慢性縮窄性心包炎
慢性縮窄性心包炎百科
慢性縮窄性心包炎是由於心包慢性炎癥所導致心包增厚,粘連甚至鈣化,使心臟舒張、收縮受限,心功能減退,引起全身血液循環障礙的疾病.
慢性縮窄性心包炎
慢性縮窄性心包炎病因
結核菌感染(85%):
慢性縮窄性心包炎的主要病因是結核菌感染,細菌學及組織學檢查證實為結核病變的占30%,約50%以上的病例不能明確致病因素,但許多病例是因為長期抗結核藥物治療,在發生心包縮窄時,結核病變的證據已經消失,因此,人們認為其中大部分病例為結核性心包炎.
化膿性感染(10%):
其次是化膿性感染,外傷性及非外傷性心包積血引起縮窄性心包炎者約占10%,近年來,心臟手術後並發本病者有所增加.
病理
縮窄性心包炎主要的病理生理變化是由於縮窄的心包限制雙側心室的正常活動,患病早期,主要表現為心室舒張晚期心臟舒張受到限制,隨病情進展,舒張中期也受到明顯影響,左心室舒張期間,心室內壓快速升高,左,右心室回流血液受阻,靜脈壓升高,表現為頸靜脈怒張,肝腫大,腹水,胸水及全身水腫,有少數病人可出現脾腫大,心排血量比正常略低,每搏量明顯減少,在體力活動時或在嚴重縮窄時,主要靠增加心率來維持每分鐘心排血量,在房室溝及大血管根部出現環形縮窄時,可產生相應部位的瓣膜功能障礙的雜音和體征,腹水和周圍水腫的程度不成比例是本病的一大特點,腹水產生的機制有以下3點:
①肝臟阻性充血,肝靜脈回流受阻.
②膈肌面的心包粘連影響淋巴回流.
③血漿白蛋白降低.
慢性縮窄性心包炎
慢性縮窄性心包炎症状
一、臨床癥狀
普遍增厚的心包束縛心臟,全身各臟器淤血,出現頸靜脈怒張,肝大,腹水,胸水等征象,結核性心包炎可在急性期後3～6個月出現癥狀,常見的有疲乏,氣短,尿少,腹脹,食欲減退,腹水,肝大乃致全身水腫者,呼吸困難加重.
半數患者發病是緩慢的,不自覺地出現癥狀,沒有急性心包炎的發作史,約30%的病人幾個月前有急性心包炎病史,經過治療癥狀緩解後又逐漸加重,患者的病程長短不一,長者達十餘年,多數病人在出現主要癥狀及明確診斷時,已有1年半至2年的病史,常見的主要癥狀為呼吸困難,腹脹,周圍水腫,疲勞無力及咳嗽,所有的病人都存在程度不同的呼吸困難,輕微體力活動即出現氣促,嚴重者可表現為端坐呼吸,呼吸困難的原因多由於胸水或者腹水伴膈肌升高引起肺容量減少所致,雖然肺靜脈壓力有所升高,但很少出現肺間質水腫,因此,陣發性夜間呼吸困難和急性肺水腫比較少見,腹脹是由肝大,腹水及內臟淤血所致,腎血流量減少,體內水與鈉瀦留,產生周圍水腫,多表現為踝部水腫,同時可存在心悸,疲勞無力,食欲不振及上腹部不適等癥狀,此外,咳嗽及心前區隱痛也較常見.
除心臟外,肺,肝,脾及其它器官可有被動性充血及纖維化改變,與長期有心衰造成的改變類似.
二、體征
病人呈慢性病容,面部浮腫,淺靜脈充盈,頸靜脈怒張,可觀察到Friedreich征,即頸靜脈搏動時表現為舒張早期凹陷,當縮窄嚴重影響右心室回心血流量,吸氣時可觀察到頸靜脈怒張明顯(Kussmaul征),如胸腔積液量多,肋間隙可增寬,半數病人心尖搏動減弱或消失,心界叩診正常或稍增大,有時在心臟收縮期間可觀察到心尖區及胸骨左側區域呈回縮改變,而在舒張早期呈快速外向運動,心率較快,約2/3的病人可聽到舒張早期第三心音,是由於舒張早期心室快速充盈所致,所有的病人都有腹部膨隆,肝臟腫大,腹水征陽性,約10%的病人出現脾腫大,血壓正常或偏低,表現為收縮壓降低,靜脈壓升高,大小循環時間均延長,患者常有奇脈,為吸氣時脈搏減弱或者摸不清,血壓計測定,吸氣時收縮壓較呼氣時低10mmHg以上,有人認為上述變化是增厚的心包與膈肌粘連固定在一起,吸氣時膈肌下降牽拉心包,使張力增加並限制心臟充盈,因而使心臟排血量驟減,致使動脈收縮壓下降.
心包普遍增厚,但不同的部分增厚的程度不一致,雙側心室表現及膈面心包增厚較為顯著,增厚的心包由纖維組織構成,鈣鹽的沉積可形成斑塊或條帶狀鈣化,也可形成完整的骨性外殼,早期心包腔可有積液,心外膜上附著一層很薄的纖維素或纖維組織,隨著病情進展,心包腔臟層之間逐漸發展為輕微粘連,緊密粘連,乃至緊密融合,後者在心包臟層之間無明顯分界面,增厚的心包可與膈肌,胸膜及縱隔結構粘連,早期縮窄性心包炎出現心外膜下心肌萎縮,晚期廣泛性萎縮,心室壁厚度明顯比正常薄,也可由於慢性炎癥浸潤,發生局灶性心肌炎,造成部分心肌纖維化,少數情況下,在房室溝部位可出現環形狹窄.
慢性縮窄性心包炎
慢性縮窄性心包炎检查
有助於本病診斷的檢查方法有:
(1)心電圖檢查:所有病人均有心電圖異常,但無特異性心電圖改變,大多數病人有心室復合波低電壓,約70%的病人出現P波異常,P波增寬或P波有切跡,或二者兼有之,T波低平或倒置,1/3～2/3的病人有房性心律失常,房性心律失常中75%為心房纖顫.
(2)超聲心動圖:可見心包膜明顯增厚或粘連,回聲增強;左室遊壁舒張中晚期運動呈平直外形;二尖瓣早期快速關閉;肺動脈瓣提前開放;室間隔運動異常及心室舒張末徑縮小,有人認為心室舒張早期快速充盈是診斷心包縮窄的佐證,下腔靜脈異常擴張.
(3)X線檢查:心臟攝片心影正常或稍大,或偏小,心臟輪廓不規則,僵直,上縱隔增寬,為上腔靜脈擴大所致,周圍肺野清晰,50%～90%的病人可見胸腔積液,如單側胸腔積液而無縱隔移位則是縮窄性心包炎的重要征象,心包鈣化也是X線改變的主要證據,與臨床特征共存即可明確診斷,鈣化部位廣泛為其特點,大約70%的病人有鈣化征象,常見的鈣化部位是冠狀溝,右心室的隔面與胸骨面以及除心尖以外的左室面,X線斷層也有助於明確心包鈣化.
(4)CT及磁共振:可明確顯示心包增厚的程度,陽性率占80%左右,高速CT(UFCT)更為準確,磁共振是診斷縮窄性心包炎的最佳無創性檢查,可準確測量心包厚度以及右心房擴張與右心室縮小的程度.
(5)心導管檢查:如無創性檢查方法未能明確診斷時,可進一步行右心導管檢查,右心房,肺動脈及左心房在舒張末期壓力相等是診斷本病的標志,右心室內壓在舒張早期迅速下降,隨後快速升高,繼而在舒張中,晚期壓力呈平高線,稱之為“平方根征”(squarerootsign),也支持本病的診斷.
(6)實驗室檢查:部分病人可表現為嚴重的低蛋白血癥,並有貧血改變,個別病例可有肝功能異常及黃疸.
慢性縮窄性心包炎预防
應及早進行心包剝除手術,大部分患者可獲滿意的效果,病程較久可因心肌萎縮和心原性肝硬化,預後較差,如不經手術治療,病情惡化,少數病例長期帶病,生活和工作都受到嚴重限制,對於由於結核病引起的患者,還需進行抗結核治療.
