慢性淋巴細胞性甲狀腺炎 自身免疫性甲狀腺炎
慢性淋巴細胞性甲狀腺炎 自身免疫性甲狀腺炎百科
慢性淋巴細胞性甲狀腺炎(chroniclymphocyticthyroiditis,CLT)又稱自身免疫性甲狀腺炎,是一種以自身甲狀腺組織為抗原的慢性炎癥性自身免疫性疾病.日本九州大學Hashimoto首先(1912)在德國醫學雜志上報道瞭4例而命名為Hashimoto(橋本)甲狀腺炎(Hashimotosthyroiditis,HT),為臨床中最常見的甲狀腺炎癥.近年來發病率迅速增加,有報道認為已與甲亢的發病率相近.本病是兒童及青少年甲狀腺腫大及獲得性甲狀腺功能減退癥最常見的原因.
慢性淋巴細胞性甲狀腺炎 自身免疫性甲狀腺炎
慢性淋巴細胞性甲狀腺炎 自身免疫性甲狀腺炎病因
遺傳因素(45%):
由遺傳因素與非遺傳因子相互作用而產生已成為人們的共識,甲狀腺自身抗體的產生與常染色體顯性遺傳有關,在歐洲及北美,CLT患者中HLA-B8及DR3,DR5多見,而日本人則以HLA-B35多見,徐春等用PCR-SSCP檢測30例漢族CLT患者的HLA-DQA1及DQB1位點的等位基因多態性,發現DQA1-0301的頻率明顯高於正常對照,推測可能是中國人發病的易感基因,美國一個研究機構對56個患自身免疫性甲狀腺疾病的高加索人傢庭的基因進行瞭分析,鑒定出6個與自身免疫性甲狀腺疾病相關的基因,其中,位於第6號染色體上的AITD-1基因與Graves病和CLT有關;位於第13號染色體上的CLT-1及第12號染色體上的CLT-2與CLT的發病有關,此後,他們采用全基因組篩選法研究瞭一個共有27位傢庭成員的美籍華人傢庭,發現D1IS4191和D9S175與CLT有關,因而認為不同種族之間存在對CLT的不同基因易感性,Tomer等的研究則顯示,決定甲狀腺自身抗體產生的一個重要基因位於染色體2q33上,激活途徑中必不可少的協同刺激因子CTLA-4基因極有可能就是染色體2q33上的甲狀腺抗體基因.
免疫學因素(30%):
免疫學因素導致甲狀腺受損的機制還不完全清楚,目前多傾向於以下幾種機制:
先天性免疫監視缺陷:導致器官特異的抑制性T淋巴細胞數量和質量異常,T淋巴細胞可直接攻擊甲狀腺濾泡細胞.
體液免疫介導的自身免疫機制:HK細胞可在抗甲狀腺抗體協同下攻擊甲狀腺濾泡細胞,當抗原抗體結合時,其復合物存在於靶細胞靶面,激活的HK細胞與抗體的Fc片段起反應,而殺傷靶細胞,這種抗體依賴性HK細胞所參與的細胞毒性反應,在CLT中是被甲狀腺球蛋白-甲狀腺球蛋白抗體復合物所激活,具有特異的細胞毒性而殺死甲狀腺濾泡細胞,此外,TPOAb本身就在甲狀腺組織中發揮細胞毒作用.
與補體結合的抗甲狀腺抗體對濾泡細胞的溶解作用.
先有淋巴細胞介導毒性,抗甲狀腺抗體對其起觸發和啟動作用.
患者常同時伴隨其他自身免疫性疾病,如惡性貧血,系統性紅斑狼瘡,類風濕性關節炎,Ⅰ型糖尿病,慢性活動性肝炎等,也證明自身免疫因素的存在.
環境因素(15%):
感染和膳食中的碘化物是CLT發生的兩個主要環境因素,Wenzel等用westernblotting研究CLT患者血清中抗Yersinia細菌抗體時發現,這種抗體出現的頻數明顯高於非自身免疫性甲狀腺疾病患者與正常對照組,說明小腸和結腸感染Yersinia細菌與CLT的發生有關.
在碘缺乏地區或富含碘的地區,CLT的發病率均上升,說明碘在CLT發病中有重要作用,過量時,遺傳易感的動物可發生甲狀腺炎,但如碘在甲狀腺內不耗竭,可阻止發展成嚴重的甲狀腺炎,其機制尚未闡明,Rose等發現,飲食中添加碘,CLT的甲狀腺損害明顯加重,CLT發生率增加,甲狀腺球蛋白碘化後,CLT中T細胞增殖,主要的致病抗原-Tg自身抗原效力增加,全身免疫反應加重,可導致CLT.
發病機制
病理變化
肉眼觀:典型病例雙側甲狀腺彌漫性腫大,有些病例表現為一葉腺體增大明顯,腺體增大約為正常的2～5倍,表面光滑或細結節狀,包膜完整,增厚,與周圍組織少有粘連,切面略隆起,質韌如橡皮,呈明顯或不明顯的分葉狀,灰白或灰黃色,由於膠質含量較少而缺乏光澤,類似增生的淋巴結,無出血,鈣化或壞死,中後期因廣泛纖維化可呈結節狀,質地堅硬,部分病例與周圍組織粘連.
鏡檢:主要的組織學特點為甲狀腺濾泡破壞,萎縮,腔中膠質含量減少,濾泡上皮嗜酸性變和間質內淋巴細胞,漿細胞浸潤,並有突出生發中心的淋巴濾泡形成和不同程度的纖維化.
淋巴細胞的浸潤分佈於小葉內,濾泡間及小葉周邊較多,小葉間較少,濾泡間的淋巴細胞常形成具有生發中心的淋巴濾泡或彌漫分佈,淋巴濾泡主要由小淋巴細胞和生發中心各級轉化的淋巴細胞組成,而彌漫分佈的淋巴細胞主要圍繞著退變的上皮,有時見到少量淋巴細胞侵入到濾泡內,分佈於上皮細胞與基底膜之間,甚至侵入到濾泡腔內,除有小淋巴細胞外,還可見多少不等的漿細胞,組織細胞,免疫母細胞和多核巨細胞,淋巴組織與甲狀腺組織的比例不等,一般在1/3左右.
慢性淋巴細胞性甲狀腺炎 自身免疫性甲狀腺炎
慢性淋巴細胞性甲狀腺炎 自身免疫性甲狀腺炎症状
慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的癥狀
脹感無力吞咽困難頸部淋巴結腫大甲狀腺腫大甲狀腺腫乏力
病史及癥狀:
多見於30～50歲女性,起病隱匿,發展緩慢病程較長,主要表現為甲狀腺腫大,多數為彌漫性,少數可為局限性,部分以顏面,四肢腫脹感起病.
典型病例的臨床表現:
發展緩慢,病程較長,早期可無癥狀,當出現甲狀腺腫時,病程平均已達2～4年.
常見癥狀為全身乏力,許多患者沒有咽喉部不適感,10%～20%患者有局部壓迫感或甲狀腺區的隱痛,偶爾有輕壓痛.
甲狀腺多為雙側對稱性,彌漫性腫大,峽部及錐狀葉常同時增大,也可單側性腫大,甲狀腺往往隨病程發展而逐漸增大,但很少壓迫頸部出現呼吸和吞咽困難,觸診時,甲狀腺質地堅韌,表面可光滑或細沙粒狀,也可呈大小不等的結節狀,一般與周圍組織無粘連,吞咽運動時可上下移動.
頸部淋巴結一般不腫大,少數病例也可伴頸部淋巴結腫大,但質軟.
慢性淋巴細胞性甲狀腺炎 自身免疫性甲狀腺炎
慢性淋巴細胞性甲狀腺炎 自身免疫性甲狀腺炎检查
慢性淋巴細胞性甲狀腺炎檢查項目
抗甲狀腺微粒體抗體抗甲狀腺球蛋白抗體抗甲狀腺抗體
實驗室檢查:
甲狀腺功能測定
血清T3,T4,FT3,FT4一般正常或偏低,即使有甲亢癥狀的患者,T3,T4水平也常呈正常水平.
血清TSH濃度測定
血清TSH水平可反應病人的代謝狀態,一般甲狀腺功能正常者TSH正常,甲減時則升高,但有些血清T3,T4正常病人的TSH也可升高,可能是由於甲狀腺功能不全而出現代償性TSH升高,以維持正常甲狀腺功能,當TSH高於正常兩倍時應高度懷疑CLT,近年來關於亞臨床型甲減的報道越來越多,診斷亞臨床甲減的指標是TSH水平升高,有報道經過20年隨訪觀察發現,亞臨床型甲減的CLT女性有55%可發展成為臨床型甲減,最初甲狀腺抗體陽性者,進展為甲減的速度為每年2.6%(33%),最初TSH升高者進展為甲減的速度為每年2.1%(27%),另有報道認為,如CLT伴有亞臨床型甲減,而TSH>20nU/ml時,每年有25%可進展到臨床型甲減,而TSH輕度升高者多可恢復正常.
吸收率檢查
可低於正常,也可高於正常,多數患者在正常水平.
抗甲狀腺抗體測定
抗甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)和抗甲狀腺微粒體抗體(TMAb)測定有助於診斷CLT,近年已證明TPO(過氧化物酶)是過去認為的TMAb的抗原,能固定補體,有“細胞毒”作用,並證實TPOAb通過激活補體,抗體依賴細胞介導的細胞毒作用和致敏T細胞殺傷作用等機制引起甲狀腺濾泡細胞的損傷,TPO-Ab可直接與TPO結合,抑制TPO的活性,而TPO是甲狀腺素合成過程中的關鍵酶,TPOAb已取代TMAb用於CLT的診斷,TGAb和TPOAb聯合測定陽性率可達90%以上,就單項檢測來說,TPOAb測定在診斷CLT方面優於TGAb,據文獻報道,80%的CLT患者測定TGAb為陽性,而97%的患者測定TPOAb為陽性,但也有報道CLT患者的TGAb和TPOAb的陽性率低於50%,廣州中山大學第一附屬醫院總結瞭經手術後病理檢查證實的CLT335例,其中僅有近一半的病例TGAb和TPOAb呈陽性.
過氯酸鉀排泌試驗陽性,碘釋放率>10%.
細胞學檢查
細針穿刺抽吸細胞學檢查(FNAC)和組織冰凍切片組織學檢查對於確診CLT有決定性的作用,CLT在鏡下可呈彌漫性實質萎縮,淋巴細胞浸潤及纖維化,甲狀腺細胞略增大呈嗜酸性染色,即Hurthle細胞.
其他檢查
血沉增快,絮狀試驗陽性,γ球蛋白IgG升高,血β脂蛋白升高,淋巴細胞數增多.
影像學檢查:
超檢查聲像表現為:
甲狀腺兩葉彌漫性腫大,一般為對稱性,也可一側腫大為主,峽部增厚明顯.
表面凹凸不平,形成結節狀表面,形態僵硬,邊緣變鈍,探頭壓觸有硬物感.
腺體內為不均勻低回聲,見可疑結節樣回聲,但邊界不清,不能在多切面上重復,有時僅表現為局部回聲減低,有的可見細線樣強回聲形成不規則的網絡樣改變.
內部可有小的囊性變.
彩色多普勒聲像表現:甲狀腺內血流較豐富,有時幾乎呈火海征,甲狀腺上動脈流速偏高,內徑增粗,但動脈流速和阻力指數明顯低於甲亢,且頻帶寬,舒張期波幅增高,又無甲亢癥狀,可相鑒別.
甲狀腺核素掃描:顯示甲狀腺增大但攝碘減少,分佈不均,如有較大結節狀可呈冷結節表現.
正電子發射計算機顯像系統(Positronemissiontomography,PET):利用18-氟-脫氧葡萄糖(Fluorine-18-fluorodeoxyglucose,18F-FDG)進行PET檢查,無創性檢查組織葡萄糖代謝狀況,可用於診斷各種腫瘤,甲狀腺檢查中彌漫性18F-FDG吸收可提示甲狀腺炎,甲狀腺的淋巴組織系統的活化可能是導致18F-FDG吸收的原因,但應註意與甲狀腺癌鑒別,因為18F-FDG/PET鑒別甲狀腺惡性腫瘤和CLT還比較困難,應結合臨床其他檢查來鑒別.
慢性淋巴細胞性甲狀腺炎 自身免疫性甲狀腺炎预防
是一種自體免疫性疾病,無特殊預防措施.術後長期服用甲狀腺素可以降低甲減的發生率,並同時繼續治療橋本病,尤其是術中切除較多甲狀腺組織的患者,本組患者術後均給予左旋甲狀腺素片口服替代治療,以50mg/d為起始劑量,根據復查FT3,FT4,TSH結果逐漸調整甲狀腺素片劑量直至維持量,並盡可能延長服藥時間或終身服藥,本組有完整隨訪資料,隨訪3年以上者甲狀腺激素水平均控制在正常范圍內,無1例甲減發生.
