結腸糞性穿孔

結腸糞性穿孔百科

結腸糞性穿孔(stercoralperforation,SP)是一種少見的致使性急腹癥,1972年Bauer報告4例,並復習文獻共25例,以後文獻上陸續有病例報道.1990年Serpell統計1984～1990年世界文獻共64例,1995年報告3例.結腸糞性穿孔的發病率不詳,但根據屍體解剖發現,發病率大於5％.

結腸糞性穿孔

結腸糞性穿孔病因

病因學

慢性便秘是糞性潰瘍的主要致病因素.其發病機理可能為:①結腸內的幹結糞塊直接壓迫腸粘膜,使粘膜發生壓迫性缺血壞死,進而形成潰瘍乃至穿孔;②大量的糞塊淤積於結腸內使腸管高度擴張,腸內壓力升高並超過腸壁的毛細血管彌散壓,特別是系膜緣對側的腸壁,導致腸壁的缺血和壞死;③糞塊引起的機械性腸梗阻,腸內壓升高而致的直接穿孔,尤以當腸壁已有病變存在時.糞塊作用使腸腔擴張,當內壓高於腸壁毛細血管灌註壓時,特別是對系膜緣,首先發生潰瘍,隨後導致穿孔.糞性穿孔多發生於乙狀結腸和直腸乙狀結腸交界處,因為此處易形成糞塊;結腸遠端橫結腸中段血供較差;以及乙狀結腸和直腸乙狀結腸外管腔最窄,腸腔壓力高達0.49～1.81kPa(5～100cmH2O).

病理改變

糞性潰瘍有兩種:①發生於梗阻病變近端的某一部位;②糞塊直接壓迫形成.潰瘍外形常與嵌塞糞塊的形狀相似.潰瘍深度超過粘膜,常為多發.穿孔發生於潰瘍中部,呈圓形或卵圓形.組織學顯示缺血性壞死和炎癥反應.Grinvalsky的描述是腸粘膜受糞塊壓迫變平,粘膜缺血壞死形成單發或多發的潰瘍病灶,其輪廓與鄰近的糞塊形狀相似.鏡下見粘膜剝脫,組織缺血壞死和程度不等的炎癥反應.上述病理特征是區別SP與結腸特發性穿孔的主要根據.因為臨床上兩者均便秘史,但後者的穿孔呈撕裂狀,腸粘外翻,組織病理檢查正常.

由於糞性穿孔的結腸存留大量糞塊,部分病人為多發穿孔(21%),組織炎癥和壞死過程並非僅限於穿孔區域,而穿孔呈開放狀態,故保守治療難以治愈.

結腸糞性穿孔

結腸糞性穿孔症状

臨床表現

SP好發於老年人,腹痛一般開始於左下腹,逐漸累及全腹,排便活動往往致腹痛突然加劇,就診時均已有腹膜炎表現.約1/3的病人可因腸內的大量糞塊而在腹部觸及包塊.半數病人在腹部X線平片有膈下遊離氣體,有時還可見糞塊陰影和鈣化糞塊影.診斷性腹穿有助於瞭解腹膜炎的性質.SP缺乏特異的臨床表現,術前確診率低,Serpell統計僅為11%.提高術前確診率的關鍵在於對本病有充分的認識,Serpell提出當老年腹膜炎患者病前有慢性便秘史,腹部可觸及包塊,腹部X線平片上有膈下遊離氣體和糞塊陰影時,應高度考慮為結腸糞性穿孔.

結腸糞性穿孔