髓母細胞瘤
髓母細胞瘤百科
髓母細胞瘤(medulloblastoma)好發於兒童,僅次於星形膠質細胞瘤而占第2位,其發生率占兒童顱內腫瘤的25%,發病年齡75%為15歲以下,偶見於成人,男性較女性為多(2～3:1).首發癥狀為頭痛(68.75%)、嘔吐(53.75%)、走路不穩(36.25%).以後可出現復視、共濟失調、視力減退.
髓母細胞瘤
髓母細胞瘤病因
近來的研究認為髓母細胞瘤由原始神經幹細胞演化而成,此類細胞有向神經元及神經膠質細胞等多種細胞分化的潛能,屬原始神經外胚葉腫瘤(PNETs),是一種神經母細胞瘤,其位於後顱窩者又專稱為髓母細胞瘤,後顱窩中線處的髓母細胞瘤來源於後髓帆中向外顆粒層分化的室管膜增殖中心的原始細胞,這些細胞可能在出生後數年仍然存在,而偏於一側生長的髓母細胞瘤則發生於小腦皮質的胚胎顆粒層,這層細胞位於軟膜下小腦分子層表層,此層細胞在正常情況下於出生後1年內消失,這可能是髓母細胞瘤多見於兒童的原因之一,有人認為在大齡兒童及成人腫瘤主要來源於前者,而小齡兒童髓母細胞瘤則來源於後者.
遺傳因素(30%):
在神經外科領域中,某些腫瘤具有明顯的傢族傾向性,如視網膜母細胞瘤,血管網織細胞瘤,多發性神經纖維瘤等,一般認為它們均為常染色體顯性遺傳性腫瘤,外顯率很高,細胞及分子生物學研究表明,26%～45%髓母細胞瘤中有17號染色體短臂(17p)的丟失,然而,盡管在17p上有抑癌基因p53,進一步研究表明髓母細胞瘤與p53基因的突變或丟失無明顯相關性,與髓母細胞瘤相關的癌基因及抑癌基因的改變仍不明確.
理化因素(25%):
物理因素中被確認的具有致腫瘤可能的是放射線,已有許多關於頭顱放療後引起顱內腫瘤的報道,在化學因素中,多環芳香碳氫化合物和硝酸化合物,如甲基膽蒽,苯並比,甲基亞硝脲,亞硝基哌啶,在一些動物實驗中都可誘發腦瘤.
病毒(20%):
實驗研究表明,一些病毒包括DNA病毒和RNA病毒,若接種於動物腦內可誘發腦瘤.
免疫抑制(10%):
器官移植免疫抑制劑的應用,會增加顱內或外周腫瘤發生的風險.
組織分化(5%):
顱咽管瘤,上皮樣及皮樣囊腫,畸胎瘤,脊索瘤明顯發生於殘留於腦內的胚胎組織,這些殘餘組織具有增殖分化的潛力,在一定條件下可發展為腫瘤.
病理
髓母細胞瘤多為實質性,呈灰紫色或粉紅色,質地較脆軟,呈浸潤性生長,多數有假包膜,瘤內有時可有壞死和出血,有鈣化或囊變者罕見,大齡組腫瘤發生在小腦半球者明顯多於小齡組,髓母細胞瘤可生長於一側小腦半球內,腫瘤絕大部分發生在小腦蚓部並充滿第四腦室,多數對第四腦室底形成壓迫,僅少數腫瘤侵入第四腦室底部,腫瘤向上發展可梗阻導水管,極少數病例可突入導水管而達第三腦室後部,腫瘤向下可充滿枕大池,少數經枕大孔延伸進入椎管.
顯微鏡下觀察,細胞密集排列,常呈圓形,橢圓形,長橢圓形或近錐體形,細胞間有神經纖維,腫瘤細胞胞質極少,大多數成裸核細胞,細胞大小一致,少量可呈菊花形結構,但多數細胞無特殊排列,細胞核呈圓形或卵圓形,染色質極為豐富,著色濃染,核分裂象多見,腫瘤內隻含有散在於腫瘤細胞間的毛細血管,纖維成分極少,可看到單個瘤細胞壞死,而很少見到火片壞死和出血病灶,腫瘤內不同程度地形成假玫瑰花結節,形成假玫瑰花結節的瘤細胞呈長形,結節中無血管或真正的管腔,周圍為環行嗜酸性的纖維突觸,為神經母細胞分化的標志,腫瘤血管基質由管壁很薄的血管組成,有時可有內皮細胞的增生,髓母細胞瘤發生在小腦半球內者,細胞間含有多量網狀纖維,比較硬韌,邊界亦較清楚,稱之為“促纖維增生型髓母細胞瘤”,也稱為“硬纖維型髓母細胞瘤”,此種預後較通常的髓母細胞瘤稍好.
髓母細胞瘤可向神經元,星形膠質細胞,少枝膠質細胞分化,少數可多向分化,部分成為多纖維型,髓母細胞瘤中約20%為成結締組織性變異型,常見於大齡兒童或成人,曾有報道髓母細胞瘤治療後分化為成熟的星形細胞瘤和室管膜瘤,由於髓母細胞瘤呈多能分化的特性,文獻中甚至有向髓肌母細胞瘤分化的報道.
電鏡下腫瘤細胞之間有交錯的細胞突起鑲嵌排列,稱為“神經氈樣綠洲排列”,瘤細胞呈圓形,多角形,相鄰細胞相互緊密壓擠,扭曲,呈特征性壓鑄模式,突起小而少,成疏電子性,細胞小氣缺乏,但縱向的20mm微管常見,有時可見胞體排列成外環狀,中心為實性,被交錯的突起充填,微絨毛和纖毛缺乏,細胞罕見有連接結構,部分胞質的局限性致密增厚,胞核大,可出現深陷溝裂,使核呈特殊的多葉狀,染色質為細顆粒,偶有外周位的核仁,髓母細胞瘤可表現神經節細胞性分化和神經膠質分化傾向,前者電鏡下有軸突雛形形成,微管結構顯著,偶見空心或實心小泡,個別可見突觸樣小泡形成；後者在核周圍和突起內有成束的短股膠質絲組成,神經元和膠質細胞分化被看成是腫瘤細胞保持正常髓母細胞雙向分化潛能的表現.
分類
中樞神經系統顱內腫瘤分類方法很多,比較具有代表性的主要有以下幾,Bailey和Cushing的分類能反映腫瘤組織的來源及惡性程度,長期以來被世界多數地區的神經外科和病理科所采用,在此基礎上衍生出一些新的分類方法,如Kernohan的Ⅰ-Ⅳ級分類法,Russell的膠質瘤分類,較有影響的是Kernohan提出將膠質瘤,包括星形細胞瘤,少突膠質細胞瘤,室管膜瘤和神經源腫瘤等,按其分化程度分為Ⅰ-Ⅳ級,根據這個分類似乎能夠容易地判斷腫瘤的發展和病人的預後,因此受到臨床醫師歡迎,在國內國際上使用多年,但此分類法也有缺陷,如同一腫瘤在不同部位,細胞分化即可不同,有些混合瘤無法分級,而有些腫瘤分級意義不大,在此基礎上世界衛生組織制定瞭新的分類法,其特點是分類細致,包括瞭顱內發生的各種腫瘤類型,吸收瞭既往各種分類的特點和長處,既反應瞭腫瘤的形態學,又表明腫瘤的來源,並采用間變這一概念,可認為是目前最好的分類.
腫瘤細胞可隨腦脊液播散至蛛網膜下腔或轉移至顱外,可達11%～43%,瘤組織呈灰紅或紫紅色,質軟,易碎,邊界不清,鏡下腫瘤細胞密集,核呈圓形或橢圓形,深染,多有核分裂,胞質及間質較少,有的呈假菊形團排列.
髓母細胞瘤
髓母細胞瘤症状
髓母細胞瘤的病程較短,這是由腫瘤的生物學特性所決定的,近一半患者病程在1個月內,少數可達數年,文獻報道一般病程4～5個月,隨著病人年齡的增大病程變長,由於髓母細胞瘤生長隱蔽,早期癥狀缺乏特征,常被病人,親屬和醫生所忽略,首發癥狀為頭痛(68.75%),嘔吐(53.75%),步態不穩(36.25%),以後可出現復視,共濟失調,視力減退,主要表現為顱內壓增高和共濟失調等小腦癥狀,侵及腦幹者常有復視及多種腦神經障礙,小腦扁桃體疝時常有頸強直,斜頸表現,因腫瘤多數梗阻第四腦室而產生顱內壓增高.
1.顱內壓增高
由於小腦蚓部的腫瘤不斷增長,使得第四腦室和(或)中腦導水管受壓,導致梗阻性腦積水,形成顱內壓增高,臨床表現為頭痛,嘔吐和眼底視盤水腫等,本組頭痛占76.6%,嘔吐占95%,視盤水腫占72.1%,較小的兒童可有顱縫裂開,其中嘔吐最為多見,可為早期的惟一臨床表現,除顱內壓增高外,腫瘤直接刺激第四腦室底的迷走神經核也是產生嘔吐的重要原因之一,嘔吐多見於早晨,同時常伴有過度換氣,兒童病人出現視盤水腫者較成人為少,這可能因為兒童期的顱內壓增高可通過顱縫分離得以部分代償,在成人幾乎皆有視盤水腫.
2.小腦損害征
主要為小腦蚓部損害引起的軀幹性共濟失調,病人輕重不同地表現步態蹣跚,步行足間距離增寬,甚至站坐不穩及站立搖晃,Romberg征陽性,因腫瘤的侵犯部位不同而表現有所不同,腫瘤侵犯小腦上蚓部時病人向前傾倒,位於小腦下蚓部的腫瘤則多向後傾倒,由於腫瘤侵犯下蚓部者較常見,向後傾倒亦相應較多,腫瘤偏一側發展可造成不同程度的小腦半球癥狀,主要表現為患側肢體共濟運動障礙,原發於小腦半球者可表現小腦性語言,約一半以上的病人表現眼肌共濟失調,多為水平性眼震,腫瘤壓迫延髓可有吞咽發嗆和錐體束征,2/3的患兒表現有肌張力及腱反射低下,本組有小腦征者占88.3%.
3.其他表現
(1)復視:因顱內壓增高導致雙側展神經不全麻痹,表現為雙眼球內斜視,外展運動受限,出現單側展神經麻痹伴同側周圍性面癱者,常提示腫瘤已侵犯第四腦室底的面神經丘.
(2)面癱:腫瘤直接侵犯第四腦室底面神經丘所致,較為少見.
(3)強迫頭位:當腫瘤或下疝的小腦扁桃體深入椎管內時,刺激及壓迫頸神經根,造成病人的保護性位置反應.
(4)頭顱增大及McCewen征:多見於年齡較小的病兒,因顱內壓增高,顱縫分離所致.
(5)錐體束征:由於腫瘤體積增大,向前壓迫推擠腦幹所致,以雙下肢出現病理反射較為多見.
(6)嗆咳:腫瘤壓迫腦幹和(或)第Ⅸ,Ⅹ對腦神經時出現,臨床檢查呈咽反射減弱或消失.
(7)小腦危象:由於腦脊液循環障礙,小腦扁桃體下疝或腫瘤直接對腦幹壓迫的加重,造成意識喪失,呼吸變慢和血壓升高,伴有雙側病理反射陽性,甚至去大腦強直等,可在短時間內呼吸迅速停止而死亡.
(8)蛛網膜下腔出血:髓母細胞瘤的腫瘤出血,是兒童非創傷性後顱凹蛛網膜下腔出血的主要出血來源之一.
4.腦瘤的轉移癥狀
腫瘤轉移是髓母細胞瘤的主要特征,腫瘤細胞發生脫落後,可通過腦脊液循環沿蛛網膜下腔發生播散性種植,脊髓尤其馬尾神經是常見受累部位,前顱凹底也是常見的種植轉移部位,少數轉移至大腦各部位,極少數可因血行播散發生遠隔轉移,亦可隨分流而發生腹腔種植,轉移在術前,術後均可發生,但後者明顯增多,遠隔轉移的常見部位是肺和骨骼,也有報道發生於傷口局部的轉移病灶.
髓母細胞瘤
髓母細胞瘤检查
腰椎穿刺:因瘤細胞可脫落播散,故腦脊液瘤細胞檢查十分重要.
因多數髓母細胞瘤病人顱內壓增高,故術前腰椎穿刺宜慎用,以免誘發腦疝,腦脊液除常規化驗外可尋找脫落細胞,通常腰穿多提示顱內壓增高,而腦脊液生化見蛋白和白細胞增高者僅占1/5,術後腰椎穿刺行瘤細胞檢查有重要意義,提示瞭術後需進行全腦及脊髓放療的必要性.
1.頭顱X線平片
頭顱X線可見有顱縫增寬等顱內高壓征,腫瘤鈣化極為罕見.
2.CT
可見小腦蚓部或四室內均勻一致的等密度或稍高密度占位,多與四腦室底有分界,將腦幹向前推移,腫瘤周邊環繞有薄的低密度水腫帶,明顯均勻強化,腫瘤鈣化囊變少見.
典型髓母細胞瘤一般直徑大於3.5cm,位於後顱凹中線之小腦蚓部,累及上蚓部的腫瘤延伸到小腦幕切跡之上,在頭顱CT上87%呈現為均勻一致的高密度影,10%為等密度病灶,病灶中有小壞死時,平掃亦可呈不均勻之混雜密度,少數有鈣化,偶可呈低密度囊性變,病灶邊界均較清晰,多位於小腦蚓部,成人患者可多見於小腦半球,增強檢查呈均勻一致的強化,有時病灶周圍環繞有一條薄的低密度水腫帶,第四腦室常被推移向前,可伴有梗阻性腦積水征,當出現腦室室管膜下轉移時,可在腦室周邊出現完全或不完全略高密度影像,成帶狀,可有明顯強化,與室管膜瘤的鑒別主要是髓母細胞瘤的鈣化及囊性變少見,病灶密度比較均勻.
3.MRI
腫瘤實質部分表現為長T1長T2信號,矢狀位可更好地顯示腫瘤起源於小腦的蚓部及腫瘤與四腦室底的關系,這可視為與室管膜瘤的鑒別點,在MRIT1圖像上,腫瘤一般信號強度均勻,發生壞死或囊變時,腫瘤內部可見到較腫瘤更長T1,更長T2的病灶區,在T2圖像中67%腫瘤呈高信號,另33%例呈等信號,97%瘤周有明顯水腫,由於髓母細胞瘤的實質部分信號強度的特點不甚突出,故腫瘤所在部位及由此而產生的間接征象則顯得較為重要,可瞭解與腦幹之間關系,因此正中矢狀掃描圖像尤為關鍵,冠狀掃描可作為三維影像參考,在MRI矢狀位圖像上74%可見腫瘤與第四腦室底間有一極細長的低信號分隔帶,與室管膜瘤不同,髓母細胞瘤很少向第四腦室側隱窩及橋小腦角伸展,少數患者MRI可見腫瘤沿蛛網膜下腔轉移,顯示小腦葉的邊界模糊,MRI矢狀位或冠狀位掃描更有價值,同時種植病灶亦可被Gd-DTPA顯著增強,97.5%伴有中至重度腦積水,髓母細胞瘤Gd-DTPA增強掃描,腫瘤的實質部分呈顯著異常增強,而囊變或壞死區在非延遲掃描狀態下不表現增強,髓母細胞瘤很少有囊性變,腫物位於上蚓部可經小腦幕切跡孔伸入松果體區.
位於小腦上蚓部的腫瘤常使中腦導水管受壓,前移或變窄,位於第四腦室頂部的腫瘤,四疊體板,前髓帆由原來正常時的直立位置變為近乎水平位,導水管擴張且上移,髓母細胞瘤可在T1像顯示腫瘤的前方和(或)上方在瘤體周邊新月形的腦脊液殘留影,系沒有被腫瘤完全占據的第四腦室剩餘部分.
髓母細胞瘤预防
參照一般腫瘤的預防方法,瞭解腫瘤的危險因素,制定相應的防治策略可降低腫瘤的危險,預防腫瘤的發生有2個基本線索,即使腫瘤在體內已經開始形成,他們也可幫助機體提高抵抗力,這些策略如下所述:
1.避免有害物質侵襲(促癌因素)
就是能夠幫助我們避免或盡可能少接觸有害物質.
2.提高機體抵禦腫瘤的免疫力
能夠幫助提高和加強機體免疫系統與腫瘤鬥爭.
(1)避免有害物質侵襲:腫瘤發生的一些相關因素在發病前進行預防,很多癌癥在他們形成以前是能夠預防的,1988年美國的一份報道詳細比較瞭國際上惡性腫瘤相關情況,提出許多已知的惡性腫瘤其外部因素原則上是可以預防的,即大約80%的惡性腫瘤是可以通過簡單的生活方式改變而預防,繼續追溯前10年,即1969年Higginson醫生所作的研究總結出90%的惡性腫瘤是由環境因素造成的,“環境因素”,“生活方式”即是指我們呼吸的空氣,喝的水,選擇制作的食品,活動的習慣和社會關系等.
我們目前所面臨的腫瘤防治工作重點應首先關註和改善那些與我們生活密切相關的因素,例如戒煙,合理飲食,有規律鍛煉和減少體重,任何人隻要遵守這些簡單,合理的生活方式常識就能減少患癌的機會.
(2)促進身體提高抵禦癌瘤的免疫力:提高免疫系統功能最重要的是:飲食,鍛煉和控制煩惱,健康的生活方式選擇可幫助我們遠離癌癥,保持良好的情緒狀態和適宜的體育鍛煉可以使身體的免疫系統處於最佳狀態,對預防腫瘤和預防其他疾病的發生同樣有好處,另外有研究顯示適當活動不僅增強人體免疫系統,而且通過增加人體腸道系統蠕動而降低結腸癌的發病率,在這裡我們主要認識飲食在預防腫瘤發生方面的一些問題.
人類流行病學和動物實驗研究顯示維生素A對降低患癌的危險性起著重要的作用,維生素A支持正常的黏膜和視覺,它直接或間接參與身體大多數組織功能,維生素A存在於動物組織中如肝臟,全蛋和全牛奶,植物中是以β-胡蘿卜素和類胡蘿卜素形式存在,在人體內能轉化為維生素A,維生素A的過度攝入可以造成機體的不良反應而β-胡蘿卜素和類胡蘿卜素則無此現象,血中低維生素A含量增加患惡性腫瘤的危險性,研究表明那些血中低水平維生素A攝入的人增加患肺癌的可能,而對於吸煙者血中低水平的維生素A攝入者有加倍患肺癌的可能,維生素A及其混合物可以幫助清除體內的自由基(自由基可以引起遺傳物質的損害),其次能夠刺激免疫系統和幫助體內分化細胞,發展成有序的組織(而腫瘤的特征是無序的),一些理論認為維生素A能夠幫助早期受到致癌物質侵襲發生變異的細胞逆轉過來而成為正常生長的細胞.
另外有一些研究建議單純補充β-胡蘿卜素藥物並不能降低患癌癥的風險,相反使肺癌的發病略有增加,然而,當β-胡蘿卜素結合維生素C,E和其他抗毒素物質,他的保護作用就顯示出來瞭,其原因是當他自己消耗時也可增加體內的自由基,另外不同的維生素之間存在交互作用,人和鼠的研究均顯示應用β-胡蘿卜素可以降低體內40%的維生素E水平,比較安全的策略是吃不同的食物保持維生素的平衡來抵禦癌癥的侵襲,因為有些保護因素至今我們還未發現.
維生素C,E是另外一種抗腫瘤物質,它們能夠預防食物中致癌物質如亞硝胺的危害,維生素C能保護精子不受基因學破壞而降低其後代患白血病,腎癌和腦瘤的危險,維生素E能降低皮膚癌的危險,維生素E與維生素C一樣具有抗腫瘤作用,它是抗毒素和清除自由基的清道夫,維生素A,C,E的聯合應用產生的保護機體抵抗毒素的作用要比單獨應用為好.
目前有關植物化學的研究引起人們的普遍重視,植物化學就是在植物中發現的化學物質,包括在植物中發現的維生素和其他物質,已經發現幾千種植物中的化學成分,其中許多具有抗癌作用,這些化學物質的保護機制不但降低致癌物質的活性而且增強機體免疫力抵禦致癌物質的侵襲,大多數植物提供的抗氧化劑活性超過瞭單純維生素A,C,E的保護作用,例如一杯甘藍汁包含瞭50mg的維生素C和13U的維生素E,但它的抗氧化劑活性相當於800mg的維生素C和1100U的維生素E的抗氧化活性,可以推斷水果和蔬菜中的抗氧化劑效果遠比我們所知道的維生素的效果要強,無疑天然的植物產品將有助於今後的防癌工作.
