上頜竇炎治疗
一、西醫
1、上頜竇穿刺沖洗術
(Antro-punctureandirrigation)上頜竇穿刺沖洗,既可用於診斷,又可用於治療.早在1887年由Mikulicz創用.
1.適應癥①有膿鼻涕史,X線鼻竇攝片顯示上頜竇區混濁者.②對亞急性和慢性上頜竇炎,可沖洗排出蓄膿,促進粘膜纖毛恢復功能,並通過穿刺針向竇腔內註入藥物,③通過穿刺造孔,插入各種視角的上頜竇內窺鏡,可進行活檢、攝象和錄象等.
2.禁忌癥①7歲以下兒童忌用,因竇腔未發育成熟,小兒不合作.②血友病、白血病等血液病患者應為禁忌.
3.操作方法
(1)經自然孔沖洗法粘膜表面麻醉,用彎尖的上頜竇沖洗管插入中鼻道,約達前後深度之一半,將尖端轉向外下方,再緩慢前拉,經過鉤竇前進入自然開孔.該孔直徑為5～7cm,長8～10mm,插入後用鹽水沖洗.鼻中隔高位偏曲、中鼻甲肥大和篩泡、鉤突肥大者,難以用該法沖洗.
(2)經中鼻道上頜竇內壁膜部穿刺沖洗依前法將上頜竇沖洗管尖端朝向下鼻甲上緣的外側壁,觸之有柔軟感,然後刺入竇腔內進行沖洗.此法優點是不損傷鼻淚管,不損傷腭大動脈分支,因而不會引起出血.該處造孔不易封閉.
(3)經下鼻道穿刺沖洗行下鼻道前方粘膜麻醉,亦可用1%普魯卡因粘膜下浸潤麻醉.患者最好取坐位,術者一手固定患者頭部,一手持穿刺針,置針於下鼻道近下鼻甲附著處,距下鼻甲前端後方約1cm,以45°角朝眼外眥方向穿刺,當穿入竇腔時有突然無阻力感覺,如未穿透骨壁,可將穿刺點後移,可將穿刺點後移,或作旋轉鉆進.穿入竇腔後,抽出針芯,令患者低頭,雙手捧托彎盤,肘部抬高以防沖洗液流入袖內.接上針筒,試抽,如能抽出空氣或膿液,表示已刺入竇腔內,可註鹽水沖洗.此時患者需張口呼吸.此時患者需張口呼吸,至洗出液澄清為止.然後根據病情,排除餘液,註入適當抗生素液或甲硝唑液.沖洗完畢拔出穿刺針,用1%麻黃素棉片填塞於下鼻道內止血,10分鐘後取出.此法優點是成功率高,能確保針尖在上頜竇腔內.缺點是不能完全無痛,有損傷鼻淚管引起並發癥之可能,對兒童不適用.
(4)經尖牙窩穿刺法患者仰臥,消毒唇齦溝上方,註入含腎上腺素的1%利多卡因5ml,深達骨膜.然後將上頜竇穿刺針在眶下緣1cm處刺入上頜竇內.穿刺成功後令患者坐起,進行沖洗.此法的優點是患者容易接受,適用於兒童患者,患者不會因精神緊張而發生昏厥.缺點是上頜竇前壁骨質較下鼻道側壁厚,穿刺需用較大力量,有時需用骨鑿.
(5)塑料管竇內留置沖洗用較粗穿刺針穿透竇腔,用合適的細聚乙烯管或矽膠管長10～15cm,經針孔插入竇腔內,將其外端用膠佈固定在上唇或鼻翼上.優點是免去多次穿刺的痛苦,可每日多次沖洗,縮短治療時間,並可根據需要隨時采取竇內分泌物行細胞學、細菌學研究.
4.沖洗用藥液為提高療效,根據情況可在生理鹽水中加入下列各類藥物:
(1)血管收縮劑可使粘膜血管收縮消腫,有利於通氣引流,其中以0.5%阿拉明(間羥胺)效果最好,繼發性血管擴張作用輕,而且對粘膜纖毛無抑制作用.
(2)抗生素各種抗生素皆可使用.因病菌對各種抗生素有不同的抗藥性,使用前需行分泌物細菌培養和藥敏試驗,若無條件做藥敏試驗,可以加入高效廣譜抗生素.因慢性上頜竇炎,特別是牙源性者,多為厭氧菌感染,沖洗液中必須加甲硝唑和氯黴素方能達到治療目的.
(3)腎上腺皮質激素選用水溶液為宜,如醋酸氫化可的松,不宜用酒精溶液,以免對粘膜有刺激作用.此類藥物可使粘膜消腫,並協助抗生素發揮消炎作用.
(4)酶類藥物能使竇內粘稠膿質液化,有利於排出竇外.經驗證明,抗生素與酶類藥物合用並無禁忌.常用酶類藥有鏈球菌液酶500～5000U/ml,鏈球菌導酶1000U/ml,去氧核糖核酸酶50000～100000U/ml.
5.上頜竇穿刺術失誤據國內資料,321例穿刺術失誤率為4.1%.①穿刺到上頜竇以外,如眶內、頰部軟組織、翼腭窩內、下鼻道粘膜下.②刺入上頜竇內側壁或外側壁的粘膜下.均因技術不熟練或用力太大所致.穿刺後需用空針抽吸,如抽不出空氣,應考慮刺失誤,不可勉強註水沖洗,以免引起並發癥.
2、上頜竇造瘺術
(intranasal-antrostomy)此法又名上頜竇開窗術,由Mikulitz於1886年創用.操作方法與經下鼻道上頜竇穿行刺沖洗術相似,不同之點是在下鼻道造一窗孔,以供隨時插入導管進行沖洗,並有竇內通氣,恢復纖毛輸送功能等優點.造瘺目的不是為瞭引流.通過該窗孔可以插入上頜竇內窺鏡觀察病變.
1.操作方法首先在下鼻道行1%地卡因(含腎上腺素)表現麻醉,再在距下鼻甲2cm處的下鼻道外側壁行1%普魯卡因浸潤麻醉,然後用骨鑿在該處鑿一粘膜骨瓣,蒂在後方,將此粘膜骨瓣轉入竇內,以防窗孔封閉.必要時可用骨銼在上、下、前方將窗孔擴大,也可切除下鼻甲遮蓋窗孔的部分,以防阻塞窗孔.
2.治療失敗原因同上頜竇穿刺沖洗術.
三、經唇齦溝下鼻道上頜竇造瘺術
(Transa-labialfoldantrostomy)該法由許煒昕創用於1965年.先行下鼻道及下鼻甲表面麻醉,再對唇齦窩、鼻旁軟組織及尖牙窩行1%普魯卡因浸潤麻醉,於牙齒和頰部之間填塞一塊紗佈以吸收滲血.在牙齦遊離緣上方5～6mm處,自第一尖牙至中線做一水平切口,切開粘膜和骨膜,註意勿損傷上唇齦系帶.分離組織,暴露梨狀嵴,將切口向上拉到下鼻甲附著點以上粘骨膜處.該處在鼻底以上約1.5cm,可在該處行下鼻道開窗.用剝離器分離下鼻道骨壁粘膜至距梨狀嵴約3cm處,上自下鼻甲附著點,下至鼻底部,緩慢推進.用剝離器將下鼻道粘骨膜向內側牽引,用骨鑿於下鼻甲之下鑿進上頜竇,必要時還可將梨狀嵴一並咬除,至看清上頜竇前內角為止.上頜竇前壁無需破壞.窗口應盡量擴大,以減少封閉的可能.通過窗口可以看到竇內情況,並對竇內粘膜進行處理.分離上頜竇粘膜,沿窗口下緣到達上頜竇底部,去除骨壁至鼻腔底部.該處比上頜竇底部平均高出5mm.上頜竇鼻腔的骨嵴必須完全鑿去,以便引流通暢.將上頜竇粘膜瓣翻向鼻腔,覆蓋骨面,將蒂置於窗口前緣,壓迫固定,上頜竇填塞碘仿紗條5日,用絲線縫合切口,6日拆線.
3、上頜竇根治術
本手術最早於1893年由WeorgeGalterCaldwell和1893年HenryPaulLuc所完成,故名Caldwell-Luc手術(柯-陸手術).
1.適應術
(1)慢性化膿性上頜竇炎,經連續穿刺沖洗一個月,或竇內註藥治療半個月,仍有膿性分泌物者.
(2)經病理證實上頜竇內有結核性炎癥或黴菌感染者.
(3)經影象學檢查證實上頜竇內有息肉、囊腫或良性腫瘤者.
(4)上頜竇內異物.
(5)牙源性上頜竇炎及上頜竇口腔漏管.
(6)經上頜竇施行其他手術,如後鼻孔探查,蝶竇、蝶鞍探查,翼管神經切斷,頜內動脈結紮,眶減壓,眶擊出性骨折復位,腮腺移植治療萎縮性鼻炎,上頜竇癌放療前引流,翼腭窩異物取出,鼻腔側壁內移及篩竇開放術等.
2.手術操作
(1)麻醉局部浸潤麻醉合並鼻腔、竇腔粘膜麻醉.局部主要麻醉眶下神經、齒槽神經及蝶腭神經節.
(2)切口於上唇和唇齦粘膜交界處自尖牙嵴向外達第二尖牙做橫切口,深達骨壁,剝離骨膜,露出尖牙窩骨面.
(3)鑿開前壁用圓鑿或電鉆頭鑿開尖牙窩內側部分,即上頜竇前壁,然後用咬骨鉗擴大成1～1.5cm直徑的骨孔,若發生出血可用骨蠟止血,或於出血處兩旁用骨鑿各鑿一次施行壓迫止血.
(4)取出病變組織古典的柯-陸手術是將竇內粘膜完全剝除,以期徹底根治.但事實上術後竇腔常被新生的纖維組織所充滿,仍易感染而發炎,療效不夠滿意.隨著對粘膜生理學和病理學的進一步認識,人們對粘膜的處理采用瞭保留的方法,例如對牙源性上頜竇炎隻清除下壁接近牙根的粘膜,而對其他處粘膜則予以保留.近年來有人主張隻去除感染破壞嚴重、不可逆轉的粘膜,而對可逆轉粘膜盡量予以保留.至於識別可逆性與不可逆性病變,用肉眼觀察比較困難,必須於術前經上頜竇內竇鏡下取粘膜行病理檢查方能確定.不可逆病變有粘膜壞死、膿腫、肉芽、囊腫及息肉等.
(5)鑿開對孔通入下鼻道在上頜竇內側壁前下部,用圓鑿將骨壁鑿成對孔,用咬骨鉗向前下方擴大,使其前後徑不小於1.5cm,上下徑不小於1.0cm,並使對孔下緣與鼻腔底部處於同一平面.用尖刀沿對邊緣向竇內下鼻道粘膜行上、前、後切開,做面粘膜瓣,並使轉向竇內底部,以便再生粘膜覆蓋竇腔.如果下鼻甲前端肥大,妨礙此項操作,或阻塞對孔的通暢,則可切除下鼻甲前端.
(6)填塞與縫合檢查鼻腔及上頜竇是否達到手術要求,如無滲血可不用填塞,如有滲血則需用碘仿紗條填塞竇腔,將其另一端自對孔引至下鼻道,以便次日取出.唇齦溝粘膜切口可用絲線縫合,面頰部加壓包紮,以減輕腫脹和瘀血.
3.手術改進上頜竇根治術成敗的關鍵在於能否長期保持對孔通暢.據國內資料,能達到此目的約占60%,其他40%皆因對孔封閉引起再感染而告失敗.所以手術改進主要是防止對孔再封閉和促進竇內粘膜再生.具體方法如下:
(1)對孔置環術在手術填塞竇腔以前,將塑料環卡在對孔處,以防止愈合過程中發生狹窄或封閉.為防止塑料環滑脫,可將其邊緣制成兩溝狀,既可長期使用,又不影響手術後沖洗.
(2)上頜竇鼻腔吻合術1964年由張曦易所創用,其方法是在手術中取去竇內粘膜時,保留內側壁粘膜,將下鼻道對孔鼻腔粘膜分成上、下、後三方分別翻入竇內,與竇內粘膜縫合,吻合口縱橫徑如能保持1cm以上,就能達到長期保持對孔通暢目的.
(3)口銜式自拉露鉤1953年由作者制成.此器械之目的是代替專司拉鉤的助手,在繁忙工作中起到節約人力的作用.另外還可避免拉力過大和預防術後面頰部腫脹.咬肌的力量為45kg,而拉鉤所需力量不足4.5kg,故用口銜式自拉露鉤患者不會疲勞.此器械適用於下頜關節功能障礙、下列牙齒脫落或松動的患者.
(4)擴大自然口的上頜竇根治術1993年蕭壁君等在行上頜竇根治術時,采取擴大該竇自然孔的方法,以促進竇內引流,獲得瞭較傳統手術更好的效果.
上頜竇炎饮食
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上頜竇炎并发症
一、並發病癥
可發生以下並發癥:
一、上頜竇穿刺沖洗術常見並發癥:
1.昏厥是神經精神因素引起反射性血管運動中樞功能紊亂,導致大腦貧血而發生的一時性意識喪失.過度精神緊張、疼痛、體弱、饑餓、疲勞、室內水蒸氣過多、空氣不流通等,易發生.作者認為醫護人員語言行為粗暴,使患者失去信任,亦有一定關系.故穿刺前應向患者詳細解釋,並不時詢問病人感覺.昏厥的早期癥狀為乏力、胸悶、惡心、耳鳴、黑朦、眩暈、端坐不穩,但來不及向醫生訴說即昏倒並失去意識.檢查可見患者面色蒼白,有汗,呼吸表淺,脈搏緩慢,血壓略低,重者對刺激無反應並有瞳孔散大.此過程很短,約數秒至數分鐘,患者意識逐漸恢復.讓患者取臥位或頭低位,保持呼吸通暢,針刺人中穴,吸入氧氣,飲熱水一杯,不宜再行穿刺.
2.虛脫為急性全身血管張力減低和心力衰竭的表現.易發生在慢性消耗性疾病、應激反應不足及腎上皮質素分泌低下者,疼痛和精神緊張為其誘因.癥狀比昏厥嚴重,表現為皮膚蒼白,紫紺,脈搏微弱而頻數,呼吸表淺,血壓降低,體溫降低,意識朦朧,不能很快恢復.虛脫一般是可逆的,但若不能及時搶救,可有生命危險.對長期臥床患者施行上頜竇穿刺時,需做好充分準備,如輸液,糾正電解質紊亂,並給予激素,穿刺時宜取臥位,對已發生虛脫者應註意血壓、脈搏和呼吸,可即時靜脈註射10%葡萄糖液40～60ml.
3.空氣栓塞此並發癥較少,但有致命危險.因穿刺時針頭刺入上頜竇粘膜的靜脈內,沖洗後又向竇內用力註入空氣,以排隊竇內遺留的液體所致.空氣經面靜脈、頸內靜脈而至右心,或氣泡向上進入腦部延髓,栓塞呼吸中樞而死亡.患者在註氣中可感到術側頸部有氣泡聲,隨即面色發紺、傾倒,意識喪失,迅速呼吸心跳停止而死亡.搶救時應迅速使患者取頭低位,臥於左側,以避免更多氣泡進入腦內、左心系統和冠狀動脈,行人工呼吸,給氧氣吸入,無效時需行心臟按摩和心臟穿刺吸出心臟中氣體.
4.表面麻醉劑過敏反應發生率不高,但可致命.表現為中樞神經系統由上而下先興奮後麻痹.如抽搐、痙攣,呼吸由不規則而變為停止,血壓下降,意識由興奮變為喪失,瞳孔由小變大.搶救宜用抗痙攣劑、人工呼吸及心臟起搏器等.
二、上頜竇造瘺術常見並發癥:
1.鼻淚管損傷手術後患側長期流淚不止.因造瘺位置過於造前所致,故近年來有人主張把造瘺位置改在下鼻道中部.
2.鼻出血是因造瘺位置過於偏後,損傷瞭腭大動脈的鼻支,或過於偏前,損傷瞭上唇動脈鼻支所致.
3.下鼻甲鼻中隔粘連下鼻甲與鼻腔側壁粘連,因手術後處理不當所致.
三、上頜竇根治術的常見並發癥:
1.術後出血據國內統計,發生率為2.4%～7%.多在術後24小時內發生.上頜竇前壁窗口邊緣或對孔邊緣處小動脈出血,可因下鼻甲損傷所致,可用壓迫法止血;以後發生的出血為繼發性出血,常為竇內遺留粘膜感染所致,若出血較多,可自原切口探查上頜竇,去除出血粘膜,再行填塞,出血即止.
2.面部腫脹此癥屬於手術後反應,多因用大量高濃度局部麻醉劑頰部粘膜下註射、拉鉤過於用力及手術時間過長所致.治療方法為及早抽出鼻竇內填塞物,面部予以熱敷,應用抗生素預防感染.
3.上唇和上列牙齒麻木多因手術切口損傷眶下神經,或因切口接近中線,損傷上頜切牙神經所致,須數月或一年才能恢復.
