小兒尿路感染小兒尿感小兒泌尿系感染小兒泌尿道感染小兒非特異性細菌的尿路感染

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尿路感染(urinarytractinfection,UTI)簡稱尿感,是指病原微生物入侵泌尿系統,並在尿中繁殖,侵入泌尿道黏膜或組織引起炎癥反應.分上尿路和下尿路感染.前者指腎盂腎炎,後者指膀胱炎和尿道炎.上尿路感染的危害較大,以嬰幼兒發病率最高,反復感染可形成腎瘢痕,嚴重者可致繼發性高血壓和慢性腎功能衰竭.

小兒尿路感染小兒尿感小兒泌尿系感染小兒泌尿道感染小兒非特異性細菌的尿路感染病因

細菌感染(30%):

大腸桿菌占75%～90%,其次為肺炎克雷白桿菌,變形桿菌,產氣桿菌和產堿桿菌,近年來革蘭陽性球菌的比例升高,如腸鏈球菌和葡萄球菌,由器械操作誘發尿感的細菌可為腸道細菌和銅綠假單胞菌,在泌尿道梗阻,結構異常,尿路結石,膀胱輸尿管反流和神經源性膀胱的基礎上並發的尿感可為一種以上細菌的混合感染,

病毒感染(30%):

當機體免疫力下降抵抗力差的時候,某些病毒科引起感染,特別是腺病毒可引起出血性膀胱炎.

真菌感染(25%):

可能繼發於糖尿病的留置導尿,免疫缺陷病或類固醇,廣譜抗生素或其他免疫抑制劑的治療過程中.

發病機制

主要通過上行和血行感染,鄰近器官感染的直接侵犯少見,正常泌尿道通過以下機制有抗感染作用:

①定期排尿將細菌沖洗出尿道；

②尿中有IgA,溶菌酶,有機酸等抗菌物質；

③泌尿道黏膜產生的分泌型IgA及膀胱黏膜移行上皮細胞分泌的黏附分子(mucin),可有效減少細菌的黏附,所以隻有在誘因存在,才為易發尿感的原因.

1.上行感染

正常小兒尿道有少許細菌存在,當機體抵抗力下降或尿道黏膜損傷時細菌可入侵或沿尿道上行引起膀胱,腎盂和腎間質的感染,正常輸尿管蠕動可使尿液註入膀胱,女孩尿道短,上行感染機會比男孩多,嬰兒用尿佈,外陰容易受糞便污染是嬰幼兒容易發生上行性感染的原因之一,以下因素可促發上行感染:

(1)小兒解剖生理特點:小兒輸尿管長而彎曲,管壁肌肉彈力纖維發育不全,蠕動力弱,易於擴張,尿流不暢.

(2)膀胱輸尿管反流(vesico-ureteralreflux,VUR):輸尿管分腹段,盆腔段和膀胱段,正常輸尿管進入膀胱呈一鈍角,向內,向下進入膀胱壁有一定的斜度和長度,輸尿管膀胱連接處是由肌肉筋膜鞘組成,輸尿管膀胱開口呈斜行裂隙狀,起瓣膜作用,當輸尿管進入膀胱的角度改變,在膀胱壁內行程太短,輸尿管末端環形和縱行肌纖維數量和分佈異常或輸尿管膀胱開口的先天異常,以及脊髓脊膜膨出所致的神經源性膀胱均可引起輸尿管膀胱反流,嬰兒期下尿道神經發育不成熟,在膀胱充盈期和排尿期產生的逼尿肌功能亢進,使膀胱內壓增高,改變瞭膀胱壁和輸尿管交界處的解剖關系也引起VUR,但為暫時性,尿反流分5級:

①Ⅰ級:反流僅見於輸尿管,

②Ⅱ級:反流至腎盂,腎盞,

③Ⅲ級:輸尿管輕～中度擴張與扭曲,腎盞中度擴張,穹隆無或輕度變鈍,

④Ⅳ級:輸尿管中度擴張,穹隆角完全消失,

⑤Ⅴ級:輸尿管顯著擴張與扭曲,腎盂腎盞顯著擴張,多數腎盞不見乳頭壓跡,尿液反流的危害在於可造成上行性尿感反復發作引起腎瘢痕,而且,Ⅲ級以上的尿反流也可因腎盞內壓力過高引起腎內反流和腎間質損害,兩者同時或單獨存在均可致慢性腎功能衰竭.

(3)其他先天畸形和尿路梗阻:如腎盂輸尿管連接處狹窄,腎盂積水,後尿道瓣膜,多囊腎等均可使引流不暢而繼發感染,此外,還可由神經源性膀胱,結石,腫瘤等引起梗阻.

(4)病原菌:病原菌的致病力也是影響尿感的主要因素,以大腸埃希桿菌為例,其菌體抗原和莢膜抗原K是決定大腸埃希桿菌尿路致病性的必要條件,此外,大腸埃希桿菌菌體表面有許多P菌毛,能表達黏附素,能特異地與泌尿道上皮細胞表面的特異受體結合,使菌體緊密黏附於泌尿道上皮,避免被尿液沖洗,得以在局部繁殖引起上行感染.

2.血行感染

在敗血癥或其他病灶引起的菌血癥時,細菌經血流進入腎皮質和腎盂引起尿感,血行感染以新生兒多見.

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小兒尿路感染小兒尿感小兒泌尿系感染小兒泌尿道感染小兒非特異性細菌的尿路感染症状

因年齡和尿感部位不同而異,主要有三種表現形式:即腎盂腎炎,膀胱炎和無癥狀性菌尿.

1.腎盂腎炎:嬰幼兒占多數,以全身感染中毒癥狀為主要表現,常有38.5℃以上的發熱,高熱時可有驚厥或寒戰,同時還有全身不適,神萎,面色蒼黃,嘔吐,惡心,輕瀉,年長兒述脅肋部或腰痛,腎區叩擊痛,新生兒表現如敗血癥,有體重下降,喂養困難,黃疸,激惹,發熱或體溫不升.

2.膀胱炎:大多為年長女孩,有尿頻,尿急,排尿困難,排尿不盡,下腹不適,恥骨上區疼痛,尿失禁的癥狀,有時尿惡臭,有外陰部濕疹,膀胱炎一般不引起發熱.

3.無癥狀性菌尿:無癥狀性菌尿指小兒尿培養陽性,而無任何感染的臨床癥狀,幾乎全是女孩,但若不治療可能發展為有癥狀的尿路感染,患者多有感染或尿路刺激的臨床癥狀,結合尿常規,尿培養菌落計數可以做出診斷.

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小兒尿路感染小兒尿感小兒泌尿系感染小兒泌尿道感染小兒非特異性細菌的尿路感染检查

1.血液檢查

急性腎盂腎炎常有血白細胞總數和中性粒細胞比例明顯增高,血沉增快,C反應蛋白>20mg/L,膀胱炎時上述實驗指標多正常.

2.尿常規檢查

清潔中段尿離心鏡檢中白細胞≥5個/Hp提示尿路感染,若見白細胞管型,提示腎盂腎炎,腎乳頭或膀胱炎可有明顯血尿,尿路炎癥嚴重者,可有短暫明顯的蛋白尿,部分病兒可有血尿或終末血尿.

3.細菌學檢查

尿培養是確定診斷的重要證據,要求在抗生素應用前做,排尿前勿多飲水,留尿過程中要嚴格按常規操作以免尿液污染,尿培養因可受前尿道和尿道周圍雜菌的污染,故需在治療前做清潔中段尿培養及菌落計數,若菌落計數≥10萬個/ml有診斷意義,1萬～10萬個/ml為可疑,但已有膀胱炎尿路刺激癥狀的患者,尿白細胞明顯增多,尿培養菌落計數為1000～1萬個/ml亦應考慮尿感的診斷,此外,某些革蘭陽性球菌如腸鏈球菌分裂慢,如為1000個/ml亦可診斷尿感,對嬰幼兒和新生兒以及懷疑尿感而留尿困難的小兒,可做恥骨上膀胱穿刺培養,陽性培養即有診斷意義,留做細菌培養的尿若不能及時送驗時,應暫放4℃冰箱內,否則會影響結果,有發熱的尿感應同時做血培養,大量利尿或已應用抗菌治療,則影響尿培養的結果,送尿培養如培養陽性應做藥物敏感試驗,指導治療.

4.尿直接塗片找細菌

用一滴均勻新鮮尿液置玻片上烘幹,用亞甲藍或革蘭染色,在高倍或油鏡下每視野若見到細菌≥1個,表示尿內菌落計數>10萬個/ml,根據尿沉渣塗片革蘭染色及細菌形態可作為選用藥物治療的參考.

5.菌尿輔助檢查

尿液亞硝酸鹽還原試驗,可作為過篩檢查,陽性率可達80%.

6.其他檢查

腎小管損傷的其他實驗室指標,尿β2-mG,尿N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶(NAG)增高,尿滲透壓降低提示腎盂腎炎.

7.B超檢查

可探查泌尿系的結構和膀胱排泄功能有無異常,有無結石,梗阻,殘餘尿等引起感染的誘因.

8.X線檢查

靜脈腎盂造影可顯示泌尿系統有無先天畸形(如重腎,多囊腎等),腎盂積水及其程度,瞭解腎的大小,有無腎盂腎盞變形等慢性炎癥和腎瘢痕證據,對<5歲的第一次尿感應做排泄性膀胱造影,以發現膀胱輸尿管反流及後尿道瓣膜等尿感誘因.

9.核素檢查

核素99m锝二巰基丁二酸(99mTc-Dimercaptosuceineacid,DMSA)腎靜態顯像可作為上尿路感染診斷的可靠指標,對發現腎盂腎炎的敏感性和特異性均在90%以上,當急性腎盂腎炎時腎的輪廓正常,由於腎實質的炎性細胞浸潤,腎間質水腫,腎小管細胞壞死致DMSA減少,造成病變部位同位素分佈的稀疏區,當炎癥消散後此種稀疏區可消失,在慢性腎盂腎炎,腎瘢痕形成時,病變部位的DMSA攝入更少,且腎外形可因瘢痕收縮而縮小或見楔形缺損區.

小兒尿路感染小兒尿感小兒泌尿系感染小兒泌尿道感染小兒非特異性細菌的尿路感染预防

強調尿篩查的重要性,及時發現病人,及時治療.養成多飲水,不要憋尿的好習慣,並保持外陰部清潔.嚴格掌握插置導尿管的指征,盡量避免尿路器械檢查.對頻繁復發的尿路感染患者,要進行全面檢查,做出診斷評價,須除外尿路梗阻及膀胱輸尿管反流.