化膿性腦膜炎 G00.901 化腦

化膿性腦膜炎 G00.901 化腦治疗

經腦脊液檢查初步確診後,應盡快由靜脈給予適當、足量的抗生素,以殺菌藥物為佳,並根據病情按計劃完成全部療程,不可減少藥物劑量與改變給藥方法.始終不能明確病原菌者,多由於診斷未明時曾不恰當使用抗生素所致.如在流腦流行季節,年長兒童一般應先考慮系腦膜炎雙球菌所致,如有瘀點、瘀斑則更可疑.可先用青黴素、氨芐青黴素、磺胺治療,再根據反應高速用藥.病原菌未確定的散發病例,尤其嬰幼兒,應先按病原未明的化腦治療,特明確病原菌之後,再更改藥物.目前多主張用三代頭孢菌素,如頭孢三嗪噻肟、頭孢氨噻肟或二代頭孢菌素如頭孢呋肟.

治療效果滿意時,體溫多於3天左右下降,癥狀減輕,腦脊液細菌消失,細胞數明顯減少,其它生化指標亦有相應好轉,此時可繼用原來藥物治療,二周後再復查腦脊液.如治療反應欠佳,需及時腰穿復查,觀察腦脊液改變,以確定所用藥物是否恰當,再酌情調整治療方案.

鑒於化腦是一嚴重中樞神經系統感染,其預後與治療密切相關,故應嚴格掌握停藥指征,即在完成療程時癥狀消失、退熱一周以上,腦脊液細胞數數少於20×106/L,均為單核細胞,蛋白及糖量恢復正常(流腦停藥指征見另章節).一般情況下,完全達到這些標準,少需8～10天,多則需1月以上,平均2～3周左右.

病兒年齡對抗生不經選擇有一定的指導意義,如年長兒童患流感桿菌腦膜炎較少,新生兒化腦大多數是腸道革蘭氏陰性桿菌的藥物.一般主張用一般氨其糖類藥物甙類青黴素,因慶大黴素、丁胺卡那黴素對腸道革蘭氏陰性桿菌有效,而青黴素對鏈球菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎雙球菌均有效.也可選用氨芐青黴素這一廣譜抗生素代替青黴素,耐藥菌株可用按芐青黴素加頭孢氨噻肟.新生兒尤其未成熟兒一般忌用氯黴素,因其肝、腎發育尚未成熟,對氯黴素的代謝、排泄功能尚不健全,易引起中毒,表現為“灰嬰綜合征",甚至休克死亡.

保證藥物在腦脊液中達到有效濃度:首先應選用易於透過血腦屏障的藥物,使腦脊液中抗生素濃度超過抑菌濃度10倍以上.並要註意給藥方法及用藥劑量.氯黴素、磺胺嘧啶、靜註甲氧芐氨嘧啶(TMP)能較好到達腦脊液,保持有效的抗菌濃度,特別是氯黴素也較多通過發炎的腦膜.腦膜通透性隨病情好轉逐漸恢復正常,因而繼續進入腦脊液的藥量亦隨之減少.為保證治療效果,需大劑量由靜脈給藥,直到療程結束,不可中途減量及改變給藥方法.

紅黴素養、羧芐青黴素、萬古黴素、1～2代頭孢菌素、氨基糖酐類抗生素通過血腦屏障的能力能較差.

如果選用的藥物能很好通過血腦屏障,原則上不需鞘內註射,以免出現不良反應及增加病兒痛苦慶大黴素、丁胺卡那黴素等藥不易到達腦脊液,可采用鞘內或腦室註射給藥.對延誤診治的嬰兒晚期化腦,腦脊液外觀有膿塊形成,或細菌對抗生素耐藥時,加用鞘內註射抗生素可提高治愈率.根據抗生素在腦脊液中存留時間,每日或隔日註射一次,一般連用3～5次,直到腦脊液轉為清晰,細胞數明顯下降,細菌消失.對葡萄糖球菌或少見細菌存在,或鞘註3～5次後腦脊液仍呈明顯炎癥改變時,則可延長鞘內註射時間,甚至可連續給7～10次.進行鞘內註射時,藥物必須稀釋至一定濃度,可用抽出之腦脊液或生理鹽水稀釋,需註意註入液量應略少於放出之腦脊液量.註射速度應緩慢.

腦室內註藥:由於存在血腦屏障及腦脊液單向循環,對並發腦室膜炎病兒采用靜脈及鞘內註射,藥物很難進入腦室,腦室液中抗生素濃度亦不易達到最小抑菌濃度的50倍,故近年有人主張腦室註藥以提高療效.對顱內壓明顯增高及腦積水病兒,采用側腦室穿刺註藥,同時還可作控制性腦脊液引流減壓.

除流腦外,過去在化腦診斷明確後多主張常規使用氫化可的松、2～5日後改口服強的松至10～20日,以期減少顱內炎癥粘連,並認為腎上腺皮質激素對化腦雖無直接治療作用,但使用後有利於退熱及緩解顱內高壓、感染中毒等癥狀,但嚴格的對照觀察無論在減少病死率或後遺癥,均未見明顯效果.

對癥處理某些癥狀可並發癥能直接危及病兒生命,應及時處理.

控制驚厥:頻繁驚厥必須控制,以免發生腦缺氧及呼吸衰竭.其中最常見的原因是顱內壓增高和低鈣.除用脫水藥降低顱壓,常規補鈣外,對癥治療采用安定、水合氯醛、副醛、苯巴比妥等藥物抗驚厥,亦很必要.

減低顱內壓.

搶救休克及DIC.

確診後用3%鹽水6ml/kg緩慢滴註,可提高血鈉5mmol/L,若仍不能糾正,可再給3～6ml/kg.同時應限制入量,每日800～900ml/m2,給液成分與一般維持液相同.由於大量應用鈉鹽,必然增加鉀和鈣離子的丟失,必須註意補充.

大量液體積聚可使顱內壓增高,除引起癥狀外,還可壓迫損傷腦組織,影響遠期預後,且積液發生與感染有關,有時液體本身即為膿性,如不穿刺引流,很難自行吸收.穿刺放液應根據以下情況處理:①顱骨透照度驗陽性得,可行穿刺以確定積液性質.②積液量不多,非膿性,蛋白含量不高,臨床無顱壓增高表現,治療經過順利者,不再穿刺,定期透照復查,大多數病兒在1～2個月內積液自行吸收.～硬腦膜下積液有明顯炎性改變時,可診斷為硬膜下積膿.積液量較多,同時有顱內壓增高癥狀;蛋白會計師高,色發黃,③硬膜下積膿時均應穿刺放液.開始每日或隔日穿刺1次.每次放液量,每側以少於30ml為宜,兩側總量一般不超過60ml.1～2周後酌情延長穿刺間隔時間,減少穿刺次數,直到癥狀消失.④個別病兒雖經反復穿刺放液及長期觀察,積液量仍不減少,顱內高壓的表現或局灶性大腦功能受損的癥狀和體征都不減輕,過去主張用手術摘除囊膜,以免腦組織受壓,引起腦萎縮或神經系統後遺癥.但近甘餘年來未見有手術摘膜報導.相反,個別多次放液不愈的患兒,經保守觀察數月,往往積液可自行吸收終至痊愈.⑤有硬膜下積膿時,可進行局部沖洗,並註入適當抗生素(劑量參考鞘內註射藥量)及地塞米松1mg/次.

病室應空氣流通,溫度適宜.對急性期病兒需嚴密守抗觀察,定期測呼吸、脈搏、血壓、觀察尿量、呼吸狀況、瞳孔變化,以便早期發現休克及腦疝.化腦病兒急性期入量應控制在1000～1200ml(m2·d),即正常生理需要量的75%.既要保證患兒入量,又要避免輸液量過多加重腦水腫.合並脫水者,應按損失量補充,否則影響腦灌註.

化膿性腦膜炎 G00.901 化腦饮食

一、蓮花粳米粥用料]蓮花10克,粳米100克,蜂蜜適量.

制作]蓮花陰幹,研末備用.先將粳米煮作粥,將熟時放入花末,蜂蜜調勻,空腹食用.

功效]有助於流行性腦膜炎病人康復.

二、銀耳紅棗粥用料]銀耳30克,紅棗10枚.

制作]燉服,每日1次.

功效]有助於流腦的治愈.

三、核桃紅棗湯用料]核桃仁100克,紅棗12枚,冰糖適量.

制作]把兩者加冰糖燉服,每日1劑,直至痊愈.

功效]補腦益智,有助於疾病的恢復.

飲食原則紅豆、蕓豆、低脂,高纖維,高維生素,營養豐富.

加蘑菇丁、胡蘿卜丁、葡萄幹制成的小米粥.每天早上喝一碗,可提高免疫力.