燒傷休克治疗
補液
是防治燒傷休克的有效措施,應及時建立靜脈通道,保證補液通暢.
1、復蘇補液療法
國外早就有各種燒傷早期補液公式,如Evans公司、Brooke公式等.在Evans公式的基礎上,國內不少單位根據自己的經驗,也總結出不少燒傷早期補液公式.但大多數公式大同不異,隻是輸液總量及膠、晶體比例略有不同.國內多數單位的補液公式是:傷後第一個24小時每1%燒傷面積每千克體重補膠體和電解質液1.5ml(小兒2.0ml),另加水分,一般成人需要量為2000ml,小兒依年齡或體重計算；膠體和電解質或平衡鹽液的比例一般為0.5∶1,嚴重深度燒傷可為0.75∶0.75；補液速度:開始時應較快,傷後8小時補入總量的一半,另一半於以後16小時補入；傷後第二個24小時的一半,水份仍為2000ml.
國內另一常用公式,即:
Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積(%)×100±1000=燒傷後第一個24小時補液總量(ml).
過重過輕者加減1000ml.總量中,以2000ml為基礎水分補充.其作1/3為膠體液,2/3為平衡鹽溶液.
Parkland公式,即在第一個24小時內每1%燒傷面積每千克體重輪輸入乳酸鈉林格氏液4ml.其理論基礎是,人體被燒傷後,毛細血管通透性強,不僅晶體物質能通過,蛋白質也可自由通過毛細血管壁,此時無論輸入膠體液或晶體液,均不能完全留在血管內維持血容量,而由相當一部分滲至血管外進入的組織間.因此,輸入的液體要擴張包括血管內外的整個細胞外液,才能維持循環血量,這樣輸液量就要顯著增加；而細胞外液的主電解質為鈉離子,因而輸入含鈉離子的晶體液較輸入含鈉離子的晶體液較輸入膠體液更為合理.也有學者主張用高滲鹽溶液.近年來,國內外很多學者認識到傷後24小時內單純補給大量晶體液、水分及鹽類會使病人負荷過大,還可能造成血漿蛋白過低,組織水腫明顯,進一步促使病人在休克後發生感染,所以仍主張第一個24小時內適量補給膠體液,這樣可以減少輸液量,減輕水份的過度負荷,更有利於抗休克、回吸收以及休克期之後的治療.
靜脈輸入液體的種類視情況而定.水分除口服的外,可用5%葡萄糖溶液補充.膠體液一般以血漿為首選,也可采用5%白蛋白或全血,特別是面積較大的深度燒傷可補充部分全血.也可選用右旋糖酐、409液、706液等血漿增量劑,但24小時用量一般不宜超過1000～1500ml.應用平衡鹽液的目的是一方面避免單純補充鹽水時,氯離子含量過高可導致高氯血癥；另一方面可糾正或減輕燒傷休克所致的代謝酸中毒.若深度燒傷面積較大,出現明顯代謝性酸中毒或血紅蛋白尿時,部分平衡鹽溶液量可改用單純等滲堿性溶液,以糾正代謝性酸中毒或堿化尿液.為瞭迅速使遊離血紅蛋白從尿中排出,減少聖腎臟的刺激和引起腎功能障礙的可能,除堿化尿液並適當增大補液量以增加尿量外,在糾正血容量的同時可間斷應用利尿藥物,常用的為20%甘露醇或25%山梨醇100～200ml,每4小時1次.如效果不明顯時,可加用或改用利尿酸鈉或速尿.另外對老年、吸入性損傷、心血管疾患、合並腦外傷等病人,為瞭防止輸液過量,亦可間斷地輸註利尿藥物.
必須強調,任何公式隻能作為參考,不能機械執行.要避免補液量過少或過多.過少往往使休克難以控制,且可導致急性腎功能衰竭；過多則可引起循環負擔過重及腦、肺水腫,並促使燒傷局部滲出增加,有利於細菌的繁殖和感染.為此,可根據下列輸液指標進行調整:①尿量適宜.腎功能正常時,尿量大都能反映循環情況.一般要求成人均勻地維持每小時尿量30～40ml.低於20ml應加快補液；高於50ml則應減慢.有血紅蛋白尿者,尿量要求偏多；有心血管疾患、復合腦外傷或老年病人,則要求偏低.②安靜、神志清楚、合作,為循環良好的表現.若病人煩躁不安,多為血容量不足,腦缺氧所致,應加快補液.如果補液量已達到或超過一般水平,而出現煩躁不安,應警惕腦水腫的可能.③末梢循環良好、脈搏心跳有力.④無明顯口渴.如有煩渴,應加快補液.⑤保持血壓與心率在一定水平.一般要求維持收縮壓在90mmHg以上,脈壓在20mmHg以上,心率每分鐘120次以下.脈壓的變動較早,較為可靠.⑥無明顯血液濃縮.但在嚴重大面積燒傷,早期血液濃縮常難以完全糾正.如果血液濃縮不明顯,循環情況良好,不可強行糾正至正常,以免輸液過量.⑦呼吸平穩.如果出現呼吸增快,就查明原因,如缺氧、代謝性酸中毒、肺水腫、急性肺功能不全等,及時調整輸液量.⑧維持中心靜脈壓於正常水平.一般而言,血壓低、尿量少、中心靜脈壓低,表明回心血量不足,應加快補液；中心靜脈壓高,血壓仍低,且無其他原因解釋時,多表明心輸出能力差.補液宜慎重,並需研究其原因.由於影響中心靜脈壓的因素較多,特別是補液量較多者,可考慮測量肺動脈壓(PAP)和肺動脈楔入壓(PWAP)以進一步瞭解心功能情況,采取相應措施.
輸液指標中以全身情況為首要.嚴重在面積燒傷早期變化快,必須有專人密切觀察病情,及時調整治療,做到迅速準確.靜脈輸液通道必須良好,必要時可建立兩個,以便隨時調整輸液速度,均勻補入,防止中斷.
2、保持良好的呼吸功能
休克時,特別是伴有吸入性損傷者,氣體交換功能多受抑制,嚴重者可並發急性呼吸功能衰竭.因此維持良好的呼吸功能是防治燒傷休克的重要措施.主要是保持呼吸道通暢.如經常抽吸呼吸道內的痰液、脫落粘膜等以排除機械性梗阻；頭頸部深度燒傷水腫或吸入性損傷發生呼吸困難時,應及時實行氣管切開,不宜猶豫等待.因為梗阻時間過長,缺氧不但可加重休克,甚至診發呼吸功能衰竭或心跳驟停,同時如果頸部水腫明顯增重後再行緊急氣管切開,不僅手術困難,往往也易誤傷大血管、胸膜等重要組織；為瞭解除支氣管痙攣及減輕呼吸道粘膜充血水腫,可靜脈滴註氨茶堿和腎上腺皮質激素等.如有缺氧則應給氧,嚴重者可用呼吸器輔助呼吸.
3、鎮靜、鎮痛藥物的應用
燒傷後劇烈疼痛和病人恐懼是對中樞神經系統的強烈刺激,故鎮靜、鎮痛對休克的防治有一定作用.一般采用杜冷丁或嗎啡.反復應用時,可間用巴比妥類藥物；血容量補充後也可應用非那根等藥物.如因血容量不足而煩躁不安時,加大鎮靜劑並不能使病人安靜,有時還可由於用量過大抑制呼吸、增重腦缺氧,反而使煩躁加重.
4、心功能輔助治療
嚴重燒傷休克期,經大力補液而心率明顯增快達每分鐘140次以上,特別是復蘇林補液較遲或補液不足,並經心電圖證實有缺氧性損害時,宜考慮藥物治療以保護心臟功能.休克不能靠補液糾正,中心靜脈壓增高,提示液體負荷過重,心功能不全者,用藥指征更明確.洋地黃類強心藥物,西地蘭、毒毛旋花花子甙K等,常需24小時內給飽和量,以後逐日用維持量.增強心肌收縮力,從而增加心輸出量.多巴胺具有增強心肌收縮力,借以減輕心臟負擔的作用,並能使肺和腎的循環阻力減輕.補液中以小劑量維持靜脈滴註,即可顯效.RA642具有升高血壓,提高心輸出量,降低末梢循環和肺循環的阻力,並可使冠狀動脈、腎動脈和腸系膜上動脈的血流量增多,是一種在休克復蘇中輔助心血管功能有希望的藥物.
5、降低外周血管阻力
使用α-腎上腺能阻滯劑,能改善微循環血流和增強組織灌註.用藥前應實踐血容量,以防血管床擴大,產生或加重相對性的血容量不足,並適當糾正代謝性酸中毒.
6、腎功能輔助治療
嚴重大面積燒傷休克,深度燒傷或電燒傷後的血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿,液體超負荷,吸入性損傷和復合顱腦外傷所致的肺水腫和腦水腫,無機磷等燒傷後的化學中毒引起腎功能損傷,均需良好腎功以利排尿或排出毒物.在必要的補液之後,仍不能排尿或尿量不夠滿意時,使用利尿劑.常用甘露醇或山梨醇.在補足血容量的情況下,可用速尿或利尿酸鈉,可以單用或與甘露醇合用.在脫水治療大量利尿中,要註意鈉和鉀的丟失.
7、糾正酸堿紊亂
休克時因乏氧代謝而使乳酸產生增多造成代謝性酸中毒.燒傷早期,常因緊張、疼痛、休克和吸入性損傷缺氧而有時過度換氣造成呼吸性堿中毒.均從各個方面直接或間接地影響著體內酸和堿的平衡,幹擾著血液pH的穩定.在臨床上如果對此認識不足和處理不及時,均會加重復雜的機能紊亂,甚至形成惡性循環,使病毒趨向復雜,給治療帶來困難.為此,對復雜的病情及酸堿平衡紊亂要做到及時診斷和處理.
8、激素治療
大多數隻是在復蘇困難或出現腎上腺皮質功能不全的病人才應用.對於復蘇困難的病人,用量要大,時間要早.有人主張成人一次靜註氫化可的松琥珀酸鈉2000～3000mg,甚至更大；但也有人主張1000mg即可,必要時重復一次.在有肺水腫或腦水腫時,也宜使用.
9、氧自由基清除劑的應用
在嚴重燒傷時,燒傷組織血管內白細胞被激活,細胞膜上的NAD(P)H氧化酶被激活,增強磷酸戊糖途徑代謝,產生氧自由基O2、OH?O-2、H2O2鐵離子等,使細胞遭受更嚴重的破壞.氧自由基清除劑的使用,將可減輕因休克所致的各內臟或組織細胞的損害,從而提高燒傷的存活率.應用二甲基亞砜(DMSO)、過氧化物歧化酶(SOD)清除氧自由基；用過氧化氫酶(catalase)清除H2O2；用苯甲酸鈉(sod.benzoate)清除OH?O-2；用脫乳鐵素(apolactoferin)或deferoxamine清除鐵離子；用維生素E減輕肺血管的損害.SOD和catalase聯合應用,可清除O-2和H2O2,可以消除肺部損害.
10、休克期交換血漿療法
用血細胞連續分離器或血細胞連續加式器,在支除病人的血漿的同時,等量換入同型的冷凍新鮮血漿.5歲以下的兒童,以換同型全血為宜.嚴重燒傷後發生成人呼吸窘迫癥,嚴重電燒傷後發生持續性的重度血紅蛋白尿和肌紅蛋白尿,有的復蘇補液療法不能奏效.嚴重燒傷後,有很多能使血管通盤性增強和細胞膜功能不全的血清因子參與休克期循環的病理生理,應用交換血漿療法消除這些血清因子有助於復蘇休克.但是應用血漿取出和交換輸血的治療方法,有可能發生肝炎、低鉀血癥、輸血反應、溶血和氣栓等並發癥.故應密切監護,經常觀察生命體征,記錄液體出入量,測定心輸出量等.並做血常規、血小板計數、凝血試驗、血氣分析及拍X線胸片等.
11、嚴重燒傷病人
早期休克復蘇困難的原因較復雜,常常是多種因素,除休克本身處理不當外,常見的主要原因有:①這類病人經過長途跋涉與顛簸,抗休克不夠,致使復蘇困難.嚴重燒傷病人,原則上爭取就地治療.需要後送時,必須待休克平穩,以免發生重度休克.②全身性感染的出現常常是嚴重大面積燒傷早期休克復蘇困難的重要原因,甚至導致復失敗.因素嚴重燒傷病人,應及早采取抗感染措施,包括靜脈滴註廣譜抗生素,嚴格保護創面,防止再污染是十分重要.③吸入性損傷、復合傷,特別是那些有嚴重腦外傷、內臟損傷、骨盆或股骨骨折、大出血的病人出現休克復蘇困難的原因,除傷情本身的嚴重性外,主要是對傷情認識不足,處理失當,多數情況是輸液量不足；少數情況是輸液量偏多,以及誤診或漏診.復合中毒,也多如此.因此詳細瞭解受傷時的情況,仔細檢查,實屬重要.
燒傷休克中醫治療方法
中藥治療:
①毒熱熾盛型(早期):
治法:清熱解毒,涼血護心.
方藥:用解毒清營湯加減.
銀花30g、蒲公英30g、黃連10g、連翹30g、赤芍15g、白茅根30g、粉丹皮15g、生地30g、綠豆衣15g、茜草根15g.
②熱盛傷陰型(中期):
治法:解毒利濕,養陰清熱.
方藥:解毒養陰湯加減.
生地15g、石斛15g、二冬各15g、玉竹10g、南北沙參各15g、銀花30g、蒲公英30g、連翹15g、茯苓10g、澤瀉10g、六一散30g.
③氣血兩虛型(後期):
治法:益氣養血,健脾和胃.
方藥:八珍湯加減.
生芪30g、黨參10g、白術10g、茯苓10g、炙甘草10g、當歸10g、川芎10g、白芍15g、二地各15g、陳皮10g.
(2)局部治療
適宜中、小面積燙傷.
①Ⅰ度外用紫草油(紫草茸1000g,芝麻油5000g.浸泡一晝夜,文火炸焦黃,去渣).
②淺Ⅱ度外用燒傷1號油.
③深Ⅱ度和Ⅲ度燒傷可先用紫色疽瘡膏和化毒散膏各半混勻外敷,等痂皮脫落後,可撒佈五白粉,暴露創面.
④等腐肉脫凈後,肉芽新鮮之瘡面,外用生皮粉或敷甘乳膏.
燒傷休克饮食
1、重度燒傷72小時內病人因大量體液丟失,病人口渴明顯,此時要限制病人的飲水量,以免大量飲水造成胃擴張,影響胃功能.如果病人有饑餓感,且有食欲,給少量米湯、豆汁,可滿足病人對飲食的需要,也可中和胃酸,並通過飲食調節病人的情緒.
2、在確定病人胃腸功能正常的情況下,鼓勵多進食高蛋白、高維生素、易消化、少刺激的食物,多食水果、蔬菜汁等.尊重病人的飲食習慣,在不影響食物多樣化的基礎上,不強求按比例飲食.少量多餐,一次進食不宜過飽,以免影響消化與吸收.
3、多食含豐富維生素A、C、B族的食物,宜利尿清熱、易消化吸收的食物.新鮮瓜果汁:西瓜汁、梨汁等;大棗、小米粥、蜂蜜水、菜湯、西紅柿汁、紅豆、牛奶、豆制品、綠豆湯等.
4、對疑有胃腸出血、休克未糾正、胃腸反應重者禁食水.
5、忌助火辛辣、油膩、熱性食物、長纖維食物、易脹氣食物、煙酒.
6、韭菜、蒜苗、芹菜、菠菜、竹筍、橘子、櫻桃、荔枝、羊肉、豬頭肉、辣椒、辣油、芥末、茴香、洋蔥、濃茶等.
燒傷休克并发症
(一)大腦及中樞神經系統
具有自動調節血流的能力,輕度休克時可能不受損害,嚴重而持久的休克時,可以受到損害,不僅皮質自發的生物電活動及傳入神經引起的電位變化可以減弱甚至消失,神經細胞的代謝也能發生改變,神經細胞耗氧量高,對缺氧十分敏感,腦的血液供應比較豐富,如減少到30ml/100g/分鐘即發生暈厥;如果完全斷絕血液供應5秒即影響意識,全身血壓降至70mmHg以下時,腦血液供應隨動脈壓下降而明顯減少,腦中的微循環血管當H+及CO2濃度增加時則擴張,當這些物質濃度恢復正常時,血流量也恢復正常,二者之中以CO2的作用更明顯一些當休克進入嚴重階段,由於血壓過低,腦供血不足,發生缺氧,同時又有顯著的酸中毒,能引起血管周圍神經膠質細胞腫脹和毛細血管內皮細胞腫脹,使管腔縮小,窄如一線,紅細胞通過困難,這一變化可以形成惡性循環,休克時腦微循環中也有DIC發生,這就更加重瞭腦的缺氧,孕育血管的通透性也有增加,因此有發生腦水腫並使顱內壓升高者,燒傷時腦微循環受微血栓及脂滴栓塞,可以損傷微血管而形成小的點狀出血灶,稱腦紫癜,傷員表現神經癥狀,如躁動,抽搐及昏迷,休克時腦功能改變是有其物質基礎的,腦代謝的一個重要特點是隻有葡萄糖易通過血腦屏障的的脂蛋白膜,如靜脈註射NaHCO3糾正休克的代謝性酸中毒時,由於不易通過血腦屏障,就不易糾正腦的酸中毒.
(二)心臟及心肌抑制因子
嚴重燒傷病員可能發生心臟功能不全,燒傷休克時,因失液而血容量減少,微循環中大量血液淤滯,因而有效循環血量明顯不足,隨著心輸出量的不斷下降,動脈壓也降低,這就使冠狀動脈血流量減少,血壓下降,反向性地引起心跳過快使其舒張期縮短,也使冠狀動脈血流量減少,當平均主動脈低於60mmHg時,冠狀血流量下降,心肌缺血缺氧,如果燒傷病人有呼吸道損傷及肺病變妨礙氣體交換時,則心肌缺血缺氧更為嚴重,心肌正常時雖然可利用的能源甚多,按消耗量的大小次序有脂肪酸,葡萄糖,乳酸,氨基酸,酮體,丙酮酸等,心肌物質代謝主要是依靠其線粒體的三羧循環及氧化磷酸化,休克時三羧循環受阻,ATP合成減少,H+濃度上升,心肌收縮力下降.
燒傷休克時的酸中毒和血鉀過高,對心臟均有抑制作用,另外,近年還發現DIC也累及心臟的微循環,燒傷休克時,心肌抑制物目前認為就是心肌抑制因子(MDF),主要來自休克時缺血缺氧的胰腺,MDF抑制心肌收縮力,成為燒傷休克時心臟功能不全的另一重要原因,使用抑肽酶及糖皮質激素類藥物對保護細胞完整性及抑制MDF的產生是有效的.
(三)肺及休克肺的發病原理
燒傷休克肺的變化較其他休克更為復雜,除休克時的呼吸系統變化外,呼吸道可因高溫氣體的吸入而直接損傷,致使燒傷病員的呼吸系統合並癥發病率增加,近來國內外的統計資料表明,燒傷病例中死於呼吸功能不全者為最多,無呼吸道損傷的燒傷休克病員,可以發生休克肺及急性呼吸衰竭,也是成人呼吸窘迫綜合癥之一,近年臨床觀察發現的1/3嚴重休克病員發生休克肺,在X線下觀察,可見呈斑塊或較彌漫的密度增加,兩肺大致相似,因此,易誤認為兩則小葉性肺炎,病理變化為淤血,小出血點,小塊肺萎陷,肺間質水腫及肺泡水腫,肺泡透明膜的形成等,功能方面,主要是肺泡表面活性物質減少,肺順應性下降,肺呼吸功能增加,PaO2下降,病員有呼吸困難表現.
休克肺對呼吸功能的影響
⑴彌散障礙:由於肺間質水腫,肺泡水腫,透明膜形成等的作用而使氣體彌散距離增加,引起PaO2下降,吸入高濃度氧可以得到改善.
⑵通氣一血流比例失調:肺微循環中被粘聚的血細胞或微栓阻塞的區域,有通氣而無血流,有血管收縮的區域,有通氣而血流減少,反之,血流正常的區域可有肺泡為滲出液占據,或細支氣管為分泌物所阻,從而發生有血流而無通氣的情況,這也是引起的PaO2下降的原因,吸入高濃度氧也可得到一定改善.
⑶靜脈血分流增加:主要原因是:①正常的分流血管擴張,血流量加大,②肺微栓栓塞,短路大量開放;③流經不通氣區域的血量增加,燒傷休克時靜脈血分流增加,出現靜脈血滲入動脈血的現象,使PaO2下降,吸入高濃度氧時改善不大,而必須迅速糾正休克的循環障礙方能改善,可用100%氧氧吸入30分鐘的效果做為參考,有助於判斷嚴重程度,由於休克肺對呼吸功能的上述重要影響,最後可導致PaO2的嚴重下降,進而PCO2升高,致呼吸衰竭而威脅生命.
(四)腎臟
休克時常有尿量減少,嚴重休克可發生少尿,甚至無尿,尿量常反映腎臟血液循環狀態,休克早期尿量減少,可能是循環中兒茶酚胺類物質引起腎血管強烈收縮及ADH分泌增加的結果,不能斷然判定為腎小管器質性改變,或急性腎功能衰竭,如經輸液及解除血管痙攣等治療而使情況改善,尿量增加,其變化尚屬功能性,上述變化的機理主要有兩方面:一是腎血管收縮使腎臟血流量減少,其中腎皮質血管收縮更顯著,腎小球的輸入動脈與輸出動脈相比,前者收縮更顯著,這就使流過腎小球的血量大量減少,因此濾出減少;二是有效濾過壓下降,乃由於休克時全身平均動脈壓下降所致,當平均動脈壓下降至60mmHg時,腎小球毛細血管壓就下降到使原尿生成幾乎完全停止的程度,燒傷休克時,應使尿量盡快恢復到30～50ml/h的水平,以此來反映腎血管流量可以維持腎臟不致遭受損害,若發生急性腎功能衰竭,嚴重燒傷病員是很危險的.
