直腸膨出 陰道後壁膨出 直腸前壁突出 直腸前突
直腸膨出 陰道後壁膨出 直腸前壁突出 直腸前突百科
直腸膨出(rectocele)是出口梗阻性便秘的一種特殊類型.是因直腸前壁、直腸陰道間隔和陰道後壁薄弱,向前突入陰道穹隆,改變瞭排便時腹內壓作用的方向,導致排便過程中出來直腸肛管功能性梗阻,並由此引起排便困難和便秘等癥狀.出口性梗阻型便秘,又稱功能性出口梗阻型梗阻,是指那些隻有在排便過程中才表現出來的直腸肛管功能性梗阻,並由此引起排便困難和便秘,是臨床上常見的一種疾病,主要表現為患者有明顯的便意但糞便從肛管直腸內排出困難,有時需用手法幫助排便,患者多伴有整個盆底結構及其內臟的松弛和結構異常.
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直腸膨出 陰道後壁膨出 直腸前壁突出 直腸前突病因
發病原因
直腸膨出多見慢性便秘致腹內壓長期增高的女性、曾經陰道分娩的中老年婦女、排便習慣不良者及老年女性會陰松弛等.
1.分娩胎兒經陰道分娩,對陰道後壁的壓迫和擴張作用可導致直腸陰道隔松弛,如恥骨直腸肌的交叉纖維斷裂,使直腸陰道隔變得薄弱.但組織薄弱的程度與陰道分娩的次數關系不大,而與胎兒的大小、產程、會陰撕裂、外陰切開術及產婦特有的會陰組織類型有關.
2.年齡年齡在直腸前突發展中起重要作用,絕經期全身彈性纖維減少,直腸陰道隔易松弛,則直腸前突的程度就會逐漸增加.
3.長期用力排糞進食纖維素少,長期忽視便意,使糞便幹硬,排出困難,導致慢性便秘.長期排便用力,對直腸前壁及陰道後壁產生重壓;隨著年齡增加,直腸及會陰組織承受長期連續的創傷和高壓作用,易發展為直腸前突.
發病機制
直腸下端由於恥骨直腸肌的收縮形成凸向前方的夾角,稱為肛直角,靜息狀態下,肛直角維持在80°～90°的折曲角度,維持大便的自制;排便時,恥骨直腸肌松弛,肛直角增大,直腸變直,使糞便得以順利排出.在男性,直腸前壁肛直角頂端的前方為前列腺,當直腸近端內容物下降至此時,可以產生足夠的反作用力,使糞便進入肛管,並排出.在女性,直腸前壁為直腸陰道膈,比較薄弱,當腹壓及直腸近端壓力升高,將腸內容物向直腸遠端推進時,壓力經直腸陰道膈向前下方傳導,使直腸陰道膈形成向前方袋狀凸起,使糞便陷入在該凸出袋中,不能進入肛管並排出.此時,患者愈用力,糞便陷入愈深,排出愈困難,形成惡性循環.但是,如果患者將手指伸入陰道,壓迫陰道後壁,糞便即可順利進入肛管,得以排出.
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直腸膨出 陰道後壁膨出 直腸前壁突出 直腸前突症状
直腸膨出可分為高位、中位和低位3型.低位直腸前突多因分娩時會陰撕裂所致,常伴肛提肌、球海綿體肌撕裂.中位直腸前突是最常見的類型,其薄弱區呈圓形或卵圓形,多位於肛提肌上3～5cm處,也可延至近端7～8cm.這類直腸前突是由於直腸陰道間隔松弛及隨著年齡增大、經產、不良的排便習慣和腹腔壓力增高出現漸進的直腸前壁松弛而造成.高位直腸前突由於陰道上1/3和子宮骶骨韌帶的拉長造成,其缺損部位離肛緣約8cm,且通常與生殖器官完全脫垂和陰道後疝有關.
根據排糞造影所顯示的影像,直腸前突的深度分為輕、中、重三度.正常應<5mm;6～15mm為輕度;16～30mm為中度;>31mm為重度.
直腸膨出的癥狀
主要癥狀為排便困難、費力、肛門阻塞感,因不能排凈大便,而有排空不暢感;少數患者有便血或肛門直腸疼痛;部分患者需在肛門周圍加壓才能排出大便,或將手指伸入陰道以阻擋直腸前壁突出,甚至用手指伸入直腸內摳出糞塊.具有較大的直腸前突病人,有時會自己用手指從陰道將突出的直腸還納至能夠排便的位置.利用指壓陰道後壁以助直腸排空,可作為一種重要診斷依據.據報道直腸前突病人中20%～75%需手法輔助排便,據這一主訴可以預測手術後排便恢復正常的可能性較大.Khubchandani提出直腸膨出所致的便秘可有以下特點:①不能排凈大便;②排便時肛門處有持續壓力下降感;③有肛門下墜感;④排便多需灌腸協助;⑤需在直腸周圍加壓才能排便;⑥需用手指插入陰道或直腸內才能排便;⑦將衛生紙卷或紙卷插入直腸誘導排便;⑧肛門處有陷凹或疝的感覺.
部分患者可出現黏液血便、性交困難或疼痛
中老年女性,曾有產傷史或有慢性便秘,排便時有便意而排出困難,伴有肛門下墜和排不凈感,或需手法輔助排便者,應考慮本病的可能.用手指插入陰道內按壓陰道後壁方能排出糞便,是直腸前突的特有癥狀.直腸指診觸及直腸前壁凹陷和括約肌張力減弱,排糞造影:見排便時直腸前下壁呈囊袋狀向前突出,深度>6mm,或有氣液平面等可以確診.
單純的直腸前突較少見,更常見的是與盆底松弛性或痙攣性便秘如直腸內脫垂、盆底痙攣性綜合征、恥骨直腸肌綜合征同時存在.
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直腸膨出的檢查化驗
1.直腸指診膝胸位,於肛管上端的直腸前壁捫及易凹陷的薄弱區,囑病人作用力排糞(摒便)動作時,該區向前下方突出或袋狀更明顯.
2.陰道指診陰道內可摸到軟塊.
3.排糞造影是診斷直腸前突的可靠影像學依據.影像特點為:①排便時直腸前下壁呈囊袋狀向前突出,相應部位的直腸陰道隔被推移變形.②如果發現鋇劑殘留於前突的囊袋中,則是直腸前突導致排便困難的重要依據.③排糞造影顯示直腸前突的深度>6mm,有時可見液平面,絕大多數提肛時前突消失.
4.肛門功能檢查常見括約肌緊張過度,此可與巨結腸癥和肛門功能不良鑒別.
5.結腸傳輸試驗排除結腸慢傳輸性便秘.
診斷
窺診可見陰道後壁呈球形膨出,應仔細檢查,作肛診時手指伸入膨出部,即可確診.
直腸膨出的鑒別診斷
1.陰道後疝高位直腸前突應與陰道後疝相鑒別.陰道後疝是指陰道和直腸間的腹膜疝囊,其內容物包括小腸、腸系膜、網膜等.病人多有盆腔的沉重感和下墜感,特別是在站立時.這是由於疝囊內容物中腸系膜的重力牽引所致.診斷方法:當病人站立且有下墜感時,應用瓦爾薩爾瓦手法同時作直腸和陰道檢查,若覺拇指和示指間有飽滿感,表明有陰道後疝.若陰道後疝誤診為直腸前突而手術,則術中易損傷腹腔內容物,且直腸前突修補後很快復發.
2.巨結腸癥和肛門功能不良肛門功能測試可資鑒別,直腸前突括約肌緊張過度,而巨結腸癥和肛門功能不良的括約肌松弛.
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直腸膨出的預防
1.養成良好生活習慣包括良好的飲食習慣及按時排便習慣,如早上起床後或早飯後,利用胃結腸反射促進排便.
2.排便時間不宜過長一般在3～5min為宜,絕不要在排便時看報及書籍,思想不集中,則延長排便時間.
3.避免局部損傷婦女在分娩時避免產傷,產後積極進行適宜的體育鍛煉(主要為肛提肌鍛煉),以促進恢復.
