散發性甲狀腺腫散發性甲腫

散發性甲狀腺腫散發性甲腫治疗

一、西醫

1、治療

對於多數散發性甲狀腺腫病人,不論是彌漫性還是結節性,可以不需任何特殊治療.

1.治療指征下列情況需要治療:①有局部癥狀,從頸部不適到嚴重壓迫癥狀;②影響美觀;③甲狀腺腫進展較快;④胸骨後甲狀腺腫;⑤結節性甲狀腺腫不能排除惡變者;⑥伴甲狀腺功能異常者(包括臨床及亞臨床甲亢或甲減).

2治療原則散發性甲狀腺腫病人臨床表現輕重不一,差異較大,因此,治療方案應個體化,具體的治療方法有TSH抑制治療、放射性碘治療及手術治療等.采用何種治療方法,原則上應根據患者的病情決定.

3.不治療、臨床隨訪許多散發性甲狀腺腫病人甲狀腺腫生長緩慢,局部無癥狀,甲狀腺功能正常,可不予特殊治療,臨床密切隨訪,定期體檢、B超檢查,觀察甲狀腺腫生長情況,結節生長情況,必要時應做細針穿刺細胞學檢查.另外,要定期檢測血清TSH水平,以及早發現亞臨床甲亢或甲減.如有明顯的致甲狀腺腫因素存在,應予去除.

4.TSH抑制治療

(1)一般評價:部分散發性甲狀腺腫的發病機制與TSH的刺激有關,用外源性甲狀腺激素可以抑制內源性TSH的分泌,從而防治甲狀腺腫的生長,TSH抑制治療已被廣泛應用於散發性甲狀腺腫的治療.

TSH抑制治療前,應檢測血清TSH水平,若血清TSH水平正常,則可進行TSH抑制治療,若血清TSH0.1mU/L,則提示有亞臨床甲亢,不應行TSH抑制治療.TSH抑制治療時應檢測血清TSH水平或甲狀腺攝131I率(RAIU),一般認為血清TSH0.1mU/L或RAIU5%為完全抑制,高於這水平為部分抑制.散發性甲狀腺腫行TSH抑制治療時,血清TSH水平應抑制到什麼程度,目前尚無定論,一般認為,血清TSH水平抑制到正常范圍的下限水平即可.

(2)操作方法:年輕人開始口服L-T4100μg/d(T480mg/d),以後逐漸增至L-T4150～200μg/d;老年人開始口服L-T450μg/d(T440mg/d),以後逐漸增加.根據血清TSH水平調整L-T4劑量,每2個月增加L-T425μg/d,如果血清TSH達到抑制水平6～12個月,甲狀腺體積無明顯縮小,應停用L-T4.如甲狀腺體積縮小,可嘗試適當減少L-T4的劑量而維持療效,這種做法對於有心臟病或骨質疏松的老年人很重要.TSH抑制治療持續時間目前尚無定論,考慮到長期TSH抑制治療易引起房顫和骨質疏松,因此,L-T4服藥時間一般不超過2年,或者在甲狀腺體積縮小後逐漸減少L-T4的劑量.

TSH抑制治療對於早期彌漫性、增生活躍的散發性甲狀腺腫療效較好,對於基礎血清TSH水平較高的病人療效較好.一般治療3～6個月後就能看到甲狀腺體積明顯縮小.L-T4停用後易復發.

(3)TSH抑制治療的禁忌證:①亞臨床甲亢;②不穩定心絞痛;③不規則房性心動過速.

(4)TSH抑制治療的並發癥:

①甲亢:外源性甲狀腺激素,加上結節性甲狀腺腫自主功能結節分泌的T3、T4,可引起臨床或亞臨床甲亢,甲亢可進一步引起心臟病變和骨病變.甲亢的發生與L-T4的劑量有關,減少L-T4劑量可使甲亢緩解或消失.

②心臟病變:長期血清TSH水平抑制在0.1mU/L以下易引起心臟病變,如房顫、左心室肥大、心臟舒張功能下降.

③骨質疏松:絕經後婦女長期血清TSH水平抑制在0.1mU/L以下可引起骨質吸收,骨質疏松,易發生骨折.

5.放射性碘(131I)治療

(1)一般評價:放射性碘(131I)在毒性甲狀腺腫的治療中已廣泛應用,在散發性非毒性甲狀腺腫的治療中尚未廣泛應用.近年來情況有所改變,131I治療散發性甲狀腺腫已被越來越多的重視.近10年來,有多篇文獻報告采用一次性大劑量131I治療散發性甲狀腺腫取得瞭較好的療效,可使80%～100%病人甲狀腺體積縮小40%～60%.Wesche(2001)報道,對放射性碘和L-T4治療散發性非毒性甲狀腺腫行前瞻性隨機對照研究,發現單次劑量131I治療2年後甲狀腺體積縮小44%,而L-T4治療2年後甲狀腺體積縮小1%;131I治療組97%的病人對治療有反應(指甲狀腺體積縮小≥13%),而L-T4治療組僅43%的病人對治療有反應;在對治療有反應的患者中,131I治療組甲狀腺體積縮小46%,L-T4治療組甲狀腺體積縮小22%.Wesche的研究顯示131I治療散發性非毒性甲狀腺腫的療效明顯優於L-T4.131I對散發性甲狀腺腫甲狀腺體積縮小的療效與131I的劑量有相關性,與治療前甲狀腺的體積呈負相關.

對於門診散發性甲狀腺腫患者分次給予131I治療也能取得較好的療效.Howarth(1997)報道,對門診較大結節性甲狀腺腫患者分次給予131I,每個月給予555MBq,共4個月,總量為2.22GBq(60mCi),結果71%患者主觀感覺局部壓迫癥狀改善,92%患者臨床評估甲狀腺體積縮小.分次給予131I的優點在於可以減輕單次大劑量給予131I可能造成的甲狀腺水腫,對於伴有甲亢或者巨大胸骨後甲狀腺腫患者較為有利.

(2)1311治療的適應證:①對於有手術指征但拒絕手術或有手術禁忌證者;②術後復發,再次手術並發癥發生率較高,可采用131I治療;③伴臨床或亞臨床甲亢者;④絕經後或有心臟病者,由於TSH抑制治療可能會發生骨質疏松或心臟並發癥;⑤年輕病人,傳統上多采用TSH抑制治療,如采用131I治療可能達到更好的治療效果,但131I治療後甲減的發生率較高.

(3)131I治療的劑量:100μCi(3.7MBq)/g甲狀腺組織(根據24hRAIU進行矯正).

(4)131I治療的禁忌證:①妊娠期婦女;②哺乳期婦女;③嚴重氣管受壓者.

(5)131I治療的並發癥:

①甲減:131I治療後最常見的並發癥,Wesche報道,散發性甲狀腺腫病人經131I治療2年後,甲減的發生率為45%;治療前基礎血清TSH水平正常的病人,131I治療後易發生甲減;治療前TPOAb陽性的病人131I治療後易發生甲減.

②放射性甲狀腺炎:大劑量131I治療散發性甲狀腺腫可出現放射性甲狀腺炎,發生率約為3%～14%,在131I治療1個月內出現.表現為局部疼痛及甲亢癥狀,血清TSHR抗體(TRAb)檢測為陰性,3個月後恢復正常.

③Graves病:大劑量131I治療散發性甲狀腺腫可出現類似Graves病的甲亢,發生率約為5%,在131I治療3個月後出現.血清TRAb升高,18個月後血清TRAb下降,治療前血清TPOAb抗體升高的病人,131I治療後易發生Graves病.

6.手術治療手術治療可以迅速解除局部壓迫癥狀,並能取得可靠的病理資料,因此,手術治療散發性甲狀腺腫具有不可替代的優勢.

(1)手術適應證:①巨大甲狀腺腫壓迫氣管、食管或喉返神經者;②胸骨後甲狀腺腫;③巨大甲狀腺腫影響生活、工作和美觀者;④結節性甲狀腺腫不能排除惡變者,包括單發結節、質硬結節、近期增長迅速的結節、TSH抑制治療過程中仍生長的結節、頸部X線檢查示砂粒樣鈣化;⑤繼發性甲亢;⑥彌漫性或結節性甲狀腺腫,經內科治療6～12個月,甲狀腺腫大無明顯縮小,甚至進一步增大者.

(2)手術禁忌證:①輕度地方性甲狀腺腫患者;②兒童期、青春期、妊娠期患者;③合並重要臟器嚴重器質性疾患者.

(3)手術方式及評價:手術方法需根據不同病情、甲狀腺腫的大小、結節的情況等決定.常用的手術方式有甲狀腺部分切除術、甲狀腺葉次全切除術和甲狀腺葉全切除術等.

①彌漫性甲狀腺腫:一般采用甲狀腺次全切除術(一葉或兩葉).

②單個結節為主的甲狀腺腫:結節直徑3cm,可行腺葉部分切除術,切除范圍應包括結節周圍1cm後的正常甲狀腺組織;結節直徑≥3cm,應行腺葉次全切除術或腺葉全切除術.術中疑有惡變者,需行快速病理檢查,如為惡性,則行全甲狀腺或一葉全切除、對側次全切除術.

③多結節性散發性甲狀腺腫:行雙側甲狀腺葉次全切除術或全甲狀腺葉切除術、近全甲狀腺切除術.目前,外科醫師對多結節性甲狀腺腫應采取何種手術方式爭議較大.一種意見是應行甲狀腺葉次全切除術,理由是甲狀腺葉次全切除術時,術後並發癥的發生率較甲狀腺葉全切除術低.另一種意見是應行甲狀腺葉全切除術,理由如下:

A.如果由有經驗的甲狀腺外科醫師施行甲狀腺葉全切除術,術後喉返神經損傷、甲狀旁腺損傷的發生率很低,與甲狀腺次全切除術相仿.

B.40%的結節分佈在甲狀腺葉背面部分,行甲狀腺葉次全切除術無法完全切除病變,因此,術後復發率較高.

C.術後復發的病人再行手術,術後喉返神經損傷、甲狀旁腺損傷的發生率要升高10倍左右.

D.不論是可觸及的結節還是不能觸及的結節,都有惡變的可能,兩者惡變的幾率差不多,約4%～6%,因此,甲狀腺葉次全切除術有可能會遺漏潛在的惡變病灶.

④胸骨後甲狀腺腫:胸骨後甲狀腺腫的發生率很難確定,因為早期無癥狀的胸骨後甲狀腺腫如不行X線檢查很難發現,據文獻報道,胸骨後甲狀腺腫在行甲狀腺切除術的病人中占2.6%～21%,文獻報道差異較大可能與診斷標準不統一有關.胸骨後甲狀腺腫絕大多數是頸部甲狀腺腫的延續,隻有很少一部分是真正的異位甲狀腺腫.

手術應采用甲狀腺葉全切除術,絕大多數可通過標準的頸部低領切口切除,少數需經胸骨劈開後切除.少數胸骨後甲狀腺腫可延伸至後縱隔,則手術難度較大.

⑤術後復發:行殘餘甲狀腺全切除,手術采用側方入路,以便解剖及減少並發癥.