膽道蛔蟲病 B77.801 蛔厥治疗
藥物治療:非手術治療的主要目的是解除膽道及Oddi括約肌痙攣,緩解疼痛,排出鉆入膽管內的蛔蟲,預防和治療感染及驅蛔治療.
(1)解痙止痛:
①阿托品:阿托品為抗膽堿能藥物,可解除平滑肌痙攣.成人每次0.5～1.0mg皮下註射;兒童每次每千克體重0.01～0.03mg.阿托品可抑制腺體分泌,引起口幹舌燥,能解除迷走神經對心臟的抑制,使心跳加速,瞳孔散大,眼壓升高.用藥過多可使皮膚潮紅、精神興奮、煩躁不安、譫語驚厥,重者則呈抑制狀態.
山莨菪堿(654-2)亦為抗膽堿能藥,可使平滑肌松弛,解除膽管痙攣,並有鎮痛作用,毒性較小,抑制腺體分泌及擴瞳作用較弱.
②哌替啶:哌替啶能抑制大腦皮質痛覺區,具有鎮痛作用,但同時興奮膽道平滑肌,使張力增強,Oddi括約肌收縮,甚至痙攣,故須與阿托品合用,可收到較好的止痛解痙效果.但應註意哌替啶止痛可掩蓋膽道穿孔、腹膜炎等急腹癥,從而延誤搶救時機.另嗎啡、氯丙嗪亦須與阿托品等合用.
③針刺療法:針刺鳩尾、上脘、足三裡、太沖、肝俞、內關諸穴可解痙止痛;針刺肝俞、膽俞、足三裡使膽囊收縮、膽汁排出量增加和膽管內壓增高;針刺內關可止嘔.太沖穴位小劑量阿托品註射的解痙作用優於註射常規劑量阿托品,有顯著的效果.耳針可針刺肝膽、交感及神門有很快的解痛作用,其機制可能是通過收縮膽管而排出蟲體.
④維生素:K3肌註或穴位註射可使膽絞痛緩解,且無阿托品、山莨菪堿(654-2)、嗎啡、哌替啶、氯丙嗪等藥的副作用,但可引起溶血性貧血、高膽紅素血癥及肝細胞損害,用量不宜過大.
(2)抗生素:一般不用.對可疑並發感染或已經證實有感染者可應用.由於蛔蟲帶入膽管的細菌多為革蘭陰性桿菌,故應首選針對此類細菌的抗生素.
(3)驅蛔治療:一般不用使蟲體痙攣性收縮的驅蛔藥如山道年(驅蛔素)、驅蟲丹(一粒丹)等.多用麻痹蛔蟲蟲體的驅蟲藥.目前常用的驅蟲藥有:
①甲苯咪唑(mebendazole,vermox,甲苯達唑,安樂士):為人工合成的苯並咪唑類廣譜高效驅蟲劑,其作用機理系抑制線蟲對葡萄糖的利用,導致ATP缺乏而被驅出,另外還有抑制蟲卵發育的作用.口服吸收較少(僅為服藥量的0.3%),在腸道內保持高濃度,80%以原形在24～32h後從糞便排出.臨床應用顯示對蛔蟲、鉤蟲、蟯蟲、絳蟲和鞭蟲均有很好的療效.治療蛔蟲病蟲卵轉陰率為83%～100%.
用法為膠囊(片)劑,100mg,成人和兒童均為100mg/次,2次/d,可連服2～3天.
不良反應極輕,個別有輕微頭暈、腹部不適,可自行消失,少數病例服藥後蛔蟲遊走造成腹痛,可合並服用小劑量噻嘧啶,即可避免.
②左旋咪唑(levamisole):為廣譜驅蟲藥.其抗蟲原理是通過抑制琥珀酸脫氫酶的活性,影響蟲體無氧代謝,阻斷能量供應而使蟲體肌肉麻痹,失去附著力而排出體外.但對哺乳動物的琥珀酸脫氫酶無影響.口服吸收好,30min後血藥濃度達高峰.本藥能驅除蛔蟲、鉤蟲及蟯蟲.治療蛔蟲病時蟲卵轉陰率為95%～98%,效果最好.
用法為片劑,25mg,50mg,成人1次100～200mg,兒童按1.5mg/kg計算,睡前1次頓服.不良反應少,偶有頭暈、惡心及腹痛等,短時期內可消失.不宜與親脂性藥品同服,肝、腎功能不全者忌用.
③阿苯達唑(腸蟲清):為廣譜高效驅蟲藥,幹擾蟲體對葡萄糖及多種營養物質的吸收,使蟲體衰竭死亡.成人1次口服400mg即可.
④噻嘧啶(抗蟲靈):抑制蟲體內膽堿酯酶的活性,使神經和肌肉間信息傳遞中斷,蟲體麻痹而被排出體外.口服吸收較少,大部分直接從腸道排出體外.成人每天1次,1.2～1.5g/次,連服3天.小兒則按30mg/kg,1次服用.
(4)中醫中藥:祖國醫學對膽道蛔蟲病的治療有獨到的見解.根據“蛻得酸則靜,得辛則伏,得苦則下”的原理,研制出瞭許多方劑.其中應用較多的有烏梅丸(湯),其兼有酸、苦、甘、辛的各種成分,並補氣血,有排蟲扶正之效,其組方為:烏梅15g,細辛2.5g,幹薑5g,黃連5g,當歸7.5g,附子5g,川椒2.5g,桂枝1.5g,黨參15g,黃柏5g,每天1劑,水煎服.本方主要為麻痹蛔蟲,增加膽汁分泌,使膽汁趨於酸性,還能松弛Oddi括約肌,因此利於蛔蟲的排出.
中藥利膽引流,茵陳蒿湯加黃連、銀花,有利於增加膽汁排出量,增強膽囊收縮,松弛括約肌,還有消炎作用.
(5)內鏡治療:ERCP不僅有利於該病的診斷,還能進行有效的治療,借助十二指腸鏡取出蛔蟲是一種迅速有效的治療方法.對於部分暴露於十二指腸乳頭處的蛔蟲,內鏡下可用圈套器或網籃套住蟲體隨鏡身一起退出.如蟲體完全進入膽管,可將網籃經內鏡置入膽總管套取蛔蟲,取蟲後再行ERCP檢查直至完全取出為止.如插管有阻力,可註射阿托品0.5mg,或行Oddi括約肌球囊擴張;一般不主張行EST.值得註意的是,要盡量避免在膽管內截斷蛔蟲.一旦發生,應用氣囊導管將殘留蟲體取盡或留置鼻膽管引流等,用8萬U慶大黴素的生理鹽水50ml沖洗,直到蟲體完全排盡為止,否則殘留蟲體將會成為繼發結石的核心.
手術治療:國內膽道蛔蟲癥手術治療1397例,治愈1343例(96.13%),死亡54例(3.86%).保守療法2210例,治愈2205例(99.77%),死亡5例(0.23%).國內在1958年以前對膽道蛔蟲癥以手術治療為主,認為延誤手術時機,會導致嚴重後果.1958年以後,廣泛采用非手術療法,獲得較好療效,手術治療的機會已大為減少.
(1)適應證:目前對非手術治療(包括ERCP及鏡下取蟲、引流等)失敗者或出現以下並發癥者,應考慮外科手術治療.
①膽道大出血.
②膽道壞死、穿孔、腹膜炎.
③肝蛔蟲癥,包括蛔蟲性肝膿腫,肝內膽管蛔蟲嵌塞.
④急性出血壞死性胰腺炎.
⑤合並膽道結石、膽總管梗阻、急性梗阻化膿性膽管炎等,且經積極的內科及內鏡下治療無效者.
(2)手術方式:探查膽總管、膽囊、肝臟和胰腺,切開膽管引流;膽囊內如有蛔蟲則作膽囊切除;有肝膿腫、膽囊及膽管穿破、膽道出血者應給予相應處理.
膽道蛔蟲病 B77.801 蛔厥饮食
保健:
1、在發作時,病人因疼痛應用止痛劑如杜冷丁藥物時,一日應用不超過2-3次,以防久用成癮.
2、並發膽道感染應用抗菌素四環素過程中,註意用藥時間不宜過長,尤其小兒患者,因四環素能引起牙釉質發育不全,牙齒發黃,骨生長緩慢等.
3、在應用中藥苦楝皮糖漿進行治療時,應嚴格控制用量以防中毒,其次對於心臟功能不全的病人及體質較弱者忌用.
4、經(內科)保守治療7天以上無緩解,甚至反而加重者,或反復發作,出現皮膚粘膜發黃及能觸及腫大的膽囊,而又找不出其它原因者,可考慮送醫院行外科手術(膽管探查術)治療.
膽道蛔蟲病 B77.801 蛔厥并发症
蛔蟲進入膽道後不一定立即出現並發癥,隻有當機體抵抗力下降,膽道發生梗阻,膽汁引流不暢時才可能出現並發癥,常見並發癥如下:
1.膽道感染化膿性膽管炎,占40%;膽囊炎,占40%;敗血性休克,占6%,此時,病人除右上腹絞痛外,常伴寒戰,高熱,皮膚鞏膜黃染,腹脹加劇,查體右上腹壓痛范圍擴大,並有肌緊張,如出現膽道梗阻,可捫及腫大的膽囊,急性膽囊炎時,墨菲征陽性.
2.膽道出血出現率為3.5%,常發生於膽道感染的基礎上,先有發熱,腹痛等,隨後出現嘔血,黑便.
3.肝膿腫在肝內膽管炎的基礎上,可繼發肝炎,肝膿腫,肝膿腫常為多個分散小膿腫,膿腫破潰時,可出現膈下積膿或膿胸.
4.急性胰腺炎出現率為3.5%,由於蛔蟲刺激Oddi括約肌痙攣及蟲體堵塞,造成膽汁和胰液引流不暢,使感染的膽汁和(或)胰液逆流入胰管而激活胰酶,引起急性胰腺炎;蟲體鉆入胰管可引起壞死性胰腺炎;蟲卵沉積於胰管引起炎癥,纖維化,可致慢性胰腺炎,這是早年我國胰腺炎的一種特殊原因.
5.膽系結石癥發生率約為19%,膽道內的蛔蟲殘骸碎段或殘留角質可作為結石核心,形成結石,此種結石多為膽色素性結石,此外,雌性蛔蟲每天產出大量蟲卵,也可成為結石核心.
6.其他膽總管穿孔率約<1%,膽囊穿孔<1%,腹膜炎占6%,膿胸占2%～6%,膽管狹窄占1%～3.5%.
