哮喘 J45.901 治疗
避免誘因
過去認為避免接觸誘因是治療手段之一,新近的觀點則認為如果接觸誘因之後可以引發哮喘發作,說明患者的哮喘控制不良,需要加強控制發作藥(controller)的劑量,而不是讓患者避免接觸該種誘因.某些特殊的情況另當別論:
(1)盡量避免所有類型的β阻滯藥,包括選擇性β2阻滯藥、β阻滯藥的外用制劑等.
(2)對於職業性哮喘,在癥狀出現後的頭6個月內,如能徹底避免暴露職業性因素,甚至有望完全康復.
患者教育
(1)建立合理的預期,令患者明白雖然哮喘無法根治,但是經過長期恰當的治療,絕大多數人可以獲得有效控制.
(2)教會患者識別誘因.
(3)教會患者哮喘的先兆、癥狀、自我監測和自救.
(4)確保患者正確掌握吸入制劑的用法.
(5)幫助患者理解緩解發作藥和控制發作藥的區別.由於控制發作藥無法迅速解除患者的癥狀,很多不知情的患者對控制藥的依從性很差.患者教育可顯著提高控制藥的依從性.
(6)良好的患者教育有助於減少住院率和死亡率.
藥物治療
治療哮喘的藥物可分為“控制發作藥"(controller)和“緩解發作藥"(reliever).控制發作藥具有抗炎作用,也稱“抗炎藥",規律應用後可以控制氣道慢性炎癥,減少乃至避免哮喘急性發作,控制哮喘發展,穩定肺功能.緩解發作藥具有支氣管舒張作用,因此,也稱“支氣管舒張藥",通常是在哮喘急性發作時按需使用.
部分藥物既可通過口服或註射達到全身給藥,也可以通過吸入達到局部給藥.氣道給藥技術的進步,使得氣道局部有很高的藥物濃度,而全身作用降低,在提高療效的同時,也明顯地降低全身副作用.
氣道給藥技術
控制發作藥
1、吸入型糖皮質激素(inhaledglucocorticosteroid,ICS):
(1)目前已知的最好的控制發作藥,此類藥物的問世革新瞭哮喘治療的面貌.ICS隻是控制哮喘的病情,但無法根治哮喘.停藥數周至數月後病情逐漸惡化,一般不會出現病情急劇反跳.
(2)對各個年齡段和各種程度的哮喘患者均有益處,長期規律用藥可以減少急性發作的次數和程度,避免氣道的不可逆改變,從而改善生活質量、降低死亡率.
(3)與β2激動藥合用有協同作用.
(4)長期低劑量(400μg/d佈地奈德或等效劑量的其它ICS)應用ICS是安全的,主要副作用在於給藥的局部,如聲音嘶啞、口腔白假絲酵母菌感染等,這些問題可以通過采用改進給藥技術或者在吸入藥物後及時漱口加以減輕;全身副作用可以忽略不計.
(5)大劑量(>1000μg/d佈地奈德或等效劑量的其它ICS)應用ICS時就有可能出現全身副作用,目前已知的有:容易出現瘀斑(因為皮下組織變薄)、腎上腺皮質功能抑制、骨密度降低.
(6)沒有證據表明ICS會增加肺部感染的幾率;活動性肺結核也不是ICS的禁忌癥.
吸入型糖皮質激素
1、白三烯調節藥(leukotrienemodifier):包括半胱氨酰白三烯1受體拮抗藥和5-脂氧合酶抑制藥.
(1)有輕微的支氣管舒張作用,和ICS聯用的效力不及ICS和吸入長效β2激動藥聯用;可減輕癥狀.
(2)抗炎作用弱於低劑量的ICS,可減少急性發作、改善肺功能.多數情況下,作為輔助抗炎藥使用,以便減少ICS的劑量.對於輕度慢性持續的患者,也可試用本類藥物代替低劑量ICS用於長期維持治療.部分阿司匹林哮喘患者對本類藥物反應良好.
(3)副作用輕微,療效的個體差異大.齊留通可能有肝毒性,需註意監測肝功能.
2、茶堿類(小劑量):
(1)小劑量的茶堿類藥物具有抗炎活性,其分子機制可能是激活組蛋白去乙酰化酶-2(histonedeacetylase-2),該酶是抑制炎癥因子基因激活的關鍵機制.達到最大的抗炎效能時需要的血藥濃度不高(5～10mg/L),因此(小劑量使用時)耐受性良好,一般不需要監測血藥濃度,除非懷疑茶堿中毒.
(2)暫不知道長期使用小劑量茶堿類藥物的抗炎效力有多大,隻是知道其和ICS聯用的效力不及ICS和吸入長效β2激動藥聯用.目前,小劑量茶堿類藥物(尤其是緩釋劑型)主要是作為輔助抗炎藥使用,用於減少ICS的劑量.
(3)突然停用茶堿類藥物,有可能引起反跳.
3、系統應用糖皮質激素(systemicglucocorticosteroid):
(1)對於中度及以上程度的急性發作,為減少惡化、降低住院風險、促進發作終止,應盡可能早地開始足量給予糖皮質激素,口服和靜脈給藥均有效.
(2)長期口服糖皮質激素維持治療的效益/風險遠低於長期ICS治療.大約1%的患者必須依靠長期口服糖皮質激素維持治療,維持劑量需在隨訪過程中滴定.
(3)長期系統應用糖皮質激素的副作用主要有:向心性肥胖、糖尿病、高血壓、骨質疏松、皮膚變薄、容易出現瘀斑、消化性潰瘍、近端肌病、白內障、青光眼、抑鬱、腎上腺皮質功能抑制.已有結核、寄生蟲感染、糖尿病、骨質疏松、青光眼、嚴重抑鬱、消化性潰瘍的患者,長期全身應用糖皮質激素時應非常謹慎.已有短期的全身應用糖皮質激素期間,患者因皰疹病毒感染致死的個案報道.長期系統應用糖皮質激素的患者,需檢測骨密度;發現骨密度降低後,應及時預防性施予二膦酸鹽(絕經期女性還可以應用雌二醇).
(4)用藥較短的(<2周),可以直接停藥而無需逐步減量,長期給藥的患者,應避免突然停藥,否則容易出現腎上腺皮質功能不全,並可能誘發潛在的ChurgStrauss綜合征發作.
4、抗IgE抗體(奧馬佐單抗,omalizumab)
(1)可以中和循環中的IgE抗體,因此,可以抑制IgE介導的反應.對已和細胞結合的IgE抗體沒有作用,所以,不會激活肥大細胞.
(2)僅限於伴有IgE升高,並且即使吸入藥物達到最高劑量仍然無法控制的哮喘患者.
(3)療效有待進一步研究,目前已知本藥可以減輕癥狀、減少急性發作.
(4)副作用:遠期療效和安全性尚需積累更多的資料,到目前為止,尚未發現重大副作用.有研究發現,少數為瞭停用糖皮質激素而應用奧馬佐單抗的患者,在停用糖皮質激素的過程中,出現瞭潛在的ChurgStrauss綜合征發作.
5、肥大細胞膜穩定劑
(1)抑制肥大細胞和感覺神經的活化,因此,對存在明顯誘因(如運動、二氧化硫、過敏原等)的哮喘有效.必須在發作前預防性給藥;對終止發作無效.
(2)抗炎作用微弱,長期維持治療的效果非常有限.
(3)安全性高,少數患者可能有局部刺激作用.曾經廣泛應用於哮喘患兒,隨著小劑量ICS安全性研究的深入,本類藥物已逐漸少用.
6、特異性免疫治療:通過逐漸加大接觸過敏原的量,以便誘導免疫耐受.
(1)在成年哮喘患者中作用有限,加上操作麻煩,因此,多數哮喘治療指南並不推薦這種療法.對於已經嚴格避免接觸誘因,並經過高強度的藥物治療後仍無法完全控制的患者,可考慮試用本療法.
(2)治療前需要確定誘發發作的過敏原.同時,該過敏原需有成熟的註射劑型.
(3)局部副作用:皮膚紅腫、風團、瘙癢等.
(4)全身副作用:哮喘發作、過敏性休克等,嚴重者可以致命,因此,實施本療法時,應備好搶救措施.
哮喘 J45.901 饮食
1、給嬰幼兒喂養含有完整牛奶蛋白或大豆蛋白的配方奶粉,將增加其長大後罹患哮喘的風險.
2、食物過敏導致哮喘發作的證據尚不充分,特制的無過敏原食品也不能降低哮喘發作的頻率.貝類、堅果類食物引起的過敏反應可有喘息的癥狀,有可能會被誤診為哮喘發作.
3、無水楊酸食品可能對阿司匹林哮喘患者有幫助,但長期堅持有困難.
4、某些食品添加劑可能誘發哮喘.防腐劑焦亞硫酸鹽(metabisulfite)在胃內釋放出二氧化硫,從而誘發哮喘發作.
5、其它的飲食因素對哮喘的作用則仍存爭議.觀察發現,缺乏抗氧化劑(如:維生素A、C)、微量元素(鎂、硒)和Ω-3多不飽和脂肪酸(魚油),或者過度攝入鈉、Ω-6多不飽和脂肪酸,都將增加哮喘的風險.然而,針對上述因素的幹預試驗並未得出陽性結論.
哮喘 J45.901 并发症
1、猝死猝死是支氣管哮喘最嚴重的並發癥,因其常常無明顯先兆癥狀,一旦突然發生,往往來不及搶救而死亡,哮喘猝死的重要原因可歸納為:
特異性超敏反應:由於氣道處於高敏狀態,特異性或非特異性刺激,尤其是進行氣道反應性測定時,可引起嚴重的喉,氣管水腫和廣泛支氣管痙攣,使氣管阻塞窒息或誘發嚴重的心律失常甚至心跳驟停而死亡.
閉鎖肺:可由於廣泛痰栓堵塞支氣管或異丙腎上腺素的副作用,後者系因該藥代謝的中間產物3-甲氧異丙腎上腺素,不僅不能興奮β受體,而且還能起β受體阻滯作用,引起支氣管平滑肌痙攣而使通氣阻滯.
致命的心律失常:可由嚴重缺氧,水,電解質和酸堿失衡引起,也可由藥物使用不當引起,如並發心力衰竭時應用洋地黃,支氣管舒張時應用β受體興奮劑,氨茶堿等,如果靜註氨茶堿,血濃度>30mg/L時,可以誘發快速性心律失常.
支氣管哮喘的暴發發作:往往來不及用藥而死亡,機制未明.
錯誤應用麻醉藥或鎮靜藥應用不當:麻醉藥可引起呼吸抑制甚至驟停,有些鎮靜藥對呼吸中樞也有明顯的抑制作用,如巴比妥類,氯丙嗪類,一旦出現猝死,應立即建立人工氣道,進行人工通氣,同時或相繼對心臟,大腦等重要臟器進行相應有效的處理.
2、下呼吸道和肺部感染據統計,哮喘約有半數系因上呼吸道病毒感染而誘發,由此呼吸道的免疫功能受到幹擾,容易繼發下呼吸道和肺部感染,因此,應努力提高哮喘患者的免疫功能,保持氣道通暢,清除氣道內分泌物,保持病室清潔,預防感冒,以減少感染;一旦有感染先兆,應根據細菌和藥敏選用適當抗生素治療.
3、水電解質和酸堿失衡由於哮喘發作,缺氧,攝食不足,脫水,心,肝尤其是呼吸和腎功能不全,常常並發水,電解質和酸堿失衡,些均是影響哮喘療效和預後的重要因素,要努力維持水,電解質和酸堿平衡,每天甚至隨時監測電解質和進行動脈血氣分析,及時發現異常,及時處理.
4、氣胸和縱隔氣腫由於哮喘發作時氣體瀦留於肺泡,使肺泡含氣過度,肺內壓明顯增加,慢性哮喘已並發的肺氣腫會導致肺大泡破裂,形成自發性氣胸,應用機械通氣時,氣道和肺泡的峰壓過高,也易引起肺泡破裂而形成氣壓傷,引起氣胸甚至伴有縱隔氣腫.
5、呼吸衰竭嚴重哮喘發作通氣不足,感染,治療和用藥不當,並發氣胸,肺不張和肺水腫等,均是哮喘並發呼吸衰竭的常見誘因,一旦出現呼吸衰竭,由於嚴重缺氧,二氧化碳瀦留和酸中毒,哮喘治療加困難,要消除和減少誘因,預防發生;發生後要按呼吸衰竭搶救.
6、多臟器功能不全和多臟器衰竭由於嚴重缺氧,嚴重感染,酸堿失衡,消化道出血及藥物的毒副作用,重癥哮喘常並發多臟器功能不全甚至功能衰竭,要預防和糾正上述誘因,積極改善各重要臟器的功能.
7、遠期並發癥、發育不良和胸廓畸形,兒童哮喘,常常引起發育不良和胸廓畸形,究其因素是多方面的,如營養不足,低氧血癥,內分泌紊亂等,有報告長期全身使用皮質激素的患兒,有30%發育不良.
8、慢阻肺,肺動脈高壓和慢性肺心病其發病與哮喘引起的長期或反復氣道阻塞,感染,缺氧,高碳酸血癥,酸中毒及血液粘稠度增高等有關.
