慢性縮窄性心包炎治疗
縮窄性心包炎已有顯著的臨床癥狀者,經過一段時間的治療及休息而無好轉,其自然預後多不良,大部分病人在保守治療條件下很難恢復正常活動能力,SomervilleW提出:一旦出現慢性縮窄性心包炎的癥狀及體征,病人在喪失一般活動能力的生存壽命大約為5～15年,當腹水等出現時,病情進展迅速,特別是兒童,有的病人最終以循環衰竭或肝腎功能不全而死亡,因此,一旦確定診斷,外科手術是根本的治療措施,切除縮窄的心包,以使心臟逐步恢復功能,術後心功能的恢復依賴於:
①選擇適當時機手術,在纖維鈣化形成之前較易剝離,同時心肌損害也較輕.
②心包剝離的范圍,是否能將雙側心室表面的增厚心包完全切除,手術宜在病情相對穩定的條件下實施,所以術前應進行充分,嚴格的內科治療,結核菌引起的縮窄性心包炎,應給予系統的抗結核藥物治療,在體溫,血沉及全身營養狀況接近正常或比較穩定後實施手術.
(一)心包剝脫術的適應證與禁忌證
1.適應證
⑴縮窄性心包炎診斷明確,即應手術治療.
⑵病人情況較差,如進食少,腹水嚴重,肝腎功能差,血漿蛋白低下,心率在120次/min以上,血沉快等,應保守治療,病情穩定及情況好轉,擇期行心包剝脫術.
⑶病情嚴重,保守治療無明顯改善者,胡秉忠等主張早行心包開窗術,以改善全身功能狀況,然後進行心包切除術.
2.禁忌證
⑴老年病人伴嚴重心,肺疾病,不能耐受手術者.
⑵癥狀輕微,病情無進展者.
(二)手術前準備
1.全身支持療法,包括改善飲食,補充營養,低鹽及高蛋白食品,補充各種維生素,輸註白蛋白,多次少量輸新鮮血.
2.除明確為非結核性縮窄性心包炎之外,應抗結核治療不少於6周,最好為3個月.
3.肝腫大,腹水和周圍水腫明顯者,酌情給予利尿制劑及補鉀,糾正水電解質平衡失調.
4.心率過快者可酌情小劑量應用洋地黃類藥物.
5.經過治療胸水及腹水量仍較多時,術前1～2日應行胸腹腔穿刺放水,腹部加壓包紮,以增加肺活量及減輕腹腔內壓力,後者有利於膈肌的呼吸運動.
手術前盡可能達到以下要求:
①循環呼吸功能明顯好轉；呼吸困難,端坐呼吸,浮腫,胸水及腹水顯著改善或減輕.
②飲食狀況有所進步.
③心率不超過120次/min,實驗室檢查基本正常,體溫正常及活動能力提高.
④每日尿量比較衡定.
(三)手術方法
常用的手術徑路有3種:
①胸骨正中劈開切口.
②雙側胸前橫切口.
③左胸前外側切口.
1.胸骨正中劈開切口此種手術入路能夠充分顯示心臟前面及右側面,易行剝離腔靜脈及右心緣部位的增厚心包,術後對呼吸功能影響小,對合並有肺內病變及呼吸功能較差的病例,多采用此切口,其缺點是,左心室膈神經後的心包部分及心尖部分顯露較差,有學者認為膈神經後的心包不必切除.
2.左胸前外側切口經第五肋間隙進胸,右側需切斷結紮胸廓內動脈並橫斷胸骨,左側達腋中線,此種切口的優點是單側開胸,對呼吸功能的影響小,病人狀態較差者可以采用,左心顯露好,左室及上,下腔靜脈顯露較差.
3.雙側胸前橫切口此切口優點是手術野暴露良好,可兼顧心臟左右兩側,能徹底切除心包,術中有意外發生也便於處理,其缺點是切口較長,創傷較大,術後肺功能影響大.
4.經左胸前外側切口心包剝脫術病人麻醉後取仰臥位,左肩胛下置一枕墊,左手放在壁下,沿左側第五肋間隙,左乳腺下方,作一弧形切口,切開肌肉進胸,胸廓內動脈結紮切斷,第五肋軟骨靠近胸骨處斷開,撐開胸廓顯露胸腔,將左膈神經從心包內銳性分離,盡量多帶些脂肪及軟組織,以免傷及膈神經,在左心室部位切開心包,盡量偏後外側,選擇無鈣化區,切口下面有時可見到分層,或有心包積液,但大部分情況下,切開心包即達心肌表面,在心外膜之外找到分層,沿分層進行鈍性或銳性剝離並逐漸擴大范圍,如增厚的壁層與臟層心包間尚有腔隙,可先切除壁層使心臟搏動初步得到改善,再處理纖維增厚的臟層心包,若心包粘連致密或分層不清,應使用剪刀或刀片進行銳性分離,細致精確地進行解剖,避免強用純器剝離,以防止心肌創傷及心肌破裂.
心包剝離的順序應沿縱行切口的兩側,向右前方及左後方分離,應盡量成片切除,如發生心肌破裂,可利用已剝脫的心包修補止血,右側的心包片應分離至左側的房室溝,上界至胸腺的下方,左側的心包片上界應分離至主肺動脈幹,並將其縮窄環切斷,以免引起嚴重的術後右心室壓力過高；下界應將膈肌鍵以外的增厚心包完全遊離或切除；後界盡可能將左心室表現的心包完全遊離,在分離室間溝部位時,格外註意勿損傷冠狀動脈分支,此處如有鈣化應給予留置,在其它部位繼續剝離,左心房表面的增厚心包對血流動力學影響不大,剝離時較易撕破,止血困難,不需要強行剝離,盡可能切開松解左心房與下腔靜脈附近的環形縮窄,房室溝處如存在環形縮窄應予切斷,術中應註意先完全剝脫左心室部位的心包,然後剝離右心室流出道,以防發生急性肺水腫,待心包完全剝離之後,再將心包片切除,重癥病人心肌萎縮明顯,在剝離心包後,心肌表面顏色較淡,剝離范圍應適可而止,心室表面及主要縮窄環解除即可,剝離完畢即可應用洋地黃制劑,手術結束時要徹底止血,心包切除邊緣用電凝止血,如有必要可在左心耳或肺靜脈置放測壓管,有利於術後病情觀察,安放兩根閉式胸腔引流管.
5.經胸骨正中切口心包剝脫術采用氣管內插管全身麻醉,患者取仰臥位,背部肩胛骨區墊高使胸部挺出,胸骨正中劈開,如有胸骨後粘連,應邊分離粘連,邊用開胸器撐開兩側胸骨,先自心尖部位開始剝離心包,此外心包粘連輕,心包增厚不明顯,易於剝離,用刀片逐次劃開增厚的心包,增厚的心包與外膜之間常常有一層疏松結締組織,為正確剝離心包的分界面,切開增厚心包後,可見跳動的心臟向外突出,分離一部分心包後,助手輕輕用鉗子提起心包片,術者以左手輕壓在心臟表面,可充分顯露增厚心包與心肌粘連的程度,如粘連較疏松時,可用手指套紗佈或花生米鉗予以鈍性分離,分離時的用力部位應在心包面上,遇到條索或條帶狀粘連時,需用剪刀或手術刀片銳性分離,如粘連愈著十分緊密,應放棄原來的分離部位,而在其它位重新切開,分離心包,即先易後難,根據術中病人心功能狀態及心包粘連程度決定剝離范圍,一般剝離的基本范圍:應是心尖部位需完全剝脫；左側面接近左側膈神經處；房室溝及下腔靜脈入口處的纖維性縮窄環必須松解,剝離的順序應該是左心室→右心室流出道→房室溝縮窄環→下腔靜脈環形束帶.
心包機化良好且非常易於剝離者,心包完全剝離最佳,如術中出現心律失常,循環不穩定或心肌顏色發白,心臟擴大,心肌收縮無力,剝離操作需適可而止,主要部位(左,右心室面及下腔靜脈縮窄環)剝脫即可,同時應用地高辛及利尿制劑,盡早完全手術,以提高手術安全性,術後必要時給多巴胺等正性肌力藥物.
(四)手術並發癥及預防措施
1.低心排在心包剝離過程中,由於急性心臟擴張,特別是右心室表面心包剝除後,在體靜脈高壓的作用下,心室急劇快速充盈,膨脹,產生急性低心排,因此,術中應限制液體輸入,左心室解除縮窄後,立即應用西地蘭及速尿,在強心的同時,排隊過多液體減輕心臟負擔,術後12～48h之內,應用多巴胺等兒茶酚胺類藥物,如對藥物反應效果較差,低心排不能糾正,可使用主動脈內氣囊反搏.
2.膈神經損傷左前外側切口在開始心包剝脫之前,KirklinJW提出應先遊離左側膈神經,盡可能隨同膈神經多保留脂肪及軟組織,如損傷膈神經,可造成膈肌的矛盾呼吸運動,影響氣體交換,不利於呼吸道分泌物的排出.
3.冠狀動脈損傷在分離前室間溝部位時,要格外註意,勿損傷冠狀動脈,其分支或末端出血,可縫紮止血,遇到該部位有局限的鈣化斑塊時,可以留置不予處理,不可勉強切除.
4.心肌破裂對於嵌入心肌的鈣化病灶,一般可島形保留,不可勉強剝除,對於剝離界限不清,嚴重粘連時,可將增厚的心包作“井”字切開,部分地解除心肌表面束縛,萬一發生心肌破裂時,術者用左手食指平壓在裂口上,利用遊離的心包片縫蓋在破裂口的周圍,可挽救病人的生命.
(五)手術後處理
1.一般處理常規吸氧,密切觀察血壓,呼吸,脈搏,心率及尿量變化,註意保持引流管的通暢,如滲血較多者,可適量輸血.
2.預防性應用抗生素除常規應用抗生素外,對於結核性心包炎,術後半年至1年內正規抗結核藥物治療.
3.強心利尿術後繼續給予利尿藥物,減輕鈉水瀦留,在充分補鉀的條件下,給予洋地黃制劑,嚴格控制液體輸入量.
手術效果
1.手術死亡率近年來有所下降,約4%,McCaughanBC報告術前病人的心功能狀態是影響手術死亡率的最重要因素,術前心功能為Ⅰ～Ⅱ級(NYHA)者手術死亡率為0；心功能Ⅲ及Ⅳ級者,手術死亡率分別為10%及46%,術前腹水,周圍水腫,心臟內壓力及低心臟指數的程度對手術死亡率有一定的影響.
2.晚期生存情況KirklinJW報告手術後5年及15年生存率分別為84%與59%,McCaughanBC報告5年,15年及30年生存率分別為84%,71%與52%,影響晚期生存的主要因素仍是術前心功能狀態,而與手術入路無明顯關系.
3.術後血流動力學變化所有病人在安靜狀態下,心功能的各項血流動力學指標均正常,約10%～20%的病人在體力活動時,出現輕微的肺動脈壓力升高,心排量不能代償性增加,如心室表面增厚心包剝脫不全,則血流動力學不能較好地改善,McCaughanBC報告大部分病人遠期效果較好,幾乎全部病人都能達到心功Ⅰ～Ⅱ級.
李法蔭等報告縮窄性心包剝脫術132例,手術死亡率為3%,99例隨訪1～25年,平均8.2年,治愈率73%,癥狀改善者22%,無明顯改善者3%,晚期復發死亡者2%,並提出:心包切除范圍,兩側至膈神經前約1cm即可,強調早期手術,病程在1年以內者手術治愈率占80%,病程在1年以上者治愈率僅52%,手術死亡5例中有4例病程超過1年.
慢性縮窄性心包炎饮食
在飲食方面限制鈉鹽補充蛋白質、維生素、熱量.多吃些容易消化的食物.
慢性縮窄性心包炎并发症
本病常見的並發癥和術後並發癥有低心排,電解質紊亂,心律失常,急性腎功衰,出血等,一旦出現這些並發癥要及時處理.
(1)由於慢性縮炎縮窄的心包長期束縛心臟,導致心肌萎縮,易出現低心排,術後早期應充分利尿,避免心包剝脫後,外周淤積液體大量湧入心臟,加重心臟負荷;適當限制液體尤其是晶體入量,嚴格限制短時間內的快速補液,防止因容量負荷過度而導致的低心排.
(2)術後的中心靜脈壓檢測,在維持循環的前提下,盡量使CVP處於低水平,由於大量利尿,要高度警惕低鉀,低鎂,註意及時補充電解質,防止心律失常.
(3)本病有並發急性腎功能衰竭的危險,故適當應用血管擴張劑,可以起到減輕心臟負荷的目的,尤其在術後早期更為重要.
(4)本病容易並發肺部並發癥,故適當的呼吸機輔助,對於中,重癥患者和有肺部並發癥者尤為重要.
