老年期抑鬱障礙
老年期抑鬱障礙百科
老年期抑鬱障礙是指首發於老年期,以持久的抑鬱心境為主要臨床相的一種精神障礙.臨床特征以情緒低落、焦慮、遲滯和繁多的軀體不適癥狀為主.精神障礙不能歸因於軀體疾病或腦器質性病變.一般病程較長,具有緩解和復發傾向,部分病例預後不良.
老年期抑鬱障礙
老年期抑鬱障礙病因
一、發病原因
情感障礙的病因目前還不清楚,可能與病前性格、遺傳、生化和社會心理因素等有關.老年期抑鬱癥患者病前性格多有固執己見、依賴性強、心胸狹窄、辦事認真等特點.多數人發病前有社會心理誘發因素,最常見的誘因往往在退休後社會生活范圍縮小,住在與鄰居相隔的單元房內與鄰居間不相來住,環境改變,受身體條件的限制,與同事間的交往中斷,人與人之間阻隔,有被社會拋棄的失落感.傢庭中子女已長大成人參加工作學習,甚至婚後分傢單過.加之生活方式的不同,而同老年人在一起生活時間減少,使老年人感到寂寞孤獨.離、退休後或勞動能力喪失、經濟來源減少在傢庭中的地位和角色改變,同時老年人特殊的年齡階段,生活負性事件會不斷出現,如喪失配偶、親朋好友死亡以及傢庭矛盾、意外事件等諸多因素都容易使老年人產生悲觀情緒.社會環境因素和病前性格、以往痛苦遭遇和原有的健康狀況等潛在因素,促使其發生心理方面的改變,從而導致老年抑鬱癥的發生.盡管這些因素錯綜復雜並相互交織,但是這並不影響大多數醫生對老年人情感障礙的診斷和治療.
二、發病機制
1.遺傳因素Kay(1959)對一組不同年齡起病的老年抑鬱病人進行調查,首先報道老年期首次起病患者的遺傳負荷明顯低於早年起病者.沈漁邨等(1990)的調查也發現晚發病人有情感障礙傢族史者占14.7%,而早發單相抑鬱患者為45.5%有顯著差異.於欣(1996)對首發年齡大於60歲的45位情感障礙患者進行分析,單相躁狂及雙相情感障礙共11例,單相抑鬱34例,有情感障礙傢族史者2例,占4.4%(於欣,1996).由此推測遺傳因素在發病中的作用隨年齡增大而減少.
2.社會心理因素國內陳耀銀的調查發現,老年期抑鬱在病前重大生活事件發生率與中青年相似,但事件嚴重性較重.事件類型為傢庭沖突及軀體疾病.而中青年事件類型是個人、工作、學習.居喪反應是常見的,這種不良心境可持續1個月.如能保持正常適應能力,應視為正常反應.並非每個遭受重大生活事件都患病,也不一定患情感障礙.
3.病前人格特征正常老化過程也常伴有人格特征的改變,如孤僻、被動、依賴和固執等.Post(1972)和Abrams(1987)發現本病患者有明顯人格缺陷,與正常老年人比有突出的回避和依賴人格特征.老年人軀體疾病的存在可使這些特征更突出.
4.生化代謝異常近年研究發現單相抑鬱癥患者血中(去甲腎上腺素)NE、腦脊液中NE、3-甲氧基-4-羥基苯乙二醇(MHPG)及其代謝產物不是降低而是升高.而且單胺氧化酶抑制劑(MAOI)和三環類抗抑鬱劑(TCA)升高NE、5-HT作用發生快,臨床顯效時間慢,使情感障礙的單胺學說受到挑戰.Segal(1974)首先提出受體假說,認為抑鬱癥是腦內NE、5-HT受體超敏所致,受體超敏可能是抑鬱病人大腦突觸部位可利用的單胺減少的適應性反應,抗抑鬱藥物降低受體敏感性達到治療作用.但帕羅西汀不下調受體敏感性.5-HT在抗抑鬱藥物和情感疾病的研究領域一直受到重視,選擇性5-HT耗竭劑可逆轉TCAs和MAOIs的抗抑鬱作用,自殺者腦內5-HIAA含量明顯降低.有人發現,腦脊液5-HT濃度與抑鬱程度相關,濃度越低抑鬱越重.此外,DA和GABA、膽堿能系統功能障礙也與情感性障礙有關.
無論作用於單胺攝取還是受體阻滯的藥物,都是從第一信使角度出發.Wachtel(1988)提出第二信使假說:正常情況下,NE由cAMP傳遞信息,Ach由磷酸酰肌醇系統傳遞信息,雙方平衡保持情緒正常.cAMP系統功能減退導致抑鬱,而增強則導致躁狂.
5.神經內分泌正常老年人和抑鬱性障礙的神經內分泌改變是常見的.有時同一病人既有遲鈍的TRH反應,又有異常的DST,有的隻有其中之一,有的兩者皆無.年齡因素本身(60歲以上男性)即可造成遲鈍的TRH反應.神經內分泌改變的病理生理意義還不明確,有待進一步闡明.
6.大腦解剖結構和病理改變CT和MRI技術相繼用於情感性障礙的研究.45歲以上抑鬱病人皮質下腦組織結構改變的發生率增加已經得到MRI影像學的證實.這些損害可能與老年期抑鬱的發生和預後有關(Krishnanetal,1988).國內王傢華等(1996)發現,有增齡性腦改變的老年人抑鬱發病率高於無改變者,焦慮發生率也高.關於老年情感障礙患者有無大腦形態學改變還不成熟,有待進一步積累資料追蹤研究.
老年期抑鬱障礙
老年期抑鬱障礙症状
一、癥狀
老年抑鬱癥與青壯年患者兩者之間臨床表現有否質的差別,尚無統一意見.至少本病受老化過程心理和生理變化的影響仍具有一些特點(馬辛,1994).
1.焦慮、抑鬱和激越的混合狀態老年病人對憂傷的情緒往往不能很好表達,常用沒有意思,心裡難受或表現對外界事物無動於衷,常否認或掩飾心情不佳,甚至強裝笑臉.其親屬及熟人也可能意識不到患有嚴重情感疾病,而隻以為是些軀體的不舒服.見到醫生就抓住雙手不停地訴說軀體不適,有時軀體焦慮完全掩蓋瞭抑鬱.也有的無故報怨人們對他不好,以致使人無所適從.
2.興趣索然病人不能體驗樂趣是較常見的特點.病人不但對以往生活的熱情和樂趣下降,越來越不願意參加正常活動,如社交、娛樂,甚至閉門獨居、疏遠親友.有的病人能說能笑能娛樂,但就是不能體驗出快樂.有的病人經治療好轉會見傢屬時能流出眼淚時反而體驗到快樂.
3.精力下降主觀上感到精力不足,疲乏無力,重者終日臥床事事需人扶持.老年病人常被誤認為患有嚴重軀體疾病而送到綜合醫院接受昂貴的醫學檢查,導致延誤治療時機.
4.自我評價低病人對自身的狀態評價過低,認為自己一無是處,自責自罪.
5.自殺觀念和行為老年人常不明確地表達,如可能說打一針讓我死吧,卻否認有自殺的念頭.老年抑鬱癥有慢性化趨勢,也有不堪忍受抑鬱的折磨,自殺念頭日趨強烈,以死求解脫.
6.心境晝夜節律改變病人心境晝重夜輕的節律變化常作為內源性抑鬱診斷指征之一,特別是伴有早醒時.病情輕些的老年人,入睡前感到輕松些,講一天可過來瞭或能體驗到晚上電燈打開後心情平穩些.
7.軀體或生物學癥狀(BridgesKW,1985)情緒反應不僅表現在心境上,並且總是伴有機體的某些改變.患者的軀體主訴主要集中以下幾種.
(1)心血管系統:多訴說心慌氣短、惡心、嘔吐、胸部憋悶、心前區疼痛、背痛等心臟性神經官能癥的癥狀.老年病人可為此多次送到急救中心.
(2)消化系統:食欲減退是最常見的.自訴腹部脹滿、胃口不好、反酸水、腹疼、便秘、腹瀉、多伴有體重減輕等胃腸功能性紊亂的癥狀.口幹、便秘也是常見的癥狀.個別患者也有出現饑餓感或貪食相反癥狀,曾遇見1例70歲的老年女性患者先是出現饑餓感,逐漸加重,最後在看病時也帶著饅頭、點心等食物,她不停地進食,經過檢查軀體無異常體征,到後來慢慢出現焦慮抑鬱情緒,經過抗焦慮抑鬱治療後病愈.
(3)睡眠障礙:是很多患者到專科醫院就診的主要原因,約有80%的病人有睡眠障礙,主要是中段和末段睡眠差.他們多聲稱自己入睡困難和噩夢,甚至整夜睡不著覺,服用過多種安眠藥物也不起作用,對此感到很痛苦,急切要求醫生提供治療.而傢屬所反映的情況卻不像患者所說的那樣嚴重,他不是睡不著,而是睡眠較多,就是你從睡眠中把他叫醒,他也不會承認自己睡著瞭.典型的是早醒,早晨兩三點醒後,即陷入今天如何過的痛苦絕望之中.因患者睡意不夠,反映其對失眠有焦慮情緒之敵.
(4)自主神經系統:有些患者的主訴是自主神經紊亂的表現,如頭痛、頭暈、心悸、胸悶、氣短、四肢麻木,以及感覺異常,如皮膚燒灼感、出汗多、身上有氣四處亂串等.
此外,認知功能障礙也是老年抑鬱常見的癥狀.約有80%的病人有記憶減退的主訴,存在比較明顯認知障礙類似癡呆表現的占10%～15%,如計算力、記憶力、理解和判斷力下降,簡易精神狀態檢查表(MMSE)篩選可呈假陽性,其他智力檢查也能發現輕至中度異常.國外作者稱此種抑鬱為抑鬱性假性癡呆.其中一部分患者會出現不可逆癡呆.Alexopoulo(1993)對57名符合DSM-Ⅲ-R重癥抑鬱診斷標準的患者進行瞭3年的隨訪研究,發現抑鬱發作時伴有假性癡呆表現者,在隨訪中出現真性癡呆的比率(43%)顯著高於單純抑鬱者(12%)(AlexopoulosG,1993).
值得提示的是,老年期抑鬱癥與青壯年抑鬱癥的抑鬱情緒,臨床表現有所不同.老年期抑鬱癥患者較突出的表現是焦慮和過分擔心,往往把問題看得復雜化.行為方面表現坐臥不安,搓手頓足,反復以軀體不適糾纏傢人或醫生.由於治療效果不佳,檢查又沒有嚴重的軀體疾病,傢人對病人就產生瞭厭煩情緒.因此,患者覺得患瞭不治之癥,感到傢人討厭自己.在此基礎上懷疑傢人為擺脫包袱而傷害自己,患者感到周圍的人也都議論自己,別人的一舉一動都是暗示自己去死等精神病癥狀,如被害妄想、關系妄想、疑病妄想.患者自認為患有嚴重疾病,受疾病痛苦的折磨,而傢庭成員又不理解,這樣在抑鬱情緒和病理性惡劣心境的基礎上,以及妄想體驗的影響下產生悲觀厭世、無助感、無望感,而發生自殺企圖和自殺行為.老年期抑鬱癥自殺行為也與青壯年患者有所不同,老年期抑鬱癥患者在自殺前顧慮重重,把自己死後的各種可能結果都面面俱到地考慮好,一旦采取自殺,態度堅決,自殺的成功率一般比青壯年的抑鬱癥患者要高.
因此,當老年期出現軀體不適感而糾纏不休,又檢查不出相應的軀體疾病體征時,應當想到有老年期抑鬱癥的可能,特別是出現抑鬱情緒障礙後,應及時去專科醫院就診.
二、診斷
老年期抑鬱癥很容易漏診,抑鬱情緒常被身體其他不適癥狀所掩蓋.目前國際和國內尚無老年期功能性情感障礙的疾病分類,對老年期首次起病的各種功能性精神障礙的診斷仍參照國際和國內現行的分類與診斷標準.WHO(1970)老年期功能性精神障礙的分類過於簡單,國內、外作者也試圖對老年期首發的單相抑鬱進行分類,但這些意見未得到廣泛的認可.
心理學傢提出一種自我評估法,依此法可以進行自我評定.新西蘭醫生根據臨床觀察資料總結瞭10個最敏感的因素,設計成10個對話式的問題(表1),每個問題有4個備選答案供選擇,根據本人情況,在其中選擇1個最恰當的答案.判斷方法是把總分(所有答案的分值相加)除以40再乘以100計算出抑鬱指數,指數大於70分,可判斷為抑鬱癥(表1).
評分法:對話式檢測法指數計算公式為:總分40100
判斷:如果指數大於70分,可判斷為抑鬱癥.
老年期抑鬱障礙
老年期抑鬱障礙检查
一、檢查
老年期抑鬱癥患者並無中樞神經系統的癥狀,腦CT檢查也無陽性發現.
二、鑒別
老年人常伴有各種軀體疾病和腦血管系統疾病.許多急、慢性疾病,如心肺疾患、內分泌疾患、貧血、維生素缺乏等可引起抑鬱癥狀.因軀體疾病服用的某些藥物,如利舍平(利血平)、胍乙啶、-甲基多巴、普萘洛爾(心得安)、類固醇和抗腫瘤藥物也可誘發抑鬱.鑒別診斷時應詳細瞭解病史和用藥史,盡可能全面地進行實驗室檢查,仔細分析情感癥狀與軀體疾病及用藥之間的關系.判斷情感癥狀是否與軀體疾病的嚴重程度平行並隨之波動,減藥或停藥能否使癥狀減輕或消失將有助於鑒別診斷.值得註意的是,有些老年抑鬱癥病人臨床表現為各種軀體不適,如胸悶、氣短、疲乏無力、消化功能減退、惡心嘔吐及體重減輕.而病人的抑鬱心境往往為軀體癥狀所掩蓋,病人將其不適歸於內科疾病,反復到綜合醫院檢查,對癥治療往往療效不佳,常易誤診為神經癥或軀體病而延誤治療.此即為隱匿性抑鬱,詳細的精神檢查,有無情緒晝重夜輕及體重減輕有助於明確診斷.
在老年病人中,抑鬱和認知障礙存在復雜的關系.抑鬱癥病人中有一定比例會出現可逆性認知障礙,即假性癡呆(WellCF,1979),其中一部分患者會出現不可逆癡呆.阿爾茨海默病和其他腦退行性病變,尤其在疾病早期酷似抑鬱性障礙.這類疾病起病非常緩慢,在抑鬱癥狀出現之前就已存在記憶力和定向力減退且進行性加重,大多數患者並無認知損害的主訴和痛苦體驗.智力檢查病人常給予近似的回答,語言功能也有障礙.CT和MRI檢查可發現病人有明顯的腦萎縮和腦室擴大.在診斷癡呆的病例中大約有20%合並抑鬱癥狀(Reifleretal,1982),通過使用抗抑鬱劑治療心境和行為可有改善,但基本的認知損害不會改善.抑鬱性假性癡呆與癡呆的區別可參考表2.
其他:
1、阿爾采木氏病和其他腦退行性病變
據報道,7%～40%的阿爾采木氏病和30%～60%的巴金森氏病人均可出現抑鬱癥狀,尤其在疾病早期臨床表現酷似抑鬱障礙.但這類腦退行性病變起病非常緩慢,在抑鬱癥狀出現之前就已存在記憶力和定向力障礙.認知損害進行性加重,大多數病人並無認知功能損害的主訴,且無痛苦體驗.智力檢查病人常給予近似回答,語言功能也有障礙.CT和MRI等可發現病人有明顯的彌散性腦萎縮和腦室擴大.病人亦有相應的神經系統癥狀和體征以及特征性神經病理學改變.抗抑鬱藥物治療無效.
2、腦血管疾病伴發的精神障礙
某些腦區,特別是額葉皮層和皮層下的血管病變引起抑鬱癥狀者高達505左右,臨床上也與抑鬱障礙類似.腦血管疾病一般急性起病,病情波動,抑鬱癥狀亦有波動性.病人常有高血壓和腦動脈硬化病史,或者有多次卒中發作史,通常存在限局性神經系統癥狀.全面神經系統檢查、CT和MRI等檢查有助於鑒別.
3、軀體疾病伴發的精神障礙和藥源性抑鬱
許多急、慢性軀體疾病,如阻塞性肺氣腫、心力衰竭、胰頭癌、內分泌疾病(甲亢、甲低、腎上腺皮質機能減退)、貧血和維生素缺乏等能引起抑鬱癥狀.因軀體疾病服用的某些藥物,如利血平、胍乙啶、一甲基多巴、奎尼丁、心得安、類固醇和抗腫瘤藥物等也是誘發抑鬱的常見原因.鑒別時應首先瞭解老年患者的軀體疾病史和用藥史,對軀體疾病的生物學直接病因作用以及藥物原因進行仔細分析和評價.判斷抑鬱癥狀是否與軀體疾病的嚴重程度平行並隨之波動,減藥或停藥是否能使抑鬱癥狀減輕或消失均有助於鑒別.此外,血、尿常規、血沉、電解質、肝功能、血糖、葉酸、維生素B12、甲狀腺功能、胸透和心電圖等可作為老年患者常規實驗室檢查,以資鑒別.
老年期抑鬱障礙预防
一、預防
1、預防:
對於老年期抑鬱障礙,治療是一個方面,關鍵還在於預防,尤其社區預防工作.老年期抑鬱障礙的防治要註意以下幾點:
(1)子女對於老年人,不僅要在生活上給予照顧,同時要在精神上給以關心,提倡精神贍養.
(2)老年人要面對現實,合理安排生活,多與社會保持密切聯系,多與年輕人交往,常動腦子,不間斷學習.
(3)按照自己的志趣培養愛好,如種花、釣魚、書法、攝影、下棋、集郵等.
(4)由於老年期抑鬱障礙容易復發,因此強調長期服藥,對於大多數患者應持續服藥2年,而對於有數次復發的患者,服藥時間應該更長一些.
2、其他註意事項:
一般病程較長,具有緩解和復發傾向,部分病例預後不良.
二、護理
當在年齡進入老年期的同時,人體出現瞭許多組織結構與功能的改變.據研究,65歲以上的老年人若與30歲健康個體對比,前者的腦重量為後者的56%,腦血流量為80%,最大工作速率為70%.此外,在心、腎、呼吸與代謝功能上也有著明顯的下降(Schultz,1973).可見,隨著年事老邁,人的精神功能自然趨於緩慢和欠靈活機敏.當然並非全都如此,有不少老人的精神功能仍保持相當良好.高齡老人的生活方式漸趨單調,愈益孤寂者多.高血壓、動脈硬化和心臟病等不少軀體疾病也越來越增多.在軀體衰老多病和傢庭地位下降,以及經濟不富裕等諸多因素的作用下,高齡者發生的器質性或功能性精神異常者,在人類壽命普遍延長的當今世界中有相對增多之勢.采用多元逐步回歸分析法,結果表明不良情緒關系最密切的因素是健康狀況,傢庭關系,婚姻狀況,經濟來源,年齡與傢庭結構等因素.因此,重視老年期的心理衛生,防止老年時期精神疾病的發生,對減少和環節本病的發生有重要意義.
一些研究指出部分年老離退休後,傢庭就成為老年人活動的中心,隨之而來的單調生活、“空巢”現象、喪偶、傢庭人際關系以及老年人的傢庭角色變化等都是老人面臨的心理衛生問題,這些問題處理得好,適應得好,則心情愉快,可以繼續發揮餘熱,為社會作出貢獻,若處理不好就會適應不瞭,心情壓抑,情緒苦悶,甚至喪失生活的興趣.近年來老年期抑鬱障礙在老年人中發病率明顯上升,這與老年人的社會心理因素及環境因素密切有關.
老年人在心理衛生保健上,應重視以下幾點:①防止老年期心因性疾病的發生:要改善退休老人的福利待遇,提高其物質生活水平,協調其傢庭生活,豐富文化生活內容,並減少精神緊張.對已發生心因性疾患者,應充分地重視環境調整與精神治療.②防止老年性譫妄:在伴發軀體性疾病的同時,高齡患者易產生老年性譫妄.故應積極早期防止軀體疾病,註意患者對使用的任何藥物的耐受情況.當解除瞭軀體疾患或營養、代謝失調之後,老年性譫妄是可望恢復常態的.③註意改善腦功能狀態,防止一些缺血性腦疾患導致的精神異常.要防止腦動脈硬化的發展,加強腦血循環.必要時可以進行預防性治療措施.如服用降血脂、減輕血管脆性、促進小動脈擴張的藥物等.④開展老年心理衛生的宣傳與咨詢,普及醫療衛生常識,增強老年人的適應能力.以早期發現,及時診治,減少老年人的心理障礙和精神疾病.
在女性中更年期的機體變化比較顯著.女性在45～50歲時,卵巢停止排卵,月經停閉,性腺活動的衰退改變較為突出.隨之產生的是整個內分泌系統以及相關的新陳代謝都發生瞭變化.自主神經也有著明顯的失調,因此也影響大腦皮質的高級神經活動.處於更年期的婦女,常有體弱力衰、力不從心以及焦慮、不安感.再加上外貌的日趨衰老和自主神經功能的不穩定,不少人在不同程度上表現出更年期癥狀群.少數人,在某些精神創傷的促發下,發生瞭更年期憂鬱狀態或偏執狀態.在青年時期患有情感性精神病者,處於更年期時也易發病,臨床多以焦慮抑鬱狀態為主要病象.處於更年期階段的女性,要加強體質鍛煉,保證充足睡眠並要註意身心健康,註意防止精神創傷和軀體疾病.對已存在瞭更年期癥狀群者,要及時采用內分泌等治療.對疑有情緒反常、疑慮多端者,應早期檢查診治.
