膽道腫瘤

膽道腫瘤治疗

手術治療
膽管癌患者如無肝臟轉移及遠處轉移,全身情況較好者均應施行手術治療.手術方式有:(1)根治性切除術:如膽管下端癌施行胰頭十二指腸切除術;膽管上段癌即肝門部膽管癌,視情況施行肝外膽管切除、相應肝葉切除及肝膽管空腸吻合術,發生於左側之肝膽管癌,可施行左半肝切除術及右側肝膽管空腸合術.(2)膽管癌如已不能施行根治性切除術,亦可施行姑息性引流術以減輕黃疸,消除膽道內高壓及延長患者生命.姑息引流術有內引流術及外引流術;內引流術方式依膽管癌發生部位而不同,如對膽管下端癌可酌情施行膽囊切除、膽管空腸吻合術或膽囊空腸吻合術;肝門部膽管癌可酌情施行左、右側肝管空腸吻合術或一側肝管空腸吻合術,如肝門區膽管不能利用,亦可施行右前葉肚膽管或左外葉肝膽管空腸吻合術.膽管癌的姑息性外引流術,亦可經以上內引流術途徑進行.
經內鏡置管引流術和PTCD
對中、晚期膽管癌,包括肝門部膽管癌、膽管下段癌無手術探查指征者,或高齡膽管癌,合並嚴重心、肺、腦疾病,不適於手術治療者,可行纖維內鏡置金屬導管內支撐引流,以減輕黃疸,消除膽道內高壓並改善肝腎功能,延長患者生命.置管引流對膽管下段癌療效較好,而肝門部膽管癌在多已侵犯左右肝管起始部,內置管引流通困難,常隻能作PTCD.
支持療法
(含術前準備)(1)改善全身情況及大力支持治療.(2)維持水、電解質平衡.(3)護肝治療,適時給予血漿及人體白蛋白,靜脈給予大量維生素C及維生素K1等.(4)抗生素治療.(5)術前3d即行腸道準備,口服腸道抑菌藥物.(6)術日晨轉置胃管、尿管.(7)術前無病理診斷者,應作好術中快速病理檢查準備.(8)擬行胰十二指腸切除術者,應備好膽道、胰管的引流管及雙套管等腹腔引流管.
胰十二指腸切除術註意
1.手術切品選用右上腹正中旁切口,對肥胖病人,可選用上腹橫弧形切口,可獲良好顯露.
2.進腹後,探查膽管癌腫范圍、大小、活動度,是否侵犯周圍臟器,肝臟,肝門及腹腔動脈周圍有無轉移.
3.分離胃結腸韌帶及胰腺頸部,註意腫瘤不否侵犯腸系膜上靜脈.
4.遊離胰頭十二指腸,探查腫瘤不否侵犯下腔靜脈.
5.橫斷膽總管時勿損傷門靜脈,膽囊管開口低位時,可一並爭除膽囊.結紮胃十二指腸動脈殘端,應留足夠並雙重結紮.
6.再確認腫瘤未侵犯門靜脈、腸系膜上靜脈後決定行根治切除術.
7.切除50%～60%胃.
8.於胰頸部腸系膜上靜脈前方橫斷胰腺,胰管多位於胰腺中上1/3部、宜多留0.3cm,斷端插入相應口徑矽膠管,以引流胰液.
9.於屈氏韌帶下方15cm離斷空腸,分離、結紮、切斷自胰頭鉤狀突通向腸系膜上靜脈的小靜脈支,切斷鉤突與後腹膜的纖維血管結構,再將胰頭及十二指腸整塊切除.
10.進行胃腸道、膽道及胰腺的重建方法很多.如胰管擴張,可行胰管空腸端側吻合,在胰管內置1根適當長度的矽膠管經空腸引薦出體外.有助於防止發生胰瘺.如胰管無擴張,則可行胰斷端與空腸套入式對端吻合術.
11.距胰腸吻合口5～8cm處行空腸與膽管端側吻合術及膽管Τ管引流術.距膽腸吻合口下方40cm作結腸後胃空腸吻合術.
12.於肝下胰床區域置雙套管引流及潘氏引流,術後持續完負壓吸引.
術後處理要點
胰十二指腸切除術為創傷很大的復雜性手術,術後並發癥多,應嚴密觀察病情變化並及時進行積極處理.(1)維持生命體征穩定,水、電解質平衡,給止血劑及維生素B、C、K1等.(2)加強全身支持療法,適時給予全血,血漿及人體白蛋白等.(3)給予善得定抑制胰腺及消化道分泌,有助於防止胰瘺.(4)給予抗生素,抗酸劑治療.(5)禁食及持續胃腸減壓,待腸蠕動恢復、肛門排氣後拔除胃管.術後無胰瘺、膽瘺發生方可開始進食,一般在術後5～7d.(6)保持各引流管通暢,密切觀察胃管、Τ形管、胰管及腹腔雙套管引流液量,顏色、性狀,防止並發癥發生.