小兒原發性免疫缺陷病治疗
(一)治療
原發性免疫缺陷病的治療原則:保護性隔離與鼓勵患兒以相對正常的生活方式相結合;合理使用抗生素;針對性地進行免疫替代療法、免疫調節和免疫重建.
1.一般護理
(1)飲食:應保證患嬰充足的營養供給(富含三大營養素、維生素、微量元素之飲食).因母乳中含有抗感染因子及各種適合嬰兒的營養素,故應鼓勵和促進母乳喂養.
(2)減少感染的機會:一方面生活中要為患兒創造一個獨立的居住空間,以減少感染的機會;另一方面應註意呵護有度,鼓勵其與健康兒童一起玩耍和上學,以免出現精神障礙.
2.一般治療
(1)抗生素和抗病毒藥物的使用:原發性免疫缺陷病患兒容易反復感染.對於細菌感染抗生素的應用是極為必要的.因為很多患兒會發生嚴重感染甚至死於初次感染或早期感染,所以一旦病人出現發熱或其他感染的征象應盡早應用抗生素.對治療前適當選用咽拭子培養、血培養,特別是對抗生素不敏感需換用抗生素的患者應及早做細菌培養加藥敏.通常抗生素選擇上應以殺菌劑為主,劑量比免疫功能正常患者稍大、治療時間稍長.如果聯合應用抗生素效果不佳,就要考慮真菌、支原體或原蟲(卡氏肺囊蟲)感染的可能性.通過判斷可能性最大的致病因素,從而選擇有特效的藥物,如支原體選用紅黴素、卡氏肺囊蟲選用磺胺甲唑(SMZ)等,而不應一味選用更高檔的抗生素.
對於免疫缺陷病患兒采用預防性抗生素目前看法頗不一致.對以下情況,如常伴發急性暴發性感染的免缺陷病如Wiskott-Aldrich綜合征、雖應用人血丙種球蛋白仍經常發生感染的B細胞免疫缺陷病及缺乏有效治療方法的吞噬細胞缺陷病,現主張預防用抗生素;而對絕大多數免疫缺陷病患者,僅在急性感染期使用抗感染治療.
某些免疫缺陷病可使用有效的抗病毒治療,如接觸瞭流感病毒或有流感的早期表現可應用金剛烷胺;嚴重的單純皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒感染可用阿昔洛韋等治療.
(2)血制品及疫苗的使用:
①特異血清免疫球蛋白:國內有乙型肝炎免疫球蛋白、破傷風、狂犬病等特異免疫球蛋白.國外尚有巨細胞病毒(CMV)、鏈球菌、假單孢菌、帶狀皰疹病毒等特異血清免疫球蛋白.有報道利用特異性免疫球蛋白治療免疫缺陷病病人CMV性肺炎、鏈球菌敗血癥等有較好療效.
②白細胞:吞噬細胞缺陷病發生感染且抗生素治療後無明顯效果者,可通過輸註正常獻血員的粒細胞.輸入粒細胞可引起發熱、乙型病毒性肝炎、CMV感染、艾滋病和抗中性粒細胞抗體等,故應嚴格篩查獻血員來排除醫源性感染.
③輸血或血制品:選擇性IgA缺乏癥患者禁忌輸血或血制品,以避免病人產生IgA抗體,引起嚴重過敏反應.必要時可輸註無癥狀的選擇性IgA缺乏癥患者的血液,或患者的自身貯血.有嚴重細胞免疫缺陷的各種病人輸血,為避免發生移植物抗宿主反應(graftversushostreaction,GVHR),最好使用庫血,並須先用3000radX射線照射,使血內淋巴細胞喪失增殖能力;輸註血漿亦需先經X射線照射或凍溶2～3次,以破壞殘留在血漿內的淋巴細胞.
④細胞免疫缺陷的病人:各種伴有細胞免疫缺陷的病人都禁忌接種活疫苗或活菌苗,以防止發生嚴重疫(菌)苗性感染,甚至死亡.
(3)應在絕對適應證時方可進行扁桃體、腺樣體、脾摘除術.
(4)慎用糖皮質激素和免疫抑制劑.
3.免疫學治療
(1)免疫替代:對全丙種球蛋白低下血癥、性連鎖高IgM免疫缺陷、選擇性IgG亞類缺陷、Ig水平近於正常的抗體缺陷或WAS等患者定期給予人血丙種球蛋白制劑,可降低感染率.
目前臨床上有兩種劑型的丙球可供選用.一種為肌內註射人血丙種球蛋白(IGIM),另一種為靜脈註射人血丙種球蛋白(IGIV).肌內註射用人血丙種球蛋白禁止作靜脈註射,因為其在體內會聚集成大分子量復合物,這種復合物可能與肌內註射人血丙種球蛋白(IGIM)偶爾引起的全身反應有關.人血丙種球蛋白(IGIM)的劑量在治療體液免疫缺陷病時為每月100mg/kg,通常在3～5天內給予,有研究表明每周10mg/kg劑量太小,不足以維持正常體液免疫功能.人血丙種球蛋白(IGIM)近年來應用更為廣泛,其特點是:容易大劑量使用;作用快;不會因為組織中蛋白溶解引起丙球破壞;避免瞭長期肌內註射的痛苦,且可在伴血小板減少的免疫缺陷病人中使用;比IGIM半衰期更長;可免除感染肝炎病毒或人類免疫缺陷病毒(HIV)的危險;但一些副作用的發病率如惡心、嘔吐、面部紅腫、胸悶、咳嗽等增加瞭3～4倍,不過通常並無生命危險.用於免疫缺陷病時常規劑量為0.35～0.5g/(kg·m2),在反復感染時還可增加大劑量.需要說明的是:丙種球蛋白對細胞免疫、補體、吞噬細胞缺陷癥無效,對聯合免疫缺陷病人的治療作用也有限.目前丙球的量效關系尚不確切,鑒於費用昂貴,尚不能證實大劑量更加有效,故暫不主張用大劑量療法.
(2)免疫調節:
①細胞因子:如IL-1、IL-2、IL-3、幹擾素等對治療與淋巴因子缺乏有關的免疫缺陷如幹擾素缺陷病、白細胞介素-2缺陷病有肯定療效.對於其他免疫缺陷病療效尚不肯定.此外,非格司亭(G-CSF)、對先天性中性粒細胞缺乏癥治療有效.
②免疫刺激劑:如凍幹卡介苗(BCG)、葡聚糖等在體外有很強的刺激免疫作用,對某些腫瘤及慢性病毒感染亦有效,但對原發性免疫缺陷病則無肯定療效.
③維生素:現已證實維生素C、A、D對維持正常人免疫系統起到非常重要作用,可視為免疫調節劑應用於免疫功能缺陷的病人.
④微量元素:大量實驗證明微量元素如鐵、鋅、硒、鍺、銅等在小劑量時可作為免疫佐劑,提高免疫功能;但大劑量時有抑制細胞免疫的作用.
⑤中醫中藥:中藥材中有很多扶正固本的藥物,如黃芪、黨參、人參等均對免疫缺陷患者有益.現已開發出大量的中成藥制劑.曾經使用過的血漿療法、胎兒胸腺/上皮移植、胎肝移植、胸腺激素、轉移因子、左旋咪唑/異丙肌苷療法均因療效不肯定而被逐漸廢棄.
(3)免疫重建:通過免疫器官或組織的移植使患者恢復其免疫功能的方法稱之為免疫重建.
①骨髓移植術:骨髓移植是惟一能根治嚴重聯合免疫缺陷病、網狀組織發育不良、腺苷酸脫氨酶缺陷、嘌呤核苷酸磷酸化酶缺陷等疾病的方法.通過淋巴幹細胞的移植消除淋巴細胞生成障礙.此外,骨髓移植也適用於以移植粒細胞系幹細胞為目的的治療,如治療遺傳性中性粒細胞減少癥、慢性肉芽腫病、Chédiak-Higashi綜合征、肌動蛋白無能癥、白細胞黏附缺陷病等.給嚴重聯合免疫缺陷病患者作骨髓移植的特點是:
A.不需在術前作免疫抑制處理.
B.小劑量骨髓有核細胞植入即可獲得成功.
C.HIA不同型的骨髓移植後發生嚴重的常常是致死性的GVHR,移植骨髓血有核細胞一般為(1～50)×107/kg.細胞數越多,其存活率也越高,但是發生CVHR機會也越大.為避免CVHR的發生選擇供體非常重要.HIA一致的同胞是最好的供體,或選混合淋巴細胞培養陰性的HLA配型一致的無血緣關系者.其次是HLA50%一致的雙親作為供體.
②胸腺移植術:胸腺移植是以移植胸腺基質細胞及胸腺組織為目的,以便讓患者未成熟的T細胞得以分化,適應證是由於胸腺缺陷所引起的T細胞生成缺陷,如DiGeorge綜合征及Nezelof綜合征等疾病.供者胸腺中的成熟T細胞是發生GVHR的原因,因此盡可能使用胚胎早期胸腺(胎齡16周以內).移植部位目前多選擇將細碎的胸腺組織埋入大腿肌或腹直肌的肌腔下.
③基因治療:其方法為將所需的基因插入至周圍白細胞或骨髓幹細胞中,隨後將這些細胞定期輸入基因缺陷的病人,以糾正由於基因缺陷所產生的免疫缺陷病,也就是轉基因治療.成功的基因治療依賴於對引起免疫缺陷基因的認識,並能克隆成功.適應證為單基因遺傳病.目前基因治療已經在缺乏腺苷脫氨酸(ADA)的嚴重聯合免疫缺陷病的少數兒童治療中取得瞭鼓舞人心的效果.相信隨著人類基因組圖譜的破譯,會使免疫缺陷病的轉歸發生根本性的改觀.
(二)預後
大多數原發性免疫缺陷病源於遺傳,終生患病.其預後變化很大,某些免疫缺陷病可用幹細胞移植治療,大多數抗體缺陷或補體缺陷的患者若能及早診斷,正規治療,不伴有慢性疾病(如肺部疾病)有較好的預後,壽命與正常人相仿.其他免疫缺陷病人如吞噬細胞疾病,聯合缺陷病或抗體缺陷疾患的慢性感染會影響其壽命.大多數患慢性病病人需積極治療(如靜脈註射IgG,抗生素,體位引流,手術等).有一些免疫缺陷病人預後差,壽命短(毛細血管擴張性共濟失調,未經移植的嚴重聯合免疫缺陷病)等.
小兒原發性免疫缺陷病饮食
以高蛋白、高維生素食物為主.
小兒原發性免疫缺陷病并发症
反復發生各種感染或機會感染,生長發育延緩,常見敗血病,腦膜炎,骨髓炎等深部嚴重感染,可發生壞疽性膿皮病;反復呼吸道感染和肺炎,支氣管擴張;可發生再障溶血性貧血和血小板減少,以及嚴重的接種後反應,並可並發腫瘤和自身免疫性疾病等等.
