剝脫治療靜脈鬱滯性潰瘍,據稱有一定療效.Kistner報道5例股淺靜脈結紮切斷術,隨訪2～8年,4例癥狀減輕.在作股淺靜脈結紮時,應註意結紮部位恰在股淺靜脈進入股總靜脈處,避免遺留股淺靜脈殘端,否則術後可能導致盲段處血栓形成.
60年代Psathakis提高深靜脈瓣膜機有不全重建術的新嘗試.他將股薄肌腱橫拉至靜脈和動脈之間並縫於股二頭肌腱上起收縮性瓣膜的作用,糾正?靜脈瓣膜關閉不全,防止血液逆流,共作瞭124例,隨訪年半療效良好.
此外Hallberg也曾報道應用滌綸織物“袖套式”置於瓣膜關閉不全的靜脈外,以起到外瓣膜作用.
80年代,Kistner總結瞭60年代以來的臨床經驗,提出“原發性深靜脈瓣膜關閉不全”的新診斷,並用深靜脈瓣膜成形術治療瓣膜關閉不全,使深靜脈、穿通靜脈瓣膜機能不全的治療跨入力圖精確修復瓣膜病變的新紀元,即從破壞性手術(結紮股淺靜脈),到間接的瓣膜手術(外瓣膜手術),再發展到直接的瓣膜修復手術(瓣膜成形術、瓣膜移植術),完成瞭對下肢靜脈機能不全的概念和處理的變革.
1.靜脈瓣膜成形術
適應證:下肢腫脹或潰瘍且下行性靜脈造影示股靜脈瓣膜關閉不全Ⅲ-Ⅳ級,靜脈無陣舊炎癥表現者.
手術步驟:當大陷靜脈有病變時,先常規作大隱靜脈結紮、剝脫術並作筋膜下穿通支靜脈切斷,1周後再作瓣膜成形術.
沿股靜脈作一縱行切口,遊離股總、股深和股淺靜脈.通過捫靜脈壁可覺察瓣尖.先試驗瓣膜功能.夾住遠端靜脈,將備耕度擠向近側瓣膜之上,然後又將血液強制地向瓣膜擠向,如瓣膜機能良好則不允許血液通過瓣膜逆流；如瓣膜關閉不全,則甚至不需用手擠壓,血液也通過瓣膜逆流.識別瓣膜功能後,需決定修復那一個瓣膜.最高位置的股淺靜脈瓣膜如可利用是首選的瓣膜,它可防止血流從股深靜脈逆流入股淺靜脈.如股淺靜脈的第二個瓣膜修復條件更為理想,也可選擇第二個瓣膜.
在瓣膜前方將靜脈先縱行切開,靜脈切口必須通過兩個瓣葉連接處.在下垂瓣膜之下3cm處作一切口,靜脈壁用鑷子輕輕提起,用精細的小剪刀朝瓣葉交界處將靜脈壁細心剪開,然後向股總靜脈方向再擴剪3cm.這一手術操作必須精確,如剪傷瓣葉,將妨礙瓣膜成形術的進行.
靜脈切開後,先檢查瓣膜.由於一個或兩個靜脈瓣葉被拉長,引起瓣膜松弛下垂,致使血液逆流.瓣膜必須尚完整.將過長的瓣葉以間斷縫合法縫於靜脈壁上,縫線從靜脈外穿到靜脈內,穿過伸長的瓣葉距交界處2mm的遊離緣,再從靜脈內穿到靜脈外,與縫線另一頭打結.縫合可在瓣葉兩側進行,切開的靜脈中部兩個瓣葉交界處也作瓣葉緊縮縫合.一般總共需作4～6針完成瓣膜的充分緊縮.在修復瓣葉時如出現損傷小孔,則用9-0縫線作修補.決定瓣膜縮短多少頗為重要.瓣尖邊緣縫於靜脈時,應避免過松或過緊.在手術結束時,瓣尖輕輕拉緊靜脈壁則恰當好處.
瓣膜修復後,在縫閉靜脈切口時,需註意縫合整齊,勿撕傷瓣尖.在靠近近尖部用幾針精細的間斷縫合縫閉切口,剩餘的靜脈切開處用連續縫合.靜脈切口縫閉後,再用擠壓法檢查瓣膜功能.如仍有顯著漏血,應重新修復或結紮股淺靜脈.
療效:Kistner曾報道22例股淺靜脈瓣膜關閉不全行瓣膜修復成形術,隨訪5～10年,15例潰瘍愈合,疼痛和腫脹全部消失,不需用彈性繃帶；3例癥狀接近於完全減輕,但需間斷應用彈性繃帶；4例腫脹或潰瘍無改善；療效優良占82%,療效不佳占18%.
1982年Jones又提出一種新的、簡單的靜脈瓣膜成形術,稱靜脈壁三角形切除法瓣膜成形術.其操作步驟如下:先遊離股總、股深和股淺靜脈的近端.Jones選擇修復股總靜脈瓣膜,他認為股淺和股深靜脈瓣膜常同時存在關閉不全,利用股靜脈各屬支以上的瓣膜,將能預防血液逆流入股淺或股深靜脈.在阻斷靜脈前將病人完全肝素化.在所選擇瓣膜的瓣葉交界處,瓣葉附著點的上方,做一靜脈小節口.在靜脈壁外較難確定此位置,但當做完靜脈小切口後,就可繼續遠側延長.註意切莫將瓣葉從靜脈壁上行任何分離.然後即可直接觀察瓣膜,若瓣葉顯得柔軟且精巧,僅存在唇樣伸長,則適合作本手術.先在未打開的半葉壁上,用精細的6-0單絲縫線做三角形間斷縫合,使靜脈壁呈錐形緊縮,並使之在兩瓣葉交界水平呈最大狹窄.置3～5針縫線,將節口呈三角形縫閉,使靜脈壁在瓣葉交界水平呈最大程度的緊縮,然後移除血管夾.
Jones認為此方法可作為Kistner靜脈內修復瓣膜的替代方法.他用此法所做5例瓣膜成形術,隨訪6～12個月,均無下肢腫脹或潰瘍復發.此法相對簡單,僅需1小時即可完成,並隻需局麻.隨訪時間雖較短,但潰瘍愈合,腫脹顯著消退,近期療效肯定滿意,目前尚待觀察具遠期療效.
2.靜脈瓣膜移植術(或稱帶瓣膜靜脈段移植術)
適應證:下行性靜脈造影示原發性深靜脈瓣膜關閉不全Ⅲ-Ⅳ級,因瓣膜缺如或松弛過多無法作瓣膜成形術者.
原發性下肢靜脈瓣膜關閉不全饮食
註意適當休息,防寒保暖,避免煙酒.
原發性下肢靜脈瓣膜關閉不全并发症
下肢血液回流變慢和逆流,造成下肢血流鬱滯,血液含氧量降低,毛細血管壁通盤性增加,紅細胞滲至血管外,血紅蛋白的代謝產物含鐵血黃素沉積於皮下,常致足靴區皮膚呈現棕黑色斑狀色素沉著,局部組織因缺氧發生營養不良,抵抗力降低,易並發癥疹樣皮炎,淋巴管和潰瘍等.
