急性膿胸 膿胸 急性化膿性胸膜炎 急性積膿治疗
治療： 急性膿胸的治療原則主要包括全身治療、抗感染和膿液引流三個主要方面.
(一)全身治療
鼓勵患者進食飲水註意補充電解質,多進高熱量、高維生素、高蛋白飲食,病情危重體質虛弱的患者應給予靜脈補液,必要時輸入靜脈營養、血漿、白蛋白或少量多次輸入新鮮血,以糾正貧血並增強抵抗力,促進早日恢復.
(二)抗感染
早期適當地選用敏感抗生素治療肺炎可減少肺周積液的發生,並可防止發展成復雜、難治性胸腔積液或膿胸,單純肺周積液不需要在肺部感染控制後長期應用抗生素,而對於多數復雜積液和膿胸,應用抗生素的時間須依據肺炎和胸腔引流的情況而定,如果由於持續滲液或包裹多腔需長期引流者,抗生素需長期大量應用.如果胸腔積液早期即得以控制,抗生素還須用10～14天以控制肺部炎癥.
(三)膿液引流
治療胸膜腔積液引流的兩個最重要的原則是:正確選擇病人和引流方式.引流治療選擇:在抗生素治療下仍持續發熱、白細胞升高;厭氧菌胸膜肺感染;兇險的病原菌如:產膿鏈球菌、金黃色葡萄球菌和肺炎克雷白菌;胸腔出現氣液平、胸膜腔包裹或大量肺周積液(超過單側胸腔40%).采用何種胸膜腔引流取決於胸水的黏滯度、胸膜腔包裹的范圍、病原菌的毒力、介入治療的經驗、是否有手術治療的適應證、病人的臨床狀態等.原則為最快、最有效地引流胸腔積液,使肺組織復張,消滅感染的殘腔.常用的方法:
1.胸腔穿刺:部分急性膿胸的早期,膿液稀薄,經胸腔穿刺很容易抽出膿液.隻要選好穿刺部位,均能穿刺成功.穿刺醫生親自胸透,瞭解膿胸的范圍並在透視下確定胸穿部位,如果是局限性膿胸,應先取膿腔直徑最大的部位進行穿刺.如果是全膿胸多選在腑後線第7肋間.穿刺時應讓患者采取舒適的體位,一般采取半坐位或坐在小桌前,雙臂趴在桌上,以避免患者過於疲勞,並利於穿刺操作.采用2%普魯卡因或利多卡因局部麻醉.穿刺針要選擇18～22號的粗大針頭,長度要5cm以上,否則難於刺穿胸壁.穿刺要沿肋骨上緣進針,以避免損傷肋間神經血管,針尖一般指向患者的後上方,使針灑進入胸腔後貼近於胸壁,這樣不易損傷肺組織.在針尖進入胸腔大量抽液之前,可將針再推入約0.5～1cm,並使針尖的斜面朝向胸壁,這樣可以避免穿刺過程中針尖脫出胸腔,也可避免肺組織膨脹後阻塞針尖,便於將液體抽凈.每次胸腔穿刺時均應盡可能將膿液抽凈,並在抽凈膿液之後,經穿刺針向胸腔內註入適量敏感抗生素.部分膿胸經反復胸腔穿刺及全身治療可以治愈.由於致病菌不同,膿液粘稠,不易經穿刺針抽出時,可以在穿刺時經穿刺針進胸腔沖洗,在抽出部分膿液後,註入等量的生理鹽水或2%碳酸氫鈉溶液及溶纖維素藥物,如胰蛋白酶等,反復沖洗,直到抽出液變清亮為止.註意每次註入的沖洗液量,不要超過抽出的液體的總量,以免造成胸腔內壓力增高,使膿淮擴散到其他部位,引起感染播散.胸腔穿刺法不易徹底治愈膿胸的原因是:隨著病情的逐漸好轉,膿腔越來越小,穿刺定位越來越困難,有時會殘留部分膿腔不能徹底消滅.在肺周積液的滲出階段有25%的患者細菌培養陽性,厭氧菌或金葡菌肺炎的患者因早期形成包裹,很少培養陽性,胸穿時抽出所有胸腔積液可以提高的培養的陽性率.穿刺後胸水復發提示須選擇更加有效的引流手段,如放置胸管,而不應反復穿刺.
2.胸腔閉式引流:急性膿胸發病快,積液多且粘稠,病情危重,有中毒癥狀的,胸腔穿刺後積液又迅速生成時需行胸腔閉式引流;合並有支氣管胸膜瘺或食管胸膜瘺的膿氣胸,也需行胸腔閉式引流.根據胸腔積液的特性和有無包裹來決定放置胸管的部位,放置胸管引流的適應證包括復雜性積液和膿胸,依據以下指標來確定胸腔積液的分型:胸腔積液是否為肉眼膿性、胸腔積液的Gram染色或培養、胸腔積液生化檢查糖<0.4g/L、LDH>1000U或pH值低於7.10等,如果胸部CT顯示為包裹性積液,胸管引流則效果不佳,應采用VATS或開胸手術.
在膿胸的滲出期和纖維膿性早期應留置胸管,此時胸腔積液的黏滯度還不高,也沒有完全分隔包裹,胸管引流效果極佳.以下因素可能造成引流失敗:膿液黏稠時,可能出現膿腔分隔、膿栓阻塞胸管或胸膜增厚,支氣管-胸膜瘺影響肺復張、胸管扭折或置管部位錯誤等.一般采用28～32號胸管,放置在膿腔的低點,如果腔胸為單腔,須在CT或超聲下判斷其部位、大小和形狀,置管方法見有關章節.如果合並支氣管-胸膜瘺,應在更高、偏前的部位另放一根胸管.
早期復雜性肺周積液通過放置胸管往往可以得到充分的引流,但膿胸的胸管引流成功率就要差得多,在35%～39%,多是由於分隔包裹、膿液黏滯度高或胸管位置不佳而引流失敗,如果引流24～48h後病情無明顯改善,應考慮引流不當或抗生素無效,應重復做胸部CT和病原菌藥敏檢查.如果CT證實有殘留膿腔,應在CT或超聲引導下再次放管或導管引流.拔除胸管的指征:膿腔消失、肺復張、引流液變為清亮並<50～100ml/d、感染被控制、支氣管-胸膜瘺愈合.如果閉式胸腔引流不能緩解病況,可采用纖維蛋白溶解劑或更大創傷的手術治療(如VATS等).膿胸的病人,在無殘留感染的證據和肺復張貼緊胸壁後,可開放胸管,並用數天或數周時間逐漸退出胸管,以使殘腔由內至外地徹底閉合.
胸腔閉式引流可用套管穿刺置管法在局麻下切開皮膚約0.5cm,將套管經肋間刺入胸腔,退出金屬旬芯,經外套管送入引流管,再退出外套管,皮膚固定並連接引流瓶.此法操作簡便,但放入的引流管受外套管的限制,一般都比較細,引流不通暢,不能滿足治療膿胸的需要,另外在退出外套管的時候,會造成引流管周圍污染而引起感染,使引流管周圍的密封性減退甚至消失,因而使肺的復張受到一定影響.
肋間切開插管引流法局麻後切開皮膚約2cm,用止血鉗純性分離各層肌肉,直達胸腔,再用彎止血鉗夾住引流管前端,直接插入胸腔.此法可以插入較粗的引流管,但是操作較復雜,需有一定的解剖知識和經驗.
近年來,各種型號的胸腔閉式引流專用引流管得到廣泛應用,此法是在局麻下切開皮膚約1cm,然後反專用引流管直接插入胸腔,達到一定深度後退出針芯,固定並連接引流瓶即完成胸腔閉式引流操作.此法方便快捷,引流管周圍無污染,引流管的粗細可以根據需要隨意選擇,優點突出,因此應用廣泛,效果滿意.
3.影像誘導經皮導管引流術:影像學誘導的置導管術對於放胸管困難、膿腔分隔包裹者非常適用,在CT或超聲誘導下,不論膿腔的部位與大小如何,均可放置一根或多根導管於特定的膿腔中,這是較無誘導置管術最大的優點,其成功率達67%～83%.誘導引流導管要較無誘導胸管細得多,一般采用8～16號導管,術後病人也更易耐受,但其更易被纖維素阻塞,引流的時間也相對較長,一般需7～26天.盡管引流導管放置的部位恰當、加強導管的護理,但如果導管被膿栓反復阻塞,也不能達到有效引流的目的,一段時間後,仍會出現新的分隔包裹.
4.外科引流:由於積液黏稠和包裹妨礙引流,很多纖維膿性晚期或機化期膿胸需手術治療以改善引流,確定哪些病人需要外科手術是非常重要的,這一點往往需要豐富的臨床經驗,以下因素可以作為參考:胸膜包裹的范圍、肺復張的能力、病人手術耐力和有無支氣管-胸膜瘺.治療的目的在於建立有效的引流、促進肺完全復張,以消除胸膜殘腔和縮短病期.
(1)麻醉:選擇雙腔氣管插管,術中對側肺通氣,伴有支氣管-胸膜瘺的患者,雙腔插管有助於避免健肺的污染,術後鎮痛以不影響呼吸和咳嗽為標準,留置硬膜外插管理論上可以達到以上要求,但不適合在感染活動期采用,常規使用便攜式負壓吸引裝置、早期下地活動、深呼吸鍛煉和胸部物理治療,必要時可皮下註射肝素以預防深靜脈血栓形成.
(2)VATS:胸腔鏡可用於治療復雜性肺周積液和早期膿胸,手術的時機和病人的選擇是成功的關鍵,其在纖維膿性期最為有效,此期膿腔可通過VATS完全分離,達到徹底引流的目的,並可剝離臟胸膜上的早期纖維膜和薄層纖維板,使肺復張,因此,VATS手術的目的是使分隔包裹的膿腔變為單腔,並使肺完全復張.完成手術前,放置胸管引流,在消除感染、漏氣封閉、引流液清亮並少於50～100ml/d後拔除胸管.一旦膿胸發展到機化期,由於胸膜變得厚且堅實,粘連包裹更加嚴重,VATS常無助於治療,必須采用開放式手術,而對於機化早期病人,可先采用VATS手術,而機化晚期,也可用VATS輔助檢查開胸手術.
5.介入性治療:包裹性膿胸好發在疹柱旁溝,由於部位的原因不便放置胸腔閉式引流,如果在後背部放置引流管,患者無法平臥嚴重影響休息,患者難以接受.作者年年來借用血管穿刺置管方法,行膿腔置管引流沖洗,獲得滿意療效.
用2%普魯卡因或利多卡因局麻後,用靜脈穿刺針刺入膿腔,抽出膿液,證實針尖確在膿腔內後,放入金屬導絲退出靜脈穿刺針,沿金屬導絲放入心血管造影用的豬尾形導管,經導管抽膿並反復沖洗,還可以註入抗生素及溶纖維素藥物.此方法的優點是:
①導管細且柔軟,患者痛苦小,不影響平臥.
②導管前端為豬尾狀,不會損傷組織,因此可以放心大膽地推進,而將膿腔內的纖維素分隔打開,使其成為一個膿腔便於引流.
③導管不透X線,便於在透視下觀察膿腔的大小.
④開頭膿腔在治愈過程中逐漸縮小,導管可逐漸退出,但隻要仍能抽出膿液就證實導管仍在膿腔之中,克服瞭反復胸腔穿刺到最後不易找到膿腔的;困難.
⑤導管細,膿胸治愈後拔管時無需換藥.此法優點多,療效確切,今後可望廣泛應用.
單純肺周積液常不需要采用特殊的治療,治療的基礎是針對原發的肺部感染.對於大量積液壓迫瞭肺組織而造成的呼吸困難,可采用穿刺,偶也可放置胸管.一旦診斷為復雜性胸腔積液或膿胸,即應采用傳統的膿腫治療原則:
①抗生素控制基礎感染病灶.
②充分的引流.
③消滅所有殘腔.
(四)纖維蛋白溶解劑
胸膜腔內註射纖維蛋白溶解劑可降低膿液的黏滯度,並可部分清除限制肺復張的纖維板,但另一方面,由於肺復張、臟、壁層胸膜貼近,可迅速形成胸膜粘連,導致胸膜分隔,妨礙引流.多數人認為:胸管引流失敗的病人使用纖維蛋白溶解劑可避免外科手術,對於部分肺周積液和纖維膿性早期病人有益,有時,也可用於VATS或開胸手術後的輔助治療.對於已經存在分隔包裹多腔的腔胸,由於溶解劑不能分佈到整個胸腔,故療效較差.用法:sreptokinase(SK,250000U)、urokinase(UK,250000U)或組織纖維酶原激活劑(4～6mg)溶於50～100ml無菌生理鹽水中經胸管註入胸腔,並夾閉胸管,囑病人不斷變換體位,使藥劑均勻分佈到胸膜腔,4～6h後,放開胸管並負壓吸引.以上步驟每天1次,直到臨床表現、影像學或胸腔積液性質改善為止,某些情況可增加到每天註射3次,持續數天以期獲得更好療效,通常在引流量<50ml,膿腔<50ml後可逐漸退出胸管.
纖維蛋白溶解劑的成功率在70%～90%,似乎非誘導置管的成功率較低,這主要是由於胸管的部位不合適.因此積極地采用誘導置管術是成功的重要因素,且纖維蛋白溶解劑僅能作為輔助治療,一般情況下,經2～3天治療,就可看出其是否有效,如果療效不佳,則不能避免進一步的手術治療.
預後
根據血細菌學檢查結果和藥敏試驗結果,指導抗生素選擇.處理得當預後良好.
急性膿胸 膿胸 急性化膿性胸膜炎 急性積膿饮食
多飲水,多進高熱量、高維生素、高蛋白飲食.
急性膿胸 膿胸 急性化膿性胸膜炎 急性積膿并发症
急性膿胸如果未經嚴格治療會逐漸轉為慢性膿胸,膿液中的纖維素大量沉積在胸膜上,胸膜中的毛細血管及纖維母細胞向纖維素內生長,成為肉芽組織,機化成為較厚的,致密包膜,即胸膜纖維板,此時屬機化期,廣泛,堅硬的胸膜纖維板包裹肺組織,並嚴重限制胸廓的運動,使胸廓內陷,縱隔移位,呼吸功能嚴重減退,從來引起呼吸系統方面的疾病.
膿胸並發假性胸壁疝很少見,本病的特點是:胸壁半圓囊腫物,質軟,易被壓縮,局部呈反常呼吸,本癥多並發於未及時治療的嬰幼兒急性膿胸患者,因嬰幼兒胸壁肌層薄弱,肋骨柔軟易被撐開,大量胸腔積液,咳嗽,哭鬧等長期的胸內高壓沖擊有可能迫使壁層胸膜撐開肋間及肌層疝至皮下,導致本癥的發生,本癥的好發部位為上胸壁,這是由於上胸壁較固定,前胸壁肋間隙較寬,對胸內壓的緩沖能力較下胸壁差,在同樣的胸內壓下,上胸壁所受壓力相對增大之故,假性胸壁疝局部無需處理,隨著原發病的治愈,胸腔負壓逐漸恢復,囊腫也會自行縮小或消失.
且易合並膿氣胸.
