老年期抑鬱障礙治疗
一、西醫
1、治療
老年患者的藥物治療是一個較復雜的問題.藥代動力學研究表明老年人胃腸道血流減少但不影響脂溶性藥物的吸收.因老年人脂肪含量增加,使藥物分佈容積增大.肝腎功能減退導致排泄能力下降,肝功能下降導致合成血漿蛋白減少而使血漿遊離藥物濃度增加.此外,老年人藥效學改變,中樞神經系統對藥物更加敏感,副反應明顯增加.由於常伴有軀體疾病而服用其他藥物,老年人使用抗抑鬱藥物時,各種藥物之間相互作用問題亦應予以重視.因此,老年病人藥物治療首先考慮的是副反應問題,其次才是療效問題.
1.藥物治療三環類抗抑鬱劑(TCA)是脂溶性藥物,口服吸收快,約90%與血漿蛋白結合,大部分從尿中排出.TCA有提高情緒、緩解焦慮、增進食欲、改善睡眠等作用,對各種抑鬱狀態均有效.禁忌證是嚴重的心、肝、腎疾病、癲癇、急性閉角型青光眼及對TCA過敏者.TCA有許多副作用,最常見的是抗膽堿作用、心血管副作用及影響心臟的傳導.有報道,老年病人服用三環抗抑鬱劑50～100mg/d即可以達到有效濃度.但初始劑量應從25mg/d開始,第1周劑量不超過50mg/d,以後如果病人能耐受則逐漸加至治療劑量.有效劑量6～8周無效再換用其他藥物.TCA的抗膽堿作用有時造成意識模糊、共濟失調、和記憶減退.
四環類抗抑鬱劑馬普替林對老年人和患有心血管疾病者較好.療效與TCA類藥物相似,服法、劑量也相同.米安色林(Tolvon)為新一代四環類抗抑鬱劑,無抗膽堿能作用,也無心血管系統副反應,與抗高血壓藥也無相互作用.劑量30～60mg/d.
選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)是20世紀80年代末及90年代陸續上市的抗抑鬱新藥,其抗抑鬱效果得到許多研究的證實,副反應主要為5-HT亢進癥狀,如惡心、嘔吐、腹瀉.而抗膽堿能副反應比三環類抗抑鬱劑要小的多.對老年病人無疑應從最低有效劑量開始.因均無鎮靜作用宜清晨頓服.需要註意的是,應用SSRI後換用其他三環類抗抑鬱劑需間隔較長時間.
2.睡眠剝奪治療每周剝奪1或2次一夜睡眠,中間可間隔2～3天.進步後可逐漸延長間隔.具體作法是病人起床後約40h不睡眠,監督病人到第2天晚上平時上床睡覺時才睡覺.適應證是中度抑鬱,幾乎無副反應.缺點是療效維持時間較短.對有諸多禁忌證的老年病人雖顯原始,也可一試.
3.電休克治療電休克療法(ECT)主要適用於對抗抑鬱藥無效或因某些原因不能耐受抗抑鬱劑引起的不良反應;有強烈自殺觀念急需很快控制病情.抑鬱發作期每周治療3次,也可根據病情決定治療次數.對ECT治療反應良好者可作為維持治療,每4～6周1次會起到預防復發的作用.常見副反應為遺忘及譫妄(劉宏巖,1995).
4.心理治療心理治療在本病治療中的地位十分重要,但通常需與藥物治療相配合.有明顯心理社會因素及不良環境所致抑鬱可選用支持性心理治療,對明顯依賴和回避行為可選用認知和行為治療.適應證是輕度抑鬱焦慮或重度抑鬱恢復期.
5.維持治療有文獻報道,60歲以上的老年抑鬱患者,第1次發病後24個月內的復發率高達70%,發作次數越多緩解期也逐漸縮短.發病年齡越大,復發次數越多,再次復發的危險性也越高.大部分研究者主張,對60歲以上第1次起病的抑鬱病人,在達到臨床痊愈後至少應維持治療1年;若出現復發,則維持治療2年或更長.抑鬱狀態病人的常見護理及相關因素、護理措施.
6.暴力行為的危險
(1)相關因素:①與老年期抑鬱癥的臨床特點有關,如心境惡劣、消極觀念、焦慮、失眠為主的病人.②與合並嚴重軀體疾病或久治不愈有關,病人痛苦難忍產生無望、無助感.③與年齡有關,隨年齡增長自殺率上升.④與生活、安全沒有保障有關,如獨居無人照顧;經濟困難,支持系統不得力甚至遭冷落或虐待的病人.
(2)護理措施:①評估病人自殺行為意念的原因和可能的自殺行為方式.觀察其先兆表現,如表情極度痛苦,嚴重睡眠障礙;口頭或文字遺囑、贈與他人物品財產,收藏藥物或自殺工具等.②遵醫囑為病人治療處理軀體疾病或不適.③提供支持性夥伴關系,表示對病人的理解,引導其回顧一生中有成就的事情,以增強生活信心.④控制病人的生活和治療環境,如去除危險物品和處理可供其自殺的設施等.⑤教給病人照顧者瞭解觀察病人自殺觀念,行為及護理的方法.並指出老年人自殺行為多在傢中進行,所以病情嚴重者要住院治療.
7.營養失調低於機體需要量.
(1)相關因素:①與精神癥狀有關,如病人心境惡劣、活動少而食欲下降;或有自責,產生無用感而進食量少或拒食.②與軀體不適有關,如病人合並軀體疾病,當消化、吸收和排泄功能改變時,機體攝取熱量能力降低.
(2)護理措施:①評估病人飲食習慣和嗜好,必要時制定專用食譜或飲食護理計劃.②依不同情況對病人進行勸食、喂食、鼻飼及輸液,以保證其營養攝入滿足機體需要量.③遵醫囑治療處理病人軀體疾病和不適.④告訴病人進食不足、拒食對健康和康復的影響,鼓勵病人進食.教給病人照顧者飲食護理的方法.
8.自理缺陷
(1)相關因素:①與精神癥狀有關,病人精神運動性抑制而進行自理困難,且情緒低落而無心進行個人衛生和修飾.②與軀體不適或肢體活動受限有關.
(2)護理措施:①評估病人自理缺陷的程度和原因,並給予其所需要的護理與幫助.以保持病人身體舒適,預防並發癥發生.②帶動病人進行力所能及的生活自理,對其表現進步及時給予肯定和表揚.情況允許時與病人一起制定生活自理計劃或日常活動時間表.③告訴病人個人執行自理不僅可以滿足其心理需要,還能提高生活及戰勝疾病的信心.教給病人照顧者生活護理方法,並指出督促病人自我護理的重要意義.
9.焦慮
(1)相關因素:①與精神癥狀有關,老年期抑鬱狀態病人伴有焦慮者多於非老年抑鬱狀態者,或與疑病有關.②與軀體不適有關,軀體疾病,藥物副作用、失眠等引起身體不適後產生焦慮.③與他人對病人缺乏理解和關心有關.
(2)護理措施:①評估病人焦慮的程度和原因.②提供安全和舒適的環境,如室內光線柔和、少噪音可減少對病人感官的刺激.護士對病人表示同情和理解,不再和他提要求或要求他做決定.③與醫生配合治療處理病人的軀體不適,藥物副作用和失眠等.④指導病人采用:仰視控制呼吸、垂肩等方法以中斷或降低焦慮.教給病人照顧者幫助病人減輕焦慮程度的方法.講清楚支持系統對病人心理康復的重要作用.
2、預後
一般來說老年期抑鬱癥發病期比青壯年要長,間歇期較短,有的呈遷延病程,多數患者療效不滿意,預後較差.有關本病的預後,Post曾提出“三分之一”原則,即在老年抑鬱中1/3會有改善,1/3不變,1/3越來越差(PostF,1987).Cole(1990)的研究表明,有25%的老年抑鬱病人經治療會完全康復並保持這種狀態,60%的病人會復發,近20%的病人會持續處於病態之中.
Andre(1991)等認為,老年重性抑鬱的特點是誤診和復發.住院的重癥抑鬱一半會恢復正常,在此後的一年之內1/3～2/3的病人將復發(AndreAllen,1991).Ayd(1983)稱,31歲至50歲的病人抑鬱未經治療的自然病程是9～18個月,而50歲以後增加至3～5年.有社會支持系統也是病人預後良好的指征之一.
老年期抑鬱障礙饮食
一、飲食
1、老年人抑鬱癥的飲食註意事項
1)小米含有較豐富的蛋白質、脂肪、鈣、鐵、維生素B1等營養萬分,有“健腦主食”之稱.小米還有能防治神經衰弱的功效.
2)動物肝、腎臟富含鐵質.鐵質是紅細胞的重要組成成分.經常吃些動物肝、腎臟,體內鐵質充分,紅細胞可為大腦運送充足氧氣,就能有效地提高大腦的工作效率.
3)魚類可為大腦提供豐富的蛋白質,不飲和脂及酸和鈣、磷、維生素B1、維生素B2等,它們均是構成腦細胞及提高其活力的重要物質.
老年期抑鬱障礙并发症
一、並發病癥
一般病程較長,具有緩解和復發傾向,部分病例預後不良.
