急性膽囊炎 K81.004 治疗
一、西醫
1、治療
急性膽囊炎的治療應針對不同原因區別對待,對於結石性急性膽囊炎一般主張手術治療,但手術時機的選擇目前尚存在爭論.一般認為在非手術治療下,60%～80%的結石性急性膽囊炎病人可以得到緩解,然後進行擇期手術,擇期手術的並發癥及死亡率遠低於急性期手術.近來,幾組前瞻性隨機研究表明,急性膽囊炎早期膽囊切除術(在診斷時即進行手術)優於急性發作解除後的擇期膽囊切除,其優點是並發癥發生率明顯降低,住院天數減少,並不再有發作出現.而對於非結石性膽囊炎的病人,由於其情況多數較為復雜,並發癥較多,應及早手術.因此對於急性膽囊炎病人手術時機的選擇是非常重要的.
手術方法主要是膽囊切除術或膽囊造瘺術,如病情允許而又無禁忌證時,一般行膽囊切除術.但對高度危重病人,應在局麻下行膽囊造瘺術,以達到減壓、引流的目的.①膽囊切除術是最徹底的手術方式,在當前也是較安全的術式,總體手術死亡率1.0%,但急性期手術死亡率要稍高一些.具體方法有順行切除和逆行切除兩種方法.順行切除法較多使用,先在膽囊管和肝總管交匯處分離出膽囊管、膽囊動脈和肝總管.此時須註意膽囊動脈的解剖變異,查明其解剖關系.膽囊動脈一般自肝右動脈發出,在結紮膽囊動脈的過程須在靠近膽囊壁處理,以防誤傷肝右動脈.應註意急性膽囊炎,特別是慢性膽囊炎急性發作者,因膽囊脹大,膽囊頸部可與右肝管和右肝動脈緊貼,甚至粘連.解剖至此時,應仔細分辨,避免損傷右肝管和右肝動脈.如遇炎癥嚴重和解剖關系不清時,則可先尋到膽總管,剖開探查後置導管入肝總管,幫助識別膽囊管.更簡單地可采用逆行法分離膽囊,先從膽囊底部開始分離,自肝面剝下膽囊,最後再處理膽囊管和膽囊動脈.膽囊管的殘端一般留3～4mm長,既可防止滑脫結紮縫線,又可防止術後形成盲袋口.在解剖膽囊中遇大出血時,切勿在血泊中盲目鉗夾,以致誤傷膽總管、門靜脈等重要組織.此時可先用左手食指伸入網膜孔,與拇指一起捏住肝十二指腸韌帶中的肝固有動脈,使出血停止,再清理手術野查明出血點所在,予以徹底止血從肝床上剝離膽囊時,須仔細鉗夾並結紮直接進入肝床的小血管支,並在膽囊窩放置引流,防止積血和感染.②膽囊造瘺術適用於少數病情危重,不能耐受較復雜手術的病人.這類病人膽囊局部炎癥較重、滲血多、解剖界限不清,若勉強施行較復雜的膽囊切除術,反而可出現並發癥或誤傷肝門部的重要結構,增加手術死亡率.膽囊造瘺的目的是采用簡單方法引流感染病灶,防止其壞死穿孔,至於根治清除病灶,則留待擇期處理.手術多采用距膽囊底最近的切口(有條件時經B超定位),如右肋緣下切口.在膽囊底部作雙重荷包縫合線後於中心處抽吸減壓,剪開小口探查膽囊盡量取凈結石,再插入18～22F的蕈狀導管,收緊並結紮雙重荷包縫線.然後使用溫鹽水沖洗膽囊,並觀察有無漏液,有可能時將膽囊底固定於腹壁上,膽囊旁放置引流管.
如病人不能耐受手術,可行B超引導下膽囊穿刺置管引流術,在一定程度上可緩解病情.條件允許時也可行腹腔鏡膽囊切除術.
2、預後
急性膽囊炎經內科治療,約80%～90%可以消退治愈,另10%～20%患者因病情加劇而行手術治療.值得指出的是,所謂“痊愈”的病人以後有可能反復發作,或引致膽石癥或膽總管炎等並發癥,而終需外科治療.急性膽囊炎總病死率為5%.手術治療預後較佳,約70%～80%的患者可獲痊愈.其預後主要取決於病人的年齡、有無並發癥,病情的早晚、術前準備充分與否,以及手術的方式.
二、中醫
針灸治療
急性膽囊炎的針灸治療,始見於50年代末.60年代初,已有人就針刺治療膽囊炎的機制作瞭初步探討[3].但有關資料還不太多.近三十年來,在方法上有較大發展,電針、穴位註射、耳針、光針、腕踝針等法競相應用,使治療效果有所提高.從目前情況看,針灸及其各種變革之法對急性單純性膽囊炎療效確切,如屬急性化膿型、急性壞疽型膽囊炎或伴中毒性休克的膽囊感染則宜采用中西醫綜合治療,甚或手術處理.
1、體針
1.取穴
主穴:膽俞、陽陵泉、中脘、足三裡.
配穴:絞痛加郄門、期門,黃疸加至陽,發熱加曲池,嘔吐加
急性膽囊炎內關.
2.治法
每次從主穴中選取2-3穴,據癥狀加配穴.除期門不宜深刺,膽俞穴斜刺向脊柱外,餘穴均宜直刺、深刺.在引發出強烈得氣感應的基礎上,施以瀉法,持續運針3分鐘-5分鐘,留針30分鐘-45分鐘,每隔5分鐘運針l分鐘-2分鐘.每日可針刺2次.
3.療效
體針治療急性單純性膽囊炎的效果,有效率在80%-90%左右.
2、電針
1.取穴
主穴:膽俞(右)、膽囊穴、中脘.
配穴:日月、期門、梁門、太沖.
膽囊穴位置:陽陵泉下1寸-2寸,壓痛明顯處.
2.治法
以主穴為主.效不佳時,酌加配穴.尋準穴位後.進針深刺,出現強烈針感後即接通電針儀,膽俞、中脘接陰極,膽囊穴接陽極.采用可調波,強度由弱漸強,以能耐受為度.每次30分鐘,每日1-3次.
3.療效
據觀察,電針後數天內癥狀可明顯改善,體溫恢復正常,腹部壓病逐步消失,有效率在90%左右.
3、耳針
1.取穴
主穴:分兩組.(1)肝、胰膽、腹、耳迷根;(2)肩、神門、交感.
配穴:三焦、十二指腸.
2.治法
急性發作時取主穴第一組針刺,如效不明顯,加配穴.采取
急性膽囊炎病人能忍受的強刺激,持續捻轉,或用電針.留針30分鐘-60分鐘,直至癥狀有所緩解.取針後,再選第二組穴行壓丸法.壓丸法治法將直徑約1mm-1.5mm成熟之王不留行種子粘附在0.7cm見方的小塊膠佈上.在所選耳穴穴區探得敏感點後,用鑷子夾取這種膠佈一塊,對準敏感點貼敷好.各穴貼好後,按壓數分鐘,並囑病人每日自行按壓3-4次,每次持續5分鐘-10分鐘.急性發作時,可增加按壓次數,延長按壓時間.
3.療效
通過114例觀察,用耳穴壓丸法對減輕疼痛和減輕發作有明顯效果.
5、其他
4、穴位註射
1.取穴
主穴:膽俞、足三裡、膽囊穴、中脘.
2.治法
藥液:當歸液、紅花液、10%葡萄糖註射液、維生素B1,任取一種.
主穴每次選二穴,以五號齒科註射針頭深刺(膽俞穴須斜向脊柱深刺),得氣後,略作提插使針感明顯,推入藥液.如用當歸液或紅花液,每穴註入5ml;如用10%葡萄糖液,每穴註入10ml.日穴註1-2次.
3.療效
經臨床應用,本法治療急性膽道感染有一定效果.
五、穴位激光照射
1.取穴
主穴:日月、期門.
2.治法
氦氖激光器,功率7mW,波長632.8nm,光斑直徑3mm.用導光纖維直接照射上述二穴,每穴照射10分鐘.每日1次.10次一療程.
3.療效
療效評定標準:(l)痊愈:經治療後,疼病消失,超聲波復查3次,提示陰性,隨訪未發;(2)有效;上腹部疼痛消失,唯放射痛尚存,超聲波檢查(規定在食後2小時)膽囊進出波間液平縮小在2.5cm之內,白細胞在8000/mm3以內;(3)無效:治療後無改善.
完成全部治療的膽囊炎病人76例,按上述標準,痊愈35例(46.1%),有效28例(36.8%),總有效率82.9%.
5、其他措施
1.急性發作時應臥床休息、禁食.靜脈輸液以糾正脫水和酸中毒.在右上腹熱敷等.待急性發作緩解後,酌情給予流質或半流質飲食.
2.嚴重病例,應配合中西藥物抗感染治療.
3.針灸效果不顯時,須即改用其他有效療法(包括手術療法).
急性膽囊炎 K81.004 饮食
一、飲食
急性膽囊炎食療方(以下資料僅供參考,詳細需咨詢醫生)
1、金蘆飲:即用金錢草30克,鮮蘆根100克(幹者50克),赤豆30克,綠豆30克.先將金錢草、蘆根加水適量.煮30分鐘後,去渣取汁,入赤豆、綠豆煮熟,一日分數次飲湯吃豆.
二、烏梅內金調蜂蜜
配方:雞內金100克,烏梅肉30克,蜂蜜25克.
制法:雞內金、烏梅肉共研細,以蜂蜜調勻即可服用.
三、雙花連翹湯:
金銀花60g,連翹l5g,薏苡仁30g.金銀花、連翹水煎去渣取汁,與薏苡仁共煮成粥.調入白糖適量食用.薺菜湯:薺菜、蜜棗各50g.薺菜洗凈切碎,蜜棗去核,加水煎煮,至菜、棗如泥時停火.調味後食用.
五、其他
4、多喝水.
急性膽囊炎最好別吃什麼食物?
1、忌食油炸、煎的食物,忌食蛋類、肉湯及飲酒;
2、少食油膩和炸烤食物.
3、勿吃動物腦、腎、蛋黃等.
五、忌食辛辣品.
急性膽囊炎 K81.004 并发症
一、並發病癥
1、急性氣腫性膽囊炎這是一種特殊類型的膽囊炎,主要是厭氧菌群中以產氣莢膜梭菌造成的感染,往往合並鏈球菌、大腸埃希桿菌等造成混合感染.細菌感染的主要原因是由於急性膽囊炎發展到一定程度,膽囊內積膿,膽囊壁缺血壞死,這不僅造成組織內氧分壓降低,厭氧菌易於滋生,而且各種細菌不斷產生氣體,繼而向膽囊周圍擴散.近年來國內外學者認為膽囊內膿性膽汁刺激膽囊黏膜,釋放溶菌體酶,造成膽囊黏膜進一步受損的炎癥反應.同時磷酸酯酶A也可促進膽汁中的卵磷脂轉化為溶血卵磷脂,促進黏膜溶血、出血.
病人的臨床表現類似於急性重癥膽管炎,有時病人可出現黃疸和黑便.黃疸主要是由於腫大的膽囊或結石壓迫膽管所致.病人多數出現明顯的腹脹.如果合並膽囊穿孔,可出現膽汁性腹膜炎征象,嚴重時可引起多臟器功能障礙綜合征.
急性氣腫性膽囊炎在腹部X線片上,發病24～48h後,可見膽囊壁增厚並積氣,隨著病情的惡化,可擴散至膽囊周圍組織.如果膽囊壞死穿孔,則可出現膈下遊離氣體與腹腔積液,在X線征象中應註意與膽囊腸道內瘺時膽囊積氣相鑒別.B超檢查可見膽囊壁與膽囊腔內積氣和急性膽囊炎超聲征象.由於該病的病死率較高,病變發展迅速,早期即可出現膽囊壞疽和穿孔,故應及早行膽囊切除術或膽囊造痿術,並進行腹腔引流.
2、膽囊穿孔急性膽囊炎穿孔可以有多種臨床表現:①膽汁進入腹腔,引起膽汁性腹膜炎;②繼發肝膿腫形成;③與周圍組織粘連,最終形成膽囊周圍膿腫;④與鄰近組織器官形成內瘺,如膽囊胃瘺、膽囊十二指腸或結腸瘺等.在這其中以膽囊周圍膿腫最為多見,其次為膽汁性腹膜炎.引起膽囊穿孔的病因較為復雜,主要原因為膽囊壁血循環障礙、膽囊壞疽,其穿孔的發生時間受膽囊內壓力上升的速度、膽囊壁厚度及纖維化程度、膽囊的可膨脹性、膽石的機械性壓迫作用、膽囊與周圍組織的粘連程度等多種因素影響.由於膽囊穿孔一旦發生,並發癥較多,且具有一定的病死率,因此主張積極手術治療.
3、膽囊內瘺膽囊內瘺主要以膽囊炎、膽石病為主要臨床表現出現,由於瘺的部位不同具有不同的臨床表現.最多見的為膽囊胃腸道瘺,少數是膽囊與腎盂、膀胱、卵巢或子宮形成內瘺.臨床上比較常見膽囊與胃、十二指腸、結腸及膽總管形成的內瘺.形成內瘺後其主要臨床表現是反復發作的膽系感染及反流性急性膽囊炎.膽囊結石經十二指腸瘺口排出後,可發生十二指腸梗阻,若運行到小腸,可引起小腸下端的機械性梗阻,臨床稱之為膽結石性腸梗阻.而膽囊結腸瘺的病人常表現為脂肪瀉、低鈉血癥、營養不良等.綜合國內外文獻,膽囊炎病人具有以下臨床表現時應考慮膽囊內瘺的可能:①突然膽絞痛發作並有發熱、寒戰、黃疸出現,自行或經消炎處理後癥狀緩解.②長期腹瀉,尤以進食油膩食物後為甚.③呃逆、嘔吐膽汁.④膽道出血.⑤出現腸梗阻.
B超對膽石診斷率較高,但難以發現內瘺.CT檢查在口服造影劑後掃描若見到膽囊呈現與腸道等密度的高密度影,則診斷成立.鋇餐造影及X線腹部平片是診斷膽囊內瘺重要而又切實可行的臨床手段,前者可直接診斷膽囊胃腸道瘺,後者可看到膽囊或膽管內有氣體充盈,個別可見到腸道內的結石陰影,但應排除Oddi括約肌松弛、氣腫性膽囊炎、膽管炎、膽腸吻合等因素.PTC對膽道的顯示較為清楚,如發現造影劑以異常通道進入腸道,即可作出診斷.ERCP發現十二指腸內有異常開口,並有膽汁溢出即可診斷證實.
4、肝膿腫多發生在緊鄰膽囊床的肝V段,極少數為肝臟其他部位膿腫.發生原因可為急性化膿性膽囊炎膽囊外侵犯至肝組織,隨膽囊炎的緩解肝膿腫出現並加重,亦可為急性膽囊炎穿孔侵入肝組織實質.病人有高熱、寒戰,肝臟CT檢查可見肝V段出現低密度和液性暗區.
