基底細胞癌基底細胞上皮瘤基癌基底上皮細胞癌基底

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基底細胞癌(basalcellcarcinoma,BCC)是皮膚癌最常見類型之一,又稱基底細胞上皮瘤(basalcellepithelioma)、基底樣細胞瘤、侵蝕性潰瘍等,是源於表皮基底細胞或毛囊外根鞘的上皮性低度惡性腫瘤.

基底細胞癌基底細胞上皮瘤基癌基底上皮細胞癌基底病因

(一)發病原因

基底細胞癌源於皮膚或附件尤其是毛囊的基底細胞,是一種低度惡性腫瘤,附屬器腫瘤由原始上皮胚芽細胞發育而來,本病為分化最高的惡性附屬器腫瘤,多見於面色較淡的人及頭面等曝光部位,說明長期日曬與本病的發病密切有關,其他如砷劑,大劑量X線照射,煤焦油衍生物,燒傷,瘢痕和慢性炎癥(竇道,小腿潰瘍,汗腺炎等)均為本病發病的危險因素,免疫減弱的患者,可能由於細胞中介免疫受損和增加對致瘤病毒的易感性,增加瞭發生基底細胞癌的危險性,患者的免疫系統影響著此腫瘤的發病機制和預後,環境中的致癌因子如致癌病毒,可被伴隨著的免疫抑制所加強,器官移植的患者發生基底細胞癌比正常人高10倍以上,而在這些損害裡發現皰疹病毒樣DNA序列,某些組織學類型在免疫抑制患者中更多見如硬皮病樣基底細胞癌,在免疫抑制患者中,要比結節潰瘍型基底細胞癌常見,表淺型基底細胞癌則多見於糖尿病和(或)慢性腎功衰竭以及感染HIV的患者,某些遺傳病如白化病,色素性幹皮病,Rasmussen綜合征,Rombo綜合征,Bazax綜合征和Darier病,使基底細胞癌的發病率增高.

本病的發生多與暴露部位的皮膚受外界因素刺激損害有關:

1.日光長期暴曬本病好發於頭皮,面部等暴露部位並多見於戶外工作者,即是證明,因日光中的紫外線侵害人體,會導致細胞內DNA損傷和其修復能力的破壞而致皮膚癌,據國外統計,白色人種較有色人種易患皮膚癌,這與皮膚內的黑色素可以保護皮膚免受紫外線損傷有關,地球上空臭氧層變薄,形成臭氧洞,導致過多紫外線照射,可造成皮膚癌患者的增加.

2.過量放射線照射在慢性皮炎的基礎上,受到過量的放射線照射,可誘使皮膚發生癌變,Anderson(1951)和Traenkle(1964)發現本病往往在慢性放射性皮炎的基礎上發生,他們報道放射線工作者因長期少量X線接觸而發生的放射性皮炎處產生基癌,Sarkany(1968)發現扁平苔蘚和脊椎炎患者因照射X線而在背部皮膚上發生多發性基底細胞癌和惡變前纖維上皮瘤,潛伏期為11～28年,照射的劑量為154.8～2289.8mC/kg(600～8875Rad).

3.化學物質刺激長期接觸無機砷(如復方亞砷酸鉀溶液)或飲用含砷較高的飲水或食物等易患基底細胞癌,1963年Shu等統計,臺灣在含砷較高地區基底細胞癌的發生率約占11%,由砷引起的皮膚癌,好發於身體的非暴露部位和手掌,並通常是多發性的.

4.物理性因素皮膚癌亦可在不穩定的萎縮性燒傷後瘢痕上出現,慢性潰瘍或竇道,慢性肉芽腫,慢性骨髓炎,上皮瘤樣增生,尋常狼瘡,扁平苔蘚,麻風等經久不愈,在10餘年或數十年後亦可能發生癌變,偶見單純性創傷如種痘處發病者.

5.其他因素某些錯構瘤如皮脂腺痣,乳頭狀汗管囊腺瘤以及惡變前纖維上皮瘤易發生基底細胞癌,甚至皮膚纖維瘤上方的表皮亦可發生基底細胞癌.

(二)發病機制

基底細胞癌起源於表皮或皮膚附屬器的多能性基底細胞,可向多方向分化,癌細胞似基底細胞,呈卵圓或梭形,胞核深染,胞漿少,胞界不清楚,細胞間橋常不明顯,瘤實質與間質之間有對PAS染色呈陽性反應的基底帶,間質結締組織內成纖維細胞增生,常見較多幼稚成纖維細胞,間質因含大最酸性黏多糖而呈黏液樣,具有異染性,由於標本經固定和脫水,間質內黏蛋白皺縮,致部分或完全與瘤實質分離,這種現象雖為人工性,但可協助與其他腫瘤如鱗癌區分.

1.未分化型有四種:

(1)實性基底細胞癌:又稱原基性基癌,臨床常見,真皮內有多個大小不等,不規則條索狀或團塊狀癌細胞團,常部分與表皮粗連,偶或與外毛根鞘相連,癌細胞團邊緣的癌細胞作柵狀排列;內部排列紊亂.

(2)色素性基底細胞癌:此種基底細胞癌黑素豐富,黑素見於癌細胞間黑素細胞和間質中噬黑素細胞內.

(3)淺表性基底細胞癌:常為多發,與表皮基層相連,向真皮淺層不規則伸長,似原始上皮芽樣,間質常不明顯,以後可發展成浸潤性基底細胞癌.

(4)硬化性基底細胞癌:間質纖維組織大最增殖,致密,將癌細胞團擠壓成細條索狀,後者常隻有單層細胞厚.

2.分化型有三種:

(1)角化性基底細胞癌:此型除有未分化癌細胞外,可見角化不全細胞和角質囊腫,Lever認為角質囊腫代表傾向於形成毛幹,角化不全細胞可排列成束狀或渦形,或圍繞角質囊腫,可能是初期毛發角化細胞,Ackerman則認為此型不是向毛囊分化的基底細胞癌.

(2)囊性基底細胞癌:在癌細胞團中央出現囊腔,其形成途徑是:大片癌細胞壞死;癌細胞向皮脂腺細胞分化後崩解,囊腔周圍的一些癌細胞呈空泡狀或泡沫樣(相當於皮脂腺細胞);伸入瘤實質內的間質壞死.

(3)腺樣基底細胞癌:腫瘤呈管樣或腺樣結構,癌細胞排列成互相吻合的條索,條索間為島嶼狀結締組織,腫瘤中所見管腔,其腔壁細胞呈立方形,似腺上皮細胞,但無分泌活動,小汗腺上皮瘤(eccrineepithelioma)系腺樣基底細胞癌的一種,向導管方向分化,頗似汗管瘤,但腫瘤體積較大,並向深部侵襲.

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基底細胞癌基底細胞上皮瘤基癌基底上皮細胞癌基底症状

基底細胞癌多發生於30歲後,70歲為高峰,好發於頭面部,尤以鼻,眼瞼及頰部最為常見,基本損害為針頭至綠豆大,半球形,蠟樣或半透明結節.

85%患者發生於頭頸曝光部位,掌蹠和黏膜罕見,皮損通常單發,但亦有發生數個甚至多數者,基底細胞癌早期表現為局部皮膚略呈隆起,淡黃色或粉紅色小結節,僅有針頭或綠豆大小,呈半透明結節,質硬,表皮菲薄,伴有毛細血管擴張,但無疼痛或壓痛,病變位於表皮深層者,表面皮膚略凹陷,失去正常皮膚的光澤和紋理,經數月或數年後,表現出現鱗片狀脫屑,以後反復結痂,脫屑,表現潰爛,滲血,當病灶繼續增大時,中間形成淺表潰瘍,其邊緣參差不齊,似蟲蝕樣,基底細胞癌表面形成多種多樣,根據肉眼所見形態,大致可分為以下幾種類型:

1.結節潰瘍性基底細胞癌(Nodulo-ulcerativebasalcellcarcinoma)最常見,占基底細胞癌之50%～54%,損害為單個,好發於顏面,特別是頰部,鼻旁溝,前額等處.

(1)結節型(nodulartype):損害為突出皮膚,自針頭大小至綠豆大小,初起為小的蠟樣結節,緩慢增大,非炎癥性淺黃褐或淡灰白色,蠟樣或半透明(如珍珠樣)的結節,質硬,表面皮紋消失,表皮菲薄伴淺表毛細血管擴張,表皮一般不潰破,稍受外傷即出血.

(2)潰瘍型(ulcerativetype)為臨床上最常見的類型,尤多見於面部,表現為局部輕微損傷皮膚崩潰後即長久不愈,或先有皮膚小結節,其後漸增大,生長緩慢,中央凹陷,表面糜爛或潰破,然後潰破不愈,潰瘍底部呈顆粒狀或肉芽狀,菜花樣或蕈樣增長,覆以漿液性的分泌物;潰瘍邊緣繼續擴大,可見多數淺灰色,呈蠟樣或珍珠樣外觀的小結節,四周參差不齊,繞以珍珠狀向內卷起的隆起邊緣,稱侵蝕性潰瘍(rodentulcer),這是此癌典型的臨床形態,中央平陷,形如火山口,潰瘍中央口可愈合,瘢痕形成,但邊緣仍可繼續擴大,有時中央時愈時破,並向周圍或深部侵襲,形如鼠嚙,故又稱為“嚙狀潰瘍".偶見皮損呈侵襲性增大,向深部生長,破壞眼,鼻,甚至穿透顱骨,侵及硬腦膜,造成患者死亡.

2.色素性基底細胞癌(pigmentedbasalcellcarcinoma)是各型中出現色素沉著者,占基底細胞癌的6%,與結節潰瘍型不同之處,僅在於皮損呈褐色或深黑色,有時易誤診為惡性黑素瘤,臨床特征與結節型相似,僅伴有不同程度的色素沉著白灰至深黑色,但不均勻,邊緣部分常較深,中央部分呈點狀或網狀分佈.

3.硬斑病樣基底細胞癌(morphealikebasacellcarcinoma)又稱局限性硬皮病樣(morphea-like)基底細胞癌,罕見,僅占基底細胞癌的2%,Caro統計2116例皮膚癌中僅34例為此型,Botvinnick(1967)統計的3000例基癌中此型占0.6%,多發生於青年人,也見於兒童,常單發,好發於面部,額部,顴部,鼻部和眼眥等處,特別是頰部,頸或胸部也可發生,表現為扁平或輕度凹陷的黃白色蠟樣到硬化性浸潤斑塊,呈不規則或葡行狀,大小自數毫米至占據整個前額部,灰白至淡黃色,表面光滑,可透見毛細血管擴張,觸之較硬,類似局限性硬皮病,缺乏卷起珍珠狀邊緣,亦無潰瘍及結痂,邊緣常不清,皮損發展緩慢.

4.表淺性基底細胞癌(superficialbasalcellcarcinoma)少見,多見於男性,發病年齡較早,頭部極少,其發生占基底細胞癌的9%～11%,常發生於軀幹部,特別是背部和胸部,也見於面部和四肢,皮損為1個或數個輕度浸潤性紅斑鱗屑性斑片,表面表皮菲薄,有稍微隆起的線狀邊界,中心部位常出現表淺性潰瘍和痂皮,可呈濕疹或銀屑病樣改變,向周圍緩慢增大,境界清楚,常繞以細線狀珍珠狀邊緣,皮損表面可見小片表淺性潰瘍的結痂,愈後遺留光滑萎縮性瘢痕.

5.纖維上皮瘤樣基底細胞癌(fibroepitheliomatypebasalcellcarcinoma)表現為1個或數個高起的結節,略帶蒂,觸之中等硬度,表面光滑,輕度發紅,臨床上類似纖維瘤,好發於下背部,罕見潰瘍形成,臨床上類似纖維瘤.

6.扁平瘢痕型(epitheliomaplanumcic-artrisans)相當罕見,常發生於面部,損害為淺表性結節狀斑塊,生長緩慢,此型的特點是,基底細胞癌向四周緩慢擴展時,其中心部位腫瘤細胞反而逐漸消失,形成瘢痕,就如森林失火向四周蔓延,而中心卻自行熄滅一樣,因此又被稱為野火型,其擴展緣具有很強的侵蝕性.

7.痣樣基底細胞癌綜合征(Nevoidbasalcellcarcinomasyndrome)又稱基底細胞痣綜合征(basalcellnevoussyndrome),為常染色體顯性遺傳性疾病,外顯率低,皮膚出現突起,發硬,光滑的結節性腫物,可為正常膚色或有輕度色素沉著,部分病例,腫物逐漸增大,最終形成潰瘍,多數伴有上下頜骨囊腫,肋骨畸形和智力遲鈍,兒童期,最晚在青春期出現數以百千計的皮膚小結節,在“痣樣"期,結節數目和大小逐漸增加,不規則分佈於面部和軀體,在成年期,很多基底細胞癌常破潰,晚年疾病有時進展為“腫瘤"期,此時有些基底細胞癌特別是顏面部損害變為侵襲性,破壞性和殘缺,偶爾甚至由於先侵犯眼眶,以後侵犯腦而致死,也可轉移至肺,半數成年患者,掌蹠部出現很多直徑1～3mm的小凹陷,常發生於11～20歲,為頓挫性基底細胞癌.

除皮損外,幾乎所有患者均呈現多發性骨骼和中樞神經系統異常,其中如頜骨牙源性角囊腫,肋骨異常,脊柱側凸,智力發育遲緩和大腦鐮鈣化,有數例報告,也見小腦成神經骨細胞瘤,上頜或頜纖維肉瘤,在頜骨囊腫中發生成釉細胞瘤.

8.囊性基底細胞癌(cysticbasalcellcarcinoma)較為罕見,為癌腫中心部位發生變性,形成單房性囊腫所致,通常呈藍灰色.

9.線狀單側基底細胞痣(ThelinearbasalcellNevus)極罕見,常出生時即有,皮疹廣泛,呈單側線狀或帶狀發疹,皮損由密集基底細胞癌結節構成,其間散在存在粉刺和紋樣萎縮區,損害不隨年齡而增大.

10.Bazex綜合征(Thebazexsyndrome)1966年首先由Bazex等報告,本病呈顯性遺傳,其主要特征首先是毛囊性皮膚萎縮,在四肢出現毛囊口擴張樣“鑿冰痕",其次為發生於兒童,青年或少年面部的多發性小的基底細胞癌,此外可有限局性無汗癥和(或)全身性少汗癥和先天性頭部及其他部位毛發稀少.

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基底細胞癌基底細胞上皮瘤基癌基底上皮細胞癌基底检查

1.組織病理檢查

可見癌細胞呈梭形,核大深染,無細胞間橋,呈浸潤性生長,標本采集可有刮除,削除,針刺和切除方法等.

瘤細胞團位於真皮內與表皮相連,瘤細胞似表皮基底細胞,但細胞核大,卵形或長形,胞漿相對少,細胞境界不清,細胞間無細胞間橋,周邊細胞呈柵狀排列,境界清楚,瘤細胞的核大小,形態及染色均頗一致,無間變,瘤團周圍結締組織增生,圍繞瘤團排列成平行束,其中有許多幼稚成纖維細胞,並可見黏蛋白變性,由於黏蛋白在標本固定與脫水過程中發生收縮,因而瘤團周圍出現裂隙,此雖為人工現象,但為本病的典型表現,而有助與其他腫瘤鑒別.

從組織學上基底細胞癌可分兩類,即未分化類和分化類,分化性輕度向皮膚附屬器即毛發,皮脂腺與大汗腺或小汗腺分化,但無明顯界限,因很多未分化類也可在某些區域表現一些分化,而大多數分化類在某些區則缺乏分化,結合臨床損害形態,結節潰瘍性可示分化或未分化,而色素性,淺表性和纖維上皮瘤性,常示極低分化或未分化,結合臨床和組織學分類,所謂結節潰瘍性基底細胞癌和痣樣基底細胞癌綜合征,線狀單側性基底細胞痣和Bazex綜合征可示分化或不分化,而另外4種基底細胞癌,即色索性,硬皮病樣性,表淺性和纖維上皮瘤性則常示極少分化或未分化,其組織學分類如下:

(1)實性基底細胞癌(solidbasalcellcarcinoma):又稱原基性基底細胞癌,表現為嵌於真皮內的大小不等形狀不一的瘤團,90%以上基底細胞癌可見瘤細胞團與表面表皮連接,偶見瘤團與外毛根鞘接觸,瘤團周圍層常示柵狀排列,而其中細胞核則無一定方式.

(2)角化性基底細胞癌(keratoticbasalcellcarcinoma):亦稱毛發型,除未分化細胞外,有角化不全細胞和角囊腫,角化不全細胞有長的胞核和輕度嗜酸性胞漿,與未分化細胞的深嗜堿性胞漿不同,角化不全細胞排列成束,同心性旋渦狀或圍繞角囊腫,這些細胞可能是初期毛發角化細胞,有些類似正常毛幹角質生成細胞區的有核細胞,由充分角化細胞組成的角囊腫則代表傾向毛幹的形成,正如毛幹的角質化,角囊腫的形成無顆粒層細胞中間階段,角化性基底細胞癌與毛發上皮瘤均有角囊腫,故有時二者難以區分,要借助臨床資料確定,此外,也不能將角囊腫與鱗狀細胞癌的角珠混淆.

(3)囊性基底細胞癌(cysticbasalcellcarcinoma):瘤小葉內有一或數個囊腔,大都由於瘤島中央瘤細胞的漸進性壞死所致,在罕見病例中瘤島中央細胞在崩解前表現為空泡狀,提示向皮脂腺分化.

(4)腺樣基底細胞癌(adenoidbasalcellcarcinoma):表現為管狀腺樣結構,細胞排列成相互交織索並呈放射狀圍繞結締組織島,使腫瘤呈花邊狀.

(5)色素性基底細胞癌(pigmentedbasalcellcarcinoma):銀染色,可見瘤細胞團中有散在的黑色素細胞,這些黑色素細胞的胞質及其樹狀突內有很多黑色素顆粒,瘤細胞常含極少量黑色素,但在瘤團周圍結締組織間質內卻有很多噬黑素細胞.

(6)硬斑病樣基底細胞癌(morphealikecarcinoma):此型中結締組織的參與要比其他類型基底細胞癌多得多,無數個排列成長索狀瘤細胞群,嵌於致密纖維性間質中,大多數細胞索狹窄,常隻有一層細胞厚,類似乳腺癌轉移的鎧甲癌所見.

(7)表淺性基底細胞瘤(superficialbasalcellcarcinoma):此型基底細胞癌表現為瘤組織呈芽狀而不規則增生的瘤組織附著在表皮下面,瘤組織周圍的細胞常呈柵狀,在大多數情況下瘤組織很少穿透到真皮內,其上被覆表皮常萎縮,成纖維細胞常相當多,圍繞瘤細胞增生處排列,真皮上部有輕至中等量的非特異性慢性炎癥浸潤.

(8)纖維上皮瘤型基底細胞癌(epitheliomatypebasalcellcarcinoma):此型瘤細胞排列呈細長並分支吻合的條索,嵌於纖維性間質中,大多數條索與表皮連接,沿上皮索周圍到處可見呈柵狀排列的深染細胞,腫瘤位置淺,下界鮮明.

2.免疫組織化學

基底細胞癌細胞角蛋白(cytokeratin)染色陽性,alpha-2和β1intergrin染色亦呈陽性,但細胞間黏附分子1(1CAM-1),白細胞功能抗原la(LFA-la)和血管細胞黏附分子1(VCAM-1)陰性,有時腫瘤細胞HLA-DR抗原陽性,大多數腫瘤細胞P53蛋白表達陽性.

X線攝片,CT和MRI等檢查,對估計癌腫的范圍和侵犯層次有幫助.

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及早註意和發現一些癌前期病變,及時予以處理,這在預防上有很大的意義.