直腸脫垂 K62.302 治疗
(一)治療
1.非手術療法
(1)糾正便秘,養成良好的排便習慣.
(2)治療慢性咳嗽和腹瀉,去除腹內壓增高的因素.
(3)防止脫垂黏膜受損:直腸脫出後需立即托回,防止脫垂黏膜受損,復位後可用紗佈卷堵住肛門,也可用丁字帶壓緊肛門以防脫出.
(4)局部註射法:用5%～10%酚甘油經肛門註射於直腸黏膜下,使黏膜與肌層粘連;或經肛周作直腸周圍註射,使直腸與周圍組織粘連固定.
在兒童多為部分脫垂,不嚴重,一般可采取非手術療法.引起脫垂的一些原因如營養不良、慢性咳嗽、腹瀉、便秘等都應予以治療,不少患兒經治愈這些疾患後,直腸脫垂可以自愈.此外還可練習在平臥位排便,即使蹲位排便也囑病人不宜過分用力,必要時可服一些緩瀉劑.便後如有脫垂應即時復位,然後用膠佈將兩側臀部攏緊固定.如經上述治療不見效時,可采用硬化劑註射療法,例如可用5%石炭酸花生油按前、後、左、右四個點註射至直腸黏膜下,每點註射1～2ml.必要時1～2周後可重復註射一次.如病期較長,肛管括約肌明顯松弛,上述療法無效時,可采用肛門周圍皮下埋入支持環的簡單手術.這種手術可在局麻下進行,在肛門前後各作一小切口,用血管鉗環繞肛門遊離皮下,使兩切口相通,然後穿入一金屬線,環繞肛門作成環狀,在肛門後方將兩端擰緊以縮小肛門,至能容一指通過即可.為瞭加強其作用,還可在其上方再環繞一根金屬線.金屬線可在術後2～3個月取出,時間過久金屬線有折斷或穿透肛管壁的可能.為瞭避免這些缺點,也可選用紡綢帶或其他合成紡織品以代替金屬線,這類紡織品組織反應很小,可以不必去除.
兒童直腸脫垂多可自愈,以非手術治療為主,成人直腸脫垂經非手術治療可減輕癥狀,一些部分脫垂可以治愈.
2.手術療法
成人完全性直腸脫垂以手術治療為主,手術方法較多,選擇上存在爭論.按手術入路分為經腹、經會陰和經腹會陰手術.全身情況好的病人采用經腹術式,老人及高危病人作經會陰術式治療.根據病因及病理改變不同,可有很多術式可供選擇,大致手術方法為:消除直腸膀胱或子宮陷凹,修補加強骨盆底和肛管括約肛,提高、固定直腸,切除部分冗長的直腸、乙狀結腸.很多手術是幾種方法的結合.目前常用手術有以下幾種:
(1)直腸懸吊固定術:
①Ripstein手術(Teflon懸吊術):經腹切開直腸兩側腹膜,將直腸後壁遊離至尾骨尖,向上牽拉直腸,將寬5cm的四氟聚乙烯(Teflon)網帶圍繞直腸上部,兩端固定於骶岬下方的骶前筋膜及骨膜上,將網帶邊緣縫合於直腸前壁和側壁.手術要點為提高盆腔陷凹,手術簡單,不切除腸管,復發率和死亡率低.該手術目前在美、澳等國較流行,但仍有一些並發癥,如便秘、腸腔狹窄和懸帶脫落.Gorden綜合文獻報道1111例,復發率2.3%,並發癥率16.5%,Tjandra(1993)在27年內用該手術治療完全性直腸脫垂142例,隨訪1～15年,復發率為8%.
②聚乙烯醇(Ivalon)海綿植入術:此術由Well首創,故又稱Well直腸固定術,也稱直腸後方懸吊固定術.經腹遊離直腸至肛管直腸環後壁,將半圓形Ivalon海綿薄片縫合於骶骨凹內,將直腸向上牽緊,使海綿片包繞直腸,縫合於直腸側壁,前壁留2～3cm寬空隙,避免腸腔狹窄,術後Ivalon海綿周圍產生炎癥及纖維化,使直腸變硬並與骶骨固定,避免腸套疊形成.此法復發率及死亡率低,主要並發癥是植入海綿片引起盆腔化膿,一旦感染,需取出懸吊薄片.預防要點:術前充分腸道準備,海綿薄片內放置抗生素粉劑,術中用大劑量廣譜抗生素,止血徹底,術中如不慎弄破結腸,則不宜植入.Marti(1990)收集文獻報道688例Well手術,感染率2.3%,手術死亡率1.2%,復發率3.3%.
③骶骨上直腸懸吊術:Orr(1974)提出用兩條股部闊筋膜將直腸固定於骶骨上,每條寬2cm,長10cm.適應遊離直腸,將筋膜帶一端縫在直腸前外側壁,向上牽緊直腸,將兩條筋膜的另一端固定於骶岬上方的筋膜,達到懸吊的目的.近年來主張用尼龍、絲綢帶或由腹直肌鞘取下的兩條筋膜替代闊筋膜帶固定直腸.Loygne於1972年報道用此法治療140例,手術後死亡2例,復發率為3.6%.
④恥骨上直腸懸吊術(Nigro手術):Nigro認為,由於恥骨直腸肌松弛無力,不能將直腸拉向前方,肛管直腸角消失,使直腸呈垂直位以至脫出.因此,他主張再建直腸吊帶,重建肛管直腸角.術中用Teflon網帶與直腸下端的側方及後方縫合固定,最後將Teflon帶縫在恥骨上,達到懸吊目的.此手術難度較大,主要並發癥為出血及感染,需有經驗者進行.
(2)直腸前壁折疊術:
1953年沈克非根據成人完全性直腸脫垂的發病機制提出直壁折疊術.方法:經腹遊離並提高直腸,將乙狀結腸下段向上牽起,在直腸上端和乙狀結腸下端前壁自上而下或自下而上做數層橫形折疊縫合,每層用絲線間斷縫合5～6針.每折疊一層可縮短直腸前壁2～3cm,腸壁折疊長度一般為脫垂的2倍,折疊凹陷向下,縫針隻穿過漿肌層,不穿透腸腔.由於折疊直腸前壁,使直腸縮短、變硬並與骶骨固定,有時將直腸側壁固定於骶前筋膜,既解決瞭直腸本身病變,也加固瞭乙狀結腸直腸交界處的固定點,符合治療腸套疊的原則.
(3)直腸乙狀結腸部分切除術:
可分為經腹切除和經會陰切除.經會陰切除可在局麻下進行,手術簡單、安全,手術死亡率和並發癥率低,適用於老年高危病人,但切除不夠徹底,長期復發率高於經腹手術者.經腹切除既治療完全性脫垂,同時改變便秘,療效可靠,術後復發率低,但有一般結、直腸切除吻合的並發癥.
①經會陰直腸乙狀結腸部分切除術:即經會陰脫垂腸管一期切除吻合術(Altemeir手術).此手術適用於老年人不宜行經腹手術者,脫垂時間長,不能復位或腸管發生壞死者.優點是:從會陰部進入,易看清解剖變異,便於修補.可在局麻下進行,不需植入人造織物減少感染機會,死亡率及復發率低.但本法仍有並發癥,如會陰部及盆腔膿腫,直腸狹窄等.
②經會陰直腸黏膜切除肌層折疊術(Delorme手術):齒狀線上1～2cm處環形切開黏膜至黏膜下層,將黏膜與肌層分離成袖狀直到脫垂頂端並完全切除,將數針縫線穿過脫垂底部黏膜邊緣,穿過數處肌層由頂部黏膜邊緣穿出,結紮後使肌層折疊,黏膜對合.
③經腹直腸乙狀結腸部分切除術:方法類似直腸前切除,術中切除冗長、遊離的乙狀結腸和直腸,行一期吻合,術後吻合口與盆腔及骶骨粘連固定以制止脫垂,對伴有乙狀結腸憩室等病變及慢輸型便秘的病人尤為合適.有時行前切除後,可將直腸後壁固定於骶前筋膜,稱切除固定術或Goldberg手術.
(4)肛門環術(Tiersch手術):
在局麻下進行,將尼龍網帶、矽橡膠或金屬絲置於肛門口皮下,使肛門縮小,以此來機械性地支撐直腸,阻止其脫垂.手術簡單,創傷小,適用於年老體弱者.但復發率高,易並發便秘及糞便嵌塞.
(5)經腹腔鏡直腸固定術:
這是近年來剛開展的新型手術.該手術創傷小,適用於不能耐受開腹手術的直腸脫垂病人.術中先經腹腔鏡遊離乙狀結腸和部分直腸,暴露骶骨,將一鈦制的4cm×10cm長方形篩網用雙尖釘固定於骶骨前、直腸後,最後把篩網兩側固定於直腸外膜上.
(二)預後
各種治療方法治療後均有復發可能,采用手術治療術後治愈率可達85%.
直腸脫垂 K62.302 饮食
直腸脫垂患者飲食宜清淡,容易消化,少渣滓,以免排糞次數增多.有習慣性便秘或排糞不暢的病人,平時要多食含纖維素多的蔬菜、水果,保持糞便柔軟,排便時不要太用力或蹲廁過久.成人大便時,姿勢宜斜臥,不宜直立,註意調理飲食,避免便秘或腹瀉,以防直腸脫垂.患者不宜吃刺激性食物,如辣油、芥末、辣椒等;不宜過食油膩;不宜食用帶魚、螃蟹等發物.
食療方(僅供參考,詳細情況詢問醫生)
黃芪黃鱔紅棗煲:鮮活黃鱔200克宰殺後去內臟、切段,與黃芪30克、紅棗10個同入沙鍋,加適量水和植物油少許,小火煲煮爛熟,調味.飲湯食肉.功能補氣養血,升提.主治老年性臟器下垂;癥見疲倦乏力,頭暈氣短,腰酸肢軟無力,面色蒼白.
黃芪白術粥:黃芪30克,白術、柴胡各15克,同加適量水煎40分鐘,去渣取汁,入粳米100克煮爛粥食.功能補氣健脾,升陽舉陷.主治老年性中氣不足,臟器用種無力所致內臟下垂;癥見神疲乏力,氣短自汗,動則尤甚.
黃芪芡實煲豬大腸:豬大腸150克用沸水略煮去味龍細,入黃芪、芡實各30克,加適量水以小火煲至腸爛熟,調味.飲湯食腸.
綠豆糯米煮大腸:綠豆、糯米各50克納入豬大腸250克內,兩端用線綁緊,入沙鍋,加適量水煮2小時,爛熟後食.功能清利下焦,瀉火燥濕.主治老年性脫出的子宮或直腸部分紅腫,或兼有潰爛,流血水,伴小便短赤,口幹脘悶,發熱;女性白帶增多,黃白夾赤.
黃芪萸肉湯:黃芪30克、山茱萸10克加適量水共煎30分鐘,去渣取汁,入瘦豬肉片100克煮爛熟,調味.飲湯食肉.功能補氣升提,益腎固攝.主治中氣不足型內臟下垂;癥見疲倦乏力,氣短懶言.
直腸脫垂 K62.302 并发症
1.出血:偶爾因直腸孤立性潰瘍可發生大出血.
2.肛門失禁:16%～20%的對氣體失禁,17%～24%完全失禁,直腸脫垂引起失禁的原因包括:
①直腸脫垂產生實質性的直腸擴張,引起肛門內括約肌持續反射性抑制而松弛,尤其在老年人因恥骨直腸肌薄弱,活瓣不起主要作用時則一旦內括約肌功能障礙,就將引起失禁.
②分娩或長期用力排便使會陰異常下降,造成陰部神經被拉長的伸展性損傷,使盆底橫紋肌去神經變性薄弱,肛管直腸測壓有助於瞭解肛門括約肌等的功能,張連陽等對直腸內脫垂患者行肛管測壓的結果表明其存在肛管壓力的降低,其中直腸黏膜脫垂有肛管靜息壓降低,而全層直腸套疊則存在肛管靜息壓和咳嗽壓的降低.
