眼外肌外傷

眼外肌外傷百科

眼外肌外傷又稱外傷性眼外肌麻痹、外傷性麻痹性斜視、外傷性斜視等,為由於鈍性外力或銳器傷於眼部或頭部,直接或間接損傷眼外肌及其支配神經,引起神經麻痹或肌肉斷離、眼球運動障礙眼位偏斜或融合功能破壞而出現復視癥狀的斜視.

眼外肌外傷

眼外肌外傷病因

一、發病原因

外傷.

二、發病機制

有人統計,在後天性麻痹性斜視中約有15%的眼外肌麻痹是由外傷所致,此類眼外肌的損傷常見於眶部或顱腦部震蕩傷以及眶部穿通傷.它們可以直接損傷眼外肌,也可以間接損傷眼外肌的運動神經或神經核,使其所支配的眼外肌發生功能障礙.如眼眶頓挫傷、穿通傷、神經或肌肉的直接撕裂、離斷;眶內出血、水腫,對神經、肌肉的壓迫等;眶骨骨折碎骨片的直接切割、擠壓;神經肌肉嵌入骨折縫或陷入上頜竇或篩竇內,以及顱腦震蕩傷對腦幹眼球運動神經核的損傷;顱底骨折直接損傷眼運動神經幹;銳器刺傷眼外肌等,都可造成眼外肌的功能障礙.單獨的眼外肌損傷是幾乎見不到的,常合並眼瞼、結膜甚至眼球破裂傷,眼眶骨折和顱腦震蕩傷是眼外肌麻痹的常見合並傷或原因.

眼外肌外傷

眼外肌外傷症状

一、癥狀

眼外肌和神經損傷的類型:

二、眼外肌的直接損傷

(1)眼外肌斷裂:眼外肌的斷裂可發生在肌腱處,也可發生在肌腹甚至眼球赤道後肌肉部分;可以是部分斷裂或撕裂,也可為全部離斷,多見於眶部的穿通傷,由刀、剪、鉤子、指甲、玻璃碎片等尖銳物穿入眶內所引起.也有屬於醫源性的,如翼狀胬肉切除手術時誤斷內直肌;視網膜脫離手術時切斷縫合後的肌肉滑脫;耳鼻喉科做上頜竇、篩竇或額竇根治手術時穿通眶壁誤將肌肉剪斷等.這種肌肉斷裂也可見於眼眶部的挫傷.眼外肌斷裂發生後,即刻出現眼球運動障礙,但由於結膜下淤血、水腫和眼瞼的腫脹的掩蓋,常不易發現,隻有在水腫吸收消失後、患眼出現復視、斜視和眼球運動障礙後始被查出.手術探查是確診的惟一方法.

(2)肌肉內出血:眼外肌內出血可發生於眼眶挫傷和眼外肌的直接損傷,出血來源於眶內血管破裂或肌肉內血管的破裂.由於肌肉內出血,使眼外肌浸滿血液變得腫脹,失去收縮功能而呈現不同程度的弛緩.出血可在肌腹內,也可在肌腱內,如上斜肌腱內出血則表現為間歇性Brown上斜肌鞘綜合征和牽拉試驗陽性.臨床上區分神經源性麻痹和肌肉內出血比較困難,常在手術探查中才能鑒別.

(3)眼外肌陷入與嵌頓:稱為限制性斜視.引起眼外肌或周圍軟組織嵌頓或陷入的常見原因是爆裂性眶骨骨折,眶底部的骨折使下直肌、下斜肌和眶下部軟組織嵌頓疝入骨折裂口,甚至進入上頜竇內,導致眼球上轉不能;眶內壁骨折使內直肌嵌入,導致眼球內轉不能和外轉受限,且企圖外轉時眼球退縮並瞼裂縮小,稱之為假性Duane綜合征;眶頂壁的骨折可使上直肌或上斜肌嵌入,導致眼球下轉障礙.傷後多數患者立即出現復視,但也有在眼瞼水腫消失後才發現.大的骨折除多條眼外肌及周圍軟組織嵌入外,常伴有眼球內陷;或骨折碎片直接刺傷眼外肌引起斷裂或肌內出血.小的骨折或線狀骨折可因眶內出血、水腫對眼外肌壓迫、限制眼球運動,常在傷後3周內明顯好轉.可根據X射線拍片和CT掃描發現骨折和組織嵌頓以及牽拉試驗陽性等而確診.

(4)眼球移位:眼眶外傷可使眼球在眶內向前後移位,文獻中常有外傷性眼球脫臼的報道,這種眼球脫位多由於幾條眼外肌的斷裂或眶內軟組織脫出所致;外傷性眼球內陷則多為嚴重的眶底骨折引起;外傷性眼球突出有兩個方面的原因,一是眶內出血和水腫;二是外傷致頸內動脈海綿竇瘺.眼球向某一方移位,多為某一組眼外肌被機械性限制所致,也表現有眼球運動障礙和復視.由於眼眶容積或支持組織改變造成的兩眼位置不對稱,而不是眼肌和神經損傷所引起的,臨床上稱之為相對性眼肌麻痹.

(5)滑車部損傷:臨床上因滑車部損傷引起的上斜肌功能障礙很少見,原因是由於有眶上緣的保護所致.但也可見於眶內上部受到尖形物(如車把、棍棒)戳傷或櫃角桌邊碰傷等而引起的滑車部損傷.文獻中有報道醫源性滑車損傷的病例,如行上瞼內側部囊腫摘除,額竇、篩竇手術等.滑車損傷主要為脫離或移位.

(6)眼外肌瘢痕性收縮與粘連形成:眼眶頓挫傷與穿通傷不但可以直接損傷眼外肌及其支配神經,而且,傷後眶內組織包括眼外肌還可發生瘢痕性收縮與粘連,使眼球運動障礙.粘連可發生於不同位置,如肌腹或肌腱與眼球之間,肌肉或其鞘膜與其上的結膜之間;鞏膜或肌間組織與結膜之間;也可能是大片瘢痕組織包括眼外肌、鞘膜、肌間組織和結膜等形成的一團融合物.此種粘連可見於醫源性損傷,如眶腫瘤摘除術、眶減壓術,眼外肌手術等操作不細致引起.鑒別粘連的最簡單方法是牽拉試驗.

2、眼外肌的支配神經的損傷

(1)周圍性損傷:又稱末梢運動神經損傷或神經幹損傷.眼眶或頭部的外傷,可使一條或幾條眼肌運動神經遭受直接或間接損傷.在眶部損傷,如顴骨被外力推向眶內,常損傷支配外直肌的展神經;眶頂骨折,可損傷支配上直肌和提上瞼肌的動眼神經;眶內側壁或眶底骨折,有可能損傷支配內直肌、下直肌、下斜肌的動眼神經和支配上斜肌的滑車神經.特別是眶骨骨折侵及眶上裂時,可損傷通過眶上裂的動眼神經、滑車神經、展神經等運動神經及三叉神經眼支和上眼靜脈,引起眶上裂綜合征,如果再累及視神經管,可損傷視神經,引起眶尖綜合征.顱骨骨折或腦實質損傷移位,可致眼運動神經於穿過骨壁處受到牽扯、壓迫、撕裂和離斷等損傷.此外,在嬰兒出生時因產鉗、骨盆狹窄、產程過長等也可傷及腦神經引起嬰兒眼外肌麻痹,這是嬰幼兒眼外肌麻痹不可忽視的一個原因.

在支配眼外肌的末梢運動神經損傷中,以展神經最多,約占半數,其次是動眼神經,再次為滑車神經.

①展神經麻痹:由於展神經在顱內接近顳骨巖部尖端,經眶上裂進入眶內,然後在外直肌下方稍向前行,終止於該肌.因此當顱底骨折和眶上裂或眶外側壁損傷和骨折時以及產鉗傷等,展神經常遭損傷.在外傷性顱內壓增高時,也可發生展神經麻痹,常為單側.其機制是當顱內壓增高時,可使展神經被壓在小腦下前動脈上,或腦幹向枕骨大孔下移,牽拉展神經,使其受顳骨巖部尖端的壓迫而發生麻痹.展神經完全麻痹時,眼球呈明顯的內斜狀態,不能外轉,有水平同側復視,向患眼側註視時,復像間距增大,代償頭位為面向患側偏轉.

②滑車神經麻痹:頭部外傷是滑車神經損傷的常見原因,表現為上斜肌麻痹,眼位偏斜主要為外旋斜和上斜及少許內斜.眼球運動為眼下轉功能不足.患者自覺垂直同側復視.為避免復視,患者頭部向健側傾斜,面向健側回轉,下頜內收,以保持雙眼單視.Bielschowsky歪頭試驗陽性是鑒別上直肌麻痹的主要方法.

③動眼神經麻痹:動眼神經支配提上瞼肌、內直肌、上直肌、下直肌、下斜肌、瞳孔括約肌及睫狀肌,動眼神經完全麻痹時則表現為上瞼下垂及所支配的眼內、外肌麻痹.因滑車神經、展神經正常,眼球呈外下斜和內旋斜及瞳孔散大.不完全麻痹時,眼內肌常不同程度受累.而動眼神經所支配的肌肉的單條肌肉麻痹則較少見.

(2)核性損傷:支配眼球運動的神經核,位於中腦上、下丘,第三腦室和第四腦室周圍,與大腦導水管相鄰,因此當頭部外傷時,外部打擊的力量引起第三腦室內液體的流動,使大腦導水管前端周圍壓力增大,造成神經核水腫或斑狀出血,引起眼外肌麻痹.最容易受累的是第Ⅲ腦神經核,因其在中腦被蓋灰質內,分佈較廣.而且互相緊鄰,損害時常表現為雙側性和不完全性眼外肌麻痹,眼內肌一般不受累.如果是單側的和完全的動眼神經麻痹,則不是核性.滑車神經核損傷多為雙側,表現為旋轉性斜視.展神經核性損傷常伴有面神經傳出纖維受累,臨床上,不僅表現為外直肌麻痹,而且有周圍性面癱.

(3)核上性損傷:多為大腦皮質及進入動眼、滑車、展神經核的傳導路損傷.臨床上主要表現為兩眼雙側同向運動障礙,而不是某一條眼外肌的運動障礙.其與核性或核下性損害的不同在於無復視癥狀.

對外傷性眼外肌麻痹的定位診斷比較困難,原因是傷情比較復雜,常合並其他類型的外傷,尤其是兩條或多條肌肉麻痹時就更難定位.崔國義1989年報道43例外傷性眼外肌麻痹的診斷與手術體會,並參考國內外文獻,就診斷與鑒別診斷問題總結如下:

1、詳細瞭解傷情包括頭顱、眼眶X線片或CT掃描,腦電圖檢查,眼肌麻痹非手術治療恢復情況等.

2、細致檢查眼部情況包括視力、眼底、視野、復視檢查、眼位、眼球運動、等.眼外肌外傷後引起復視、斜視和代償頭位,應首先查清是一條還是多條肌肉受累,對垂直性斜視更為重要.通過上述方法查出麻痹肌、判斷復視由哪幾條肌肉損傷引起.

3、繼發性偏斜有些輕度的眼外肌麻痹可表現為繼發性偏斜大於原發性偏斜.陳舊性麻痹性斜視有肌肉攣縮時,則有一定的共同性,不易查出麻痹肌.有時在鑒別兩個垂直肌肉何者為麻痹肌,也常有困難,需作Hess屏檢查,或Bielschowsky歪頭試驗、Parks三步法檢查才能鑒別.

4、眼外肌外傷後的追蹤觀察對明顯的銳器傷、受傷部位明確者,常可做出判斷,但對眼外肌損傷後,眼瞼水腫,不能睜眼的患者待水腫消失後才能進行檢查.在治療與追蹤觀察中需要判斷病情究竟在好轉還是繼續進展,常用的方法為Hess屏檢查以及三棱鏡遮蓋法和同視機檢查等.

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