甲狀腺微小癌 甲狀腺隱匿性癌

甲狀腺微小癌 甲狀腺隱匿性癌治疗

(一)治療

TMC的病理類型絕大多數為乳頭狀癌,且多為Ⅰ級,預後良好.即使是合並頸部淋巴結轉移的病例,其預後與未合並淋巴結轉移者相比並無顯著性差異.有人認為多數TMC處於亞臨床狀態,發展成為臨床顯性癌的隻是少數,許多病例即使發展成為顯性癌也對生存率影響不大,絕大多數TMC可能長期無進展,甚至消退,因此,對於無轉移的TMC不必施以任何治療,隻需觀察.

對於甲狀腺良性疾病手術後病理偶然發現的TMC也不需再次手術.但多數人則認為,盡管TMC預後良好,但並不一定都趨向於終生不進展的亞臨床狀態.即使原發病灶大小不變,也可發生遠處轉移引起死亡.至於區域淋巴結轉移的報告則更多.因此,建議對TMC也應進行積極的外科治療,但采用何種手術方式則有爭議.

Hay等在50年內對535例TMC進行觀察研究,平均隨訪時間17.5年.91%的病例采用瞭全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除,7%采用患側甲狀腺葉全切除術,44%的患者作瞭頸淋巴結清掃術.結果隻有6%的病例術後20年再發,無1例死於甲狀腺癌.有人對是否一定要采取這種完全性手術方式治療TMC提出不同意見.Noguchi報道的867例,平均隨訪時間12.8年,僅有3例行全甲狀腺切除術,62.4%的病例行近全甲狀腺切除,20.1%的病例行患側甲狀腺葉全切除術,患側甲狀腺部分切除的病例占17.2%(這些病例術中並未發現TMC),術後僅有12例復發.廣州中山大學第附屬醫院110例TMC中,無1例行全甲狀腺切除,42例行甲狀腺次全切除術,即患側全切除,對側次全切除和峽部切除.42例行甲狀腺雙腺葉次全切除術,其餘為甲狀腺一側腺葉全或次全切除術,術後僅有1例復發.

綜合近年國內外文獻,TMC的手術治療原則主要有:

1.術前或術中確診TMC並頸淋巴結轉移者,可行全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除加患側頸淋巴結清掃術.

2.術前或術中未發現原發病灶,而頸淋巴結甲狀腺癌轉移確診者,可行頸淋巴結清掃術,淋巴結轉移側甲狀腺葉全切除,對側腺葉次全切除.術後應仔細探查切除腺體內有無TMC結節.

3.術前或術中確診TMC而無淋巴結轉移,40歲以下者可行甲狀腺患側腺葉全切除加上峽部切除,同時應探查對側腺葉.如有結節,應行對側腺葉次全切除.而40歲以上者則直接行甲狀腺次全切除術,不必行預防性淋巴結清掃術.Noguchi的一組大宗病例報告顯示,在1743例TMC中,未行頸淋巴結清掃的復發率為1.2%(17/1419),行頸部淋巴結清掃的復發率為2.1%(5/234),二者間無顯著性差異,但行預防性清掃組復發率高於未行清掃組,說明預防性清掃術並無臨床意義.

4.術前和術中未能確診,但術後病理確診為TMC的患者,無合並頸淋巴結轉移者並已行患側腺葉次全或大部分切除術者,應仔細再查手術標本,檢查TMC周圍組織有無癌細胞浸潤,包膜和血管有無侵犯.如證實TMC已完整切除,則不必再行根治性手術.可定期隨訪復查,發現有可疑癌組織再發征象時才再次手術.隨訪中還應註意檢查對側腺葉有無結節出現,如有也應再次手術切除甲狀腺對側腺葉.如復查病理標本發現包膜和血管受侵犯,切除組織邊緣有癌細胞浸潤,或為多發癌灶者,應再作甲狀腺次全切除術或近全甲狀腺切除術.

5.已合並遠處轉移者,原則上應行全甲狀腺切除,並於術後給予放射性131I治療.

6.微小髓樣癌的治療應根據患者的具體情況決定,術中冰凍切片或術後病理診斷為髓樣癌時的手術原則為:

①遺傳性髓樣癌:應即行或再行全甲狀腺切除,加上中央組淋巴結清掃術;

②散發性髓樣癌結節直徑>0.5cm,應行全甲狀腺切除術.因為髓樣癌的頸部淋巴結轉移與腫瘤大小直接相關;

③散發性髓樣癌不論腫瘤大小,隻要術後降鈣素水平持續異常或再次升高,五肽胃泌素試驗陽性,應再次手術,行全甲狀腺切除術;

④散發性微小髓樣癌的結節直徑<0.5cm,非多灶性,術後降鈣素水平正常和五肽胃泌素試驗陰性者,如首次已經行甲狀腺次全切除或腺葉全切除術,則可不必再次手術.

7.如患者同時合並甲亢,結節性甲狀腺腫,甲狀腺瘤,應給予相應的腺葉次全切除手術.如雙側結節性甲狀腺腫合並左葉TMC者,應行左葉全切除,右葉次全切除或大部分切除手術.

8.所有病例術後均應給予甲狀腺素進行TSH抑制治療.

(二)預後

據文獻報道,TMC的區域復發率為0～11%,但遠處轉移復發的報告極少.死亡率約0～1.0%,預後良好.導致復發的危險因素有年齡、頸淋巴結轉移和甲狀腺手術范圍.認為年齡大者(>45歲),合並頸部淋巴結轉移和甲狀腺切除范圍小的患者易復發TMC,預後相對較差.日本的Noguchi對從1970～1994年間行首次手術治療的1743例TMC進行瞭隨訪,隨訪時間(11.2±6.32)年(59例隨訪<3年).其中31例復發,75例死亡.75例死亡中隻有4例死於甲狀腺癌,63例死於與甲癌無關疾病,8例死因不明.死於甲狀腺癌的4例中,1例為脊椎轉移,1例死於頸部腫瘤破裂出血,2例死於縱隔和肺轉移.4例死亡均發生於復發以後.31例復發病例中,首次復發部位在對側腺葉床的14例,同側頸部淋巴結轉移8例,對側頸部淋巴結轉移8例,氣管旁淋巴結轉移8例,同側甲狀腺葉床轉移5例,骨轉移4例,縱隔轉移1例.研究復發病例的危險因素時,分析瞭10個因素,如淋巴結包膜浸潤、肉眼淋巴結轉移、鏡下淋巴結轉移、每例中檢查的淋巴結數目、是否並存良性疾病(如Graves病,腺瘤樣變性甲狀腺腫,慢性甲狀腺炎,濾泡性甲狀腺瘤),以及年齡和性別等.單因素分析表明,10個因素中有7個因素與復發的關系有統計學意義.其中最有意義的是淋巴結包膜浸潤、合並Graves病,即淋巴結包膜浸潤和無合並Graves病為腫瘤復發的危險因素.淋巴結轉移包膜外侵犯的病例復發可能性大,預後較差.這些病例復發的危險性7倍於無淋巴結轉移包膜外侵犯的病例.而合並Graves病的TMC患者術後復發的機會是其他患者的1/6.近年有人提出腺體內有多發性微小癌灶者術後易復發,多發性癌灶與單發性癌灶復發率分別為8.6%和1.2%;而對於多發性癌灶患者采用全甲狀腺切除後復發率為5%,采用患側腺葉及峽部甲狀腺切除者復發率為20%.

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