老年人食管癌
老年人食管癌百科
食管癌(carcinomaofesophagus)是主要起源於食管鱗狀上皮和柱狀上皮的惡性腫瘤,鱗癌約占90%,腺癌約占10%.食管癌最典型的臨床表現為進行性吞咽困難.
老年人食管癌
老年人食管癌病因
物理因素(25%):
吸煙與飲酒,長期吸煙和大量飲酒,特別是烈性酒的人大大高於不吸煙不飲酒的人.
疾病因素(20%):
食管的局部損傷,久治不愈的食管炎.
飲食因素(15%):
食物中含亞硝胺過高,發黴的食物.
感染因素(10%):
真菌作用,已證明以黃曲黴素,交鏈孢黴菌屬,鐮刀菌等喂養實驗小動物可致癌.
機體因素(5%):
營養不良和微量元素的低下.
遺傳因素(3%):
其他因素(5%):
如吃得過快,吃過硬食物,吃過燙的食物,食管先天性疾患,長期接觸粉塵如石棉,矽,鉛等.
發病機制
1.病理類型
(1)早期食管癌的病理類型:早期食管癌患者多沒有明顯的吞咽困難癥狀,而在高發區通過細胞學與內鏡普查可以發現早期病例,早期食管癌的肉眼觀,病變多數限於黏膜表面,未見明顯腫塊,我國學者以手術切除標本的病理學為基礎,結合內鏡與X線表現,把這類早期食管癌分為以下4型.
①隱伏型(或充血型):癌變處黏膜發紅(因固有膜乳頭微血管增生,充血),無其他明顯異常,甲醛溶液固定後見黏膜表面輕微下陷與皺襞紊亂,范圍在1cm以下,組織學診斷全系上皮內癌,固有膜有較多淋巴細胞及漿細胞浸潤.
②糜爛型:癌變處黏膜輕度糜爛,形狀不規則,糜爛處色澤較深,呈微細顆粒狀,鏡檢見癌變上皮變薄,固有膜炎癥反應較明顯,癌組織浸潤多限於黏膜肌層.
③斑塊型:癌變處黏膜腫脹隆起,表面粗糙,呈現粗細不等的顆粒與牛皮癬樣表現,食管皺襞中斷,病變范圍大小不一,個別病例的癌變侵及食管全部周徑,有半數侵達黏膜肌層及黏膜下層.
④乳頭型:腫瘤呈明顯結節狀隆起,呈乳頭狀或蕈傘狀.
以上各型以斑塊型與糜爛型為常見,乳頭型與隱伏型較少見.
(2)中晚期食管癌的病理類型:食管癌的臨床病理分型有一定臨床和預後意義,根據臨床癥狀,X線造影(或其他影像學檢查),大體標本和病理所見分為4型.
①髓質型:病人常有明顯的吞咽困難,食管造影常見較明顯的對稱性狹窄或偏心性狹窄,病變上方食管腔擴展.
大體標本可見腫瘤在食管壁內生長,浸潤而使管壁明顯增厚,累及食管周徑的全部或大部致使管腔狹窄,腫瘤上,下端的黏膜面呈坡狀隆起,病變中部的黏膜常有潰瘍,切面上瘤組織呈灰白色,均勻,堅硬的實質性腫塊,肌層輪廓消失或因腫瘤浸潤而變厚,癌組織多已侵透肌層而達食管纖維膜.
鏡檢所見:腫瘤部位黏膜常有潰瘍,癌組織在黏膜下層和肌層中呈潛行性浸潤,形成很厚腫塊,間質中的結締組織一般不多,或呈輕度到中度增生,炎細胞浸潤較輕,這一類型較常見,因常有較明顯外侵,手術切除率較低,外科治療預後較差,放療,化療效果中等,復發率也高.
②潰瘍型:臨床上該型患者吞咽困難癥狀不重,但胸骨後疼痛常較明顯,食管造影的主要特點是邊緣不規則,可見到較深,較大的潰瘍,其周圍常隻有少量食管壁受損,鋇劑通過順利,黏膜面大體所見腫瘤為一凹陷而界限清楚的孤立深潰瘍,往往深達肌層或穿透大部分肌層,切面可見腫瘤較薄,潰瘍底部組織更薄,潰瘍周圍瘤組織不多.
鏡檢所見:黏膜面潰瘍多為壞死的瘤組織,出血和炎細胞浸潤較明顯,腫瘤邊緣部分的潛行性浸潤常不明顯,間質中有較多的結締組織和炎細胞.
該型食管癌較少見,其他類型食管癌也常有潰瘍,應註意區別,潰瘍型食管癌常有較明顯但較局限外侵,切除率中等,本類型有穿孔危險,化療效果較好,但在做放療,化一放療或選擇性動脈灌註化療時應特別註意.
③蕈傘型:患者吞咽困難等癥狀較輕,病史多較長,造影顯示病變上下緣呈弧形,邊緣清晰銳利,病變中部有淺而寬的龕影,黏膜面所見腫瘤常呈橢圓,扁平形,周邊突起或外翻,界限清楚,猶如蘑菇,故名蕈傘,病變中部有淺而寬的龕影,切面可見腫瘤邊緣向腔內隆起,但腫瘤較薄,食管壁增厚不明顯.
鏡檢所見:黏膜面腫瘤常有突起,癌細胞呈較大的片狀,塊狀排列,浸潤常較局限,間質中的結締組織不多,有時在腫瘤的黏膜面有較多的血管和炎細胞浸潤.
蕈傘型也比較常見,由於外侵常不明顯而有較高的手術切除率,對放射線敏感度較高,放療或化療效果比較滿意.
④縮窄型:患者的進行性吞咽困難比較突出,食管造影可見較短但顯著的向心性狹窄,鋇劑通過困難,其上方食管明顯擴張.
大體標本所見腫瘤在食管壁內浸潤,形成明顯的環形狹窄,一般長約3cm,很少超過5cm,腫瘤呈向心性收縮,使其上下端食管黏膜呈輻射狀皺縮,切面可見癌組織較堅硬,纖維化很明顯.
鏡檢所見:為典型硬癌,癌細胞多排列成較細小的長索,多浸潤食管肌層有時侵透全層,間質中有大量纖維組織,膠原纖維常呈透明變,炎細胞不多.
這一類型食管癌較少見,病變雖較短,但外侵常較嚴重,切除可能性一般,非手術治療難使癥狀明顯緩解.
上述食管癌分型的特點在某些晚期病例中就不明顯,以致難以分型,另外有少數食管癌呈帶蒂的息肉突向食管腔內,故有學者認為這是食管癌的另一類型--腔內型.
根據我國許多作者的大量病理材料分析,一致認為各型食管癌中髓質型為最多,占56.7%～58.5%;蕈傘型次之,占17%～18.4%;潰瘍型又次之,占11%～13.2%;縮窄型最少,占8.5%～9.5%,其他類型占2.9%～5%.
2.組織類型
根據食管癌的組織學特點可分為5種類型:即鱗狀細胞癌,腺癌,腺棘癌,小細胞未分化癌及癌肉瘤,其中以鱗狀細胞癌最多見,占90%左右,腺癌(包括腺棘癌)次之,占7%左右,其他幾種類型均少見.
(1)鱗狀細胞癌:食管鱗狀細胞癌多數分化較差,很少有角化現象,而多數浸潤性癌都有不同程度的角化,按癌細胞分化程度而分為3級,Ⅰ級:癌細胞常有明顯角化現象或癌珠形成,癌細胞體積較大,呈多角形或圓形,胞質較多,多形性不明顯,核分裂少見,Ⅱ級:角化珠少見,癌細胞多形性比較明顯,核分裂較常見,Ⅲ級:癌細胞大部分呈梭形,長橢圓形或不規則形,癌細胞體積較小,胞質較少,核分裂比較常見,而無角化或癌珠形成,多形性可較明顯.
(2)腺癌:食管原發性腺癌比較少見,國內文獻報道多在3.8%～8.8%,下段食管腺癌的確診,必須排除胃腺癌或胃賁門腺癌向食管擴展的可能性,食管腺癌的兩種特殊類型是腺棘癌和囊性腺樣癌.
(3)小細胞未分化癌:在組織學上與肺的小細胞癌相似,國內報道占0.18%,較為罕見,國外報道占2.4%,和其他部位的小細胞癌一樣,盡管常在癌灶中同時發現鱗癌和腺癌成分,但多數食管小細胞癌表現出向神經內分泌組織的分化,提示原發腫瘤具有向不同方向分化的潛能.
(4)癌肉瘤:是一種含有上皮與間葉組織都發生惡變的腫瘤,鏡下可見兩種主要腫瘤成分,其一為癌組織,多分佈於瘤體的表面或基底部及其附近,癌組織多數為分化較好的鱗癌,少數為未分化癌,基底細胞癌或囊性腺樣癌,肉瘤成分中多為梭樣細胞,並常有畸形的瘤巨細胞混雜.
3.擴散與轉移
食管癌擴散可以有以下3種方式:
(1)直接擴散:直接擴散最早也最多出現於黏膜下層,其擴散范圍通常可距癌瘤主體1cm以上,超過5cm也不少見,大多數黏膜下擴散在肉眼無明顯異常,隻有鏡檢才能證實,故手術或放療范圍應包括癌瘤上下5cm以上的肉眼檢查無異常發現的食管組織,多數中,晚期食管癌當確診時已有肌層受累,但其范圍較黏膜下層為小.
因食管無漿膜層,故癌瘤穿透肌層後,就很容易穿過疏松的食管外膜而達鄰近器官,根據腫瘤在食管內的部位最常侵犯仍是氣管,支氣管,肺,胸膜,心包膜,主動脈外膜,大靜脈,甲狀腺,喉返神經,橫膈膜與肝左葉.
(2)淋巴源性轉移:淋巴結的轉移可呈現“跳躍"現象,但一般首先發生於黏膜下淋巴管,通過肌層而到達與腫瘤部位相應的淋巴結,上段食管癌可侵犯食管旁,喉後,頸深與鎖骨上淋巴結,中段食管癌當其局部的食管旁淋巴結轉移後,可進一步向上侵犯頸淋巴結,向下累及胃賁門周圍的隔下淋巴結,或沿著氣管,支氣管旁淋巴結而向肺門擴展,下段癌除侵犯局部淋巴結外,常侵犯胃賁門旁,胃左與腹腔叢淋巴結.
(3)血源性轉移:雖然食管癌的黏膜下層有豐富的管壁靜脈叢,且食管外周及附近都有大靜脈,但1/3患者因食管癌局部並發癥而死亡的病例,在屍檢時未見血道轉移,在1535例食管癌屍檢中,有38%病例既沒有淋巴轉移又無血行轉移,血行轉移的常見部位依次為:肝臟,肺與胸膜,骨,腎臟,網膜與腹膜,腎上腺等.
老年人食管癌
老年人食管癌症状
1.早期癥狀
在食管癌的早期,局部病灶處於相對早期,其癥狀可能有局部病灶刺激食管引起食管蠕動異常或痙攣,或因局部炎癥,腫瘤浸潤,食管黏膜糜爛,表淺潰瘍所致,癥狀一般較輕,持續時間較短,常反復出現,時輕時重,可有無癥狀的間歇期,持續時間可達1～2年,甚至更長,主要癥狀為胸骨後不適,燒灼感或疼痛,食物通過時局部有異物感或摩擦感,有時吞咽食物在某一部位有停滯感或輕度梗阻感,下段癌還可引起劍突下或上腹部不適,呃逆,噯氣.
2.後期癥狀
(1)吞咽困難是食管癌的典型癥狀:吞咽困難在開始時常為間歇性,可以因食物堵塞或局部炎癥水腫而加重,也可因腫瘤壞死脫落或炎癥消退而減輕,但總趨勢呈持續性存在,進行性加重,如出現明顯吞咽障礙時,腫瘤常已累及食管周徑的2/3以上,吞咽困難的程度與食管癌的病理類型有關,縮窄型和髓質型癌較為嚴重,有約10%的病人就診時可無明顯吞咽困難.
(2)反流食管癌的浸潤和炎癥反射性地引起食管腺和唾液腺黏液分泌增加,當腫瘤增生造成食管梗阻時,黏液積存於食管內引起反流,病人可以表現為頻繁吐黏液,所吐黏液中可混有食物,血液等,反流還可引起嗆咳,甚至吸入性肺炎.
(3)疼痛胸骨後或背部肩胛間區持續性疼痛常提示食管癌已向外浸潤,引起食管周圍炎,縱隔炎,疼痛也可由腫瘤導致的食管深層潰瘍引起;下胸段或賁門部腫瘤引起的疼痛可位於上腹部.
(4)其他腫瘤侵犯大血管,特別是胸主動脈而造成致死性大出血;腫瘤壓迫喉返神經可致聲音嘶啞,侵犯隔神經可致呃逆;壓迫氣管或支氣管可致氣急或幹咳;並發食管-氣管或食管-支氣管瘺或腫瘤位於食管上段時,吞咽食物時常可產生呼吸困難或嗆咳.
3.體征
早期體征不明顯,晚期,因病人進食困難,營養狀況日趨惡化,病人可出現消瘦,貧血,營養不良,失水和惡病質,當腫瘤有轉移時,可有大量腹水形成.
4.臨床分期方案
在1976年全國食管癌工作會議上,通過瞭以病變長度范圍及轉移情況為依據的臨床病理分期標準,該方案將其分為早,中,晚3期,臨床上早期食管癌包括0期和Ⅰ期,其癥狀輕微且呈間歇性出現;中期為Ⅱ,Ⅲ期,吞咽困難癥狀顯著,呈進行性加重;晚期即Ⅳ期,癥狀嚴重,伴有惡病質或其他並發癥,此分期方案簡單明瞭,對選擇治療方法,估計預後很有價值,曾被廣泛采用.
5.國際食管癌TNM分期及與我國臨床清理分期的比較
1987年國際抗癌聯盟(UIC)所編《惡性腫瘤TNM分類》(第四版)一書所列出食管癌的TNM分期如下:
(1)食管癌的TNM分類:
T-原發性腫瘤
Tx原發腫瘤不能測定
T0無原發腫瘤證據
Tis原位癌
T1腫瘤隻侵及黏膜固有層或黏膜下層
T2腫瘤侵及肌層
T3腫瘤侵及食管外膜
T4腫瘤侵及鄰近器官
N-區域淋巴結,頸段食管癌:包括頸部和鎖骨上淋巴結;胸段食管癌:包括縱隔及胃周淋巴結,不包括腹主動脈旁淋巴結.
NX區域淋巴結不能測定
NO無區域淋巴結轉移
N1有區域淋巴結轉移
M-遠處轉移,食管癌的區域以外的淋巴結或器官轉移
MX遠處轉移不能測定
MO無遠處轉移
M1有遠處轉移
(2)TNM分期與我國食管癌分期比較依據食管癌TNM分類的分期方案進行瞭分期,在這個標準中,腫瘤的大小及病變長度無關緊要,原發腫瘤的范圍(T)是依據侵犯管壁的深度而定,TNM分期體系能較全面地反映食管癌的病期及其發展情況,欲做好此項分期,需有仔細的病理學檢查及手術記錄.
將國際TNM(1987)分期標準與我國臨床病理分期比較,0和Ⅰ期相同,但我國的Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ期有偏早現象,為適應日益增多的國際交流,加強食管癌臨床工作的科學性和預見性,我國食管癌分期使用TNM體系勢在必行,在實際工作中不斷總結,提高分期標準的準確性和實用性.
老年人食管癌
老年人食管癌检查
脫落細胞學檢查:食管脫落細胞學檢查方法簡便安全,病人依從性好,準確率可達90%以上,是食管癌普查的重要手段,但對全身狀況較差,或有高血壓,心臟病,晚期妊娠者;有出血傾向者應慎用或不用該項檢查.
1.X線檢查
(1)食管鋇餐檢查:檢查可觀察食管的蠕動狀況,管壁的舒張度,食管黏膜改變,食管充盈缺損和梗阻程度,食管蠕動停頓或逆蠕動,食管壁局部僵硬不能充分擴張,食管黏膜紊亂,中斷和破壞,食管管腔狹窄,不規則充盈缺損,潰瘍或瘺管形成及食管軸向異常等均為食管癌的重要征象,低張雙重造影對早期食管癌的檢出較常規造影更有效.
(2)食管CT檢查:CT檢查可清晰地顯示食管與鄰近縱隔器官的關系,正常食管與鄰近器官分界清楚,食管厚度不超過5mm,如食管壁厚度增加,與周圍器官分界模糊,則表示食管病變存在,CT檢查還可充分顯示食管癌病灶大小,腫瘤外侵范圍及程度,同時,CT檢查結果還有助於確定手術方式,制定放療計劃等,1981年,Moss提出食管癌的CT分期,Ⅰ期:腫瘤局限於食管腔內,食管壁厚度≤5mm;Ⅱ期:食管壁>5mm;Ⅲ期:食管壁增厚,同時腫瘤向鄰近器官擴展,如氣管,支氣管,主動脈或心房;Ⅳ期:腫瘤有遠隔轉移,但食管CT對早期食管癌的發現價值有限.
2.內鏡檢查
可在直視下觀察腫瘤大小,形態,部位范圍和做活組織及細胞刷檢查,是最可靠的食管癌診斷方法,內鏡下早期食管癌的形態表現:①病變處黏膜充血腫脹,微隆起,色澤深於正常黏膜,與正常黏膜分界不清,易出血,但管壁舒張度好;②病變處黏膜糜爛,失去正常黏膜光澤,有散在小潰瘍,表面附有黃白色或灰白色苔膜,易出血,但管壁舒張度好;③病變處黏膜有白斑樣改變,微隆起,白斑周圍黏膜色澤較深,黏膜中斷,食管壁較硬,觸之不易出血,內鏡下進展期食管癌直徑一般在3cm以上,其形態學依不同類型各有特點.
老年人食管癌预防
1.三級預防
目前我國不少地區特別在食管癌高發地區建立瞭防治基地,進行瞭腫瘤一級預防(病因學預防),具體措施包括:
①防黴:糧食快收快曬,加強保管,吃新鮮蔬菜水果,改變不良的傳統飲食習慣;
②去胺:用漂白粉處理飲水,是水中亞硝酸鹽含量減低,常服用維生素C以減少胃內亞硝酸鹽的形成;
③施鉬肥:用以避免蔬菜中亞硝酸的聚集;
④對食管上皮細胞中度或重度增生者給粗制核黃素,並應糾正維生素A缺乏,對高危人群定期實施食管脫落細胞學檢查,這是腫瘤二級預防(早查,早診,早治)在食管癌的主要措施,也應加以重視.
⑤積極治療反流性食管炎,食管-賁門失弛緩癥,Barrett食管等與食管癌相關的疾病,同時應用維生素E,C,B2,葉酸等治療食管上皮增生以阻斷癌變過程.
2.危險因素及幹預措施
本病的確切病因尚未完全清楚,但某些理化因素的長期刺激和食物中致癌物質,尤其是硝酸鹽類物質過多是食管癌的重要病因,同時基因突變,遺傳因素,微量元素的缺乏也可能是重要誘因.
(1)遺傳背景:食管癌的發病有明顯的傢族聚集現象,這與人群的易感性與環境條件有關,在食管癌高發區,連續3代或3代以上出現食管癌病人的傢族屢見不鮮,在我國山西,山東,河南等省的調查發現有陽性傢族史的食管癌病人約占1/4～1/2人,高發區內陽性傢族史的比例以父系最高,母系次之,旁系最低,由高發區移居低發區的移民,即使在百餘年以後,其發病率也相對較高,居住環境也影響食管癌的發病,已發現,高發區內與傢族共同生活20年以上的食管癌病人占1/2,遺傳和環境等因素對食管癌發病的影響可能是分子水平上的變化,已發現,在某些癌癥高發傢族中,常有抑癌基因,如P53的點突變或雜合性丟失,在這類人群中,如有後天因素引起另一條等位基因的突變,則會造成癌基因的異常表達而形成癌腫,近年來的資料顯示,食管癌病人中確實存在癌基因和抑癌基因的突變.
(2)食管損傷,食管疾病以及食物的刺激作用:食管損傷及某些食管疾病可以促發食管癌,在腐蝕性食管灼傷和狹窄,食管賁門失弛緩癥,食管憩室或反流性食管炎病人中,食管癌的發病率較一般人群為高,這可能與食管黏膜上皮長期受炎癥,潰瘍及酸性,堿性反流物的刺激導致食管上皮增生及癌變,研究資料表明,反流性食管炎病人的食管下端鱗狀上皮有時可被柱狀上皮替代而形成Barrett食管,Barrett食管的癌變危險平均為1%/年,其癌變率比同齡對照組高30～125倍,流行病學調查發現,食管癌高發區居民的一些生活習慣與食管癌的發病有關,如有喝燙飲料或愛嚼刺激性很強的含煙葉的“那司"的習慣.
(3)亞硝胺類化合物和真菌毒素:現已知有近30種亞硝胺能誘發實驗動物腫瘤,國內已成功地用甲芐亞硝胺,肌胺酸乙脂亞硝胺,甲戊亞硝胺,二乙基亞硝胺等誘發瞭大鼠的食管癌;同時,我國的學者通過降低我國食管癌高發區內食物和飲水中硝酸鹽類物質的含量也降低瞭高發區內食管癌的發病率,真菌毒素的致癌作用早為人們所註意,我國林縣食管癌的研究結果證明,當地居民喜食的酸菜中,含有大量白地真菌和高濃度硝酸鹽,亞硝酸鹽和二級胺,其中包括亞硝胺,食用酸菜量與食管癌的發病率呈正相關,在鄰近真菌感染部位的食管上皮細胞可呈現單純增生,輕-重度不典型增生,甚至癌變,在食管原位癌旁增生上皮內可分離出白色念珠菌的純株,這些現象提示,真菌感染與食管癌的密切關系,此外,研究結果表明,纖維素A,C,E等缺乏可加強硝酸鹽類物質的致癌作用,微量元素的缺乏也有類似的作用,鉬,硒等元素缺乏都可能與食管癌的發病有關.
3.社區幹預
食管癌的發病率有增高趨勢,社區衛生站應定期為高危人群,尤其是老年人每年進行一次普查工作,做好防癌的宣傳工作,並對康復期的病人進行指導治療.
