小兒急性中毒治疗
(一)治療
1.現場搶救對於存在呼吸、心搏驟停、休克、驚厥的患兒應首先現場進行搶救,保持良好的氧供和循環,嚴密監護並維持生命體征穩定,糾正內環境紊亂.對存在呼吸衰竭者應及早給予呼吸支持.血壓不穩者給予多巴胺5～10μg/(kg.min)靜脈維持.
2.清除毒物
(1)清除尚未吸收的毒物:其目的為防止已與體表、體腔接觸,但尚未進入體內的毒物,以最大限度降低毒物進入體內的量和減輕病情.治療時應盡可能早,並根據進入途徑不同,采取相應的脫毒方法.有毒氣體(氯氣、一氧化碳等)中毒者應首先脫離中毒環境,加強通風,積極吸氧,以排除呼吸道內殘留毒氣.食入水溶性毒物者可用胃腸道脫毒方法,包括催吐、洗胃、導瀉和胃腸內吸附毒物.洗胃一般於食入毒物後4～6h內進行,操作時動作要輕巧迅速,危重病人取平臥位,頭偏向一側,胃內容物要盡量抽凈,反復灌洗,直至洗出胃液清晰為止.洗胃液可根據毒物種類選取.洗胃過程中應註意觀察患者的反應和嘔吐情況,防止胃內容物反流入肺內引起窒息.洗胃後可隨即給患者50%硫酸鎂0.5ml/kg導瀉,加速毒物從腸道排出,或胃內註入活性炭0.5～1g/kg吸附毒物.對強酸、強堿中毒或驚厥者不宜用洗胃、催吐及導瀉法,以免發生消化道穿孔或窒息.近來國外文獻報道胃腸道脫毒並不能顯著改變患者的癥狀、病程和預後.許多學者不主張采用催吐法治療小兒急性中毒.但也有人認為食入毒物1h內洗胃才有效.如遇皮膚接觸毒物者(如有機磷農藥中毒)應立即脫去全部衣褲,以微溫清水沖洗全身,並註意五官、毛發、指甲部位的清洗,一般洗5～15min.對體表不溶於水的毒物,可用適當溶劑,例如用10%酒精或植物油沖洗酚類毒物,也可用適當的解毒劑加入水中沖洗.
洗胃液目前常用的有以下幾種:
①鞣酸溶液(2%～4%):可沉淀阿撲嗎啡、生物堿、士的寧、鋁、鉛及銀鹽等,使殘留毒物失活.
②高錳酸鉀:系氧化劑,可與各種有機物相互作用,使巴比妥、阿片鎮痛藥、士的寧、毒扁豆堿、奎寧及煙堿等藥物失活.由於高錳酸鉀對皮膚黏膜有刺激作用,使用時切勿將高錳酸鉀結晶直接接觸口腔及胃黏膜.其洗胃溶液濃度應控制在1∶5000左右.
③碳酸氫鈉溶液(2%～5%):可沉淀多種生物堿,也可結合某些重金屬及有機磷農藥.敵百蟲(美曲膦酯)中毒不可采用本溶液,後者可使毒物毒性增強.
④活性炭(10%～20%)懸液:可強力吸附多種藥物和化學物質,能吸附的物質范圍較廣,能有效地阻止藥物在胃腸道中的吸收,適用於有機及無機毒物中毒,但對氟化物無效.目前國內外大多數提倡采用此懸液進行洗胃.文獻報道中毒後30min內應用活性炭,其毒物吸附率可達89%,而超過1h者則僅為37%.
⑤葡萄糖酸鈣溶液(1%):可沉淀氟化物和草酸鹽,使之變為氟化鈣和草酸鈣而失活.臨床用於氟化物或草酸鹽中毒.
⑥氧化鎂溶液(4%):為弱堿性溶液,可中和酸性物質,用於阿司匹林、強酸及草酸等中毒.
⑦米湯、稀面糊(含1%～10%淀粉):能結合並還原碘,使之失活,用於碘中毒.操作時應徹底洗胃,至洗出液清晰,不顯藍色為止.
⑧氯化鈉1%～2%溶液:常用於毒物不明的急性中毒.
(2)促進毒物排泄:
①補液和利尿:大多毒物由腎臟排泄,積極利尿有利於加速毒物排泄,可每天酌情給予5%葡萄糖電解質溶液500～1000ml(或每天10～20ml/kg)靜滴,同時靜脈註射呋塞米(速尿)每次mg/kg.不能進食者補液可按每天100～120ml/kg補給.經補液及給利尿劑後,水溶性和與蛋白結合很弱的化合物(如苯巴比妥、甲丙氨酯、苯丙胺等)較易從體內排出.有些化合物(如巴比妥酸鹽、水楊酸鹽及異煙肼等)在堿性環境下離子化程度增加,處理時如在補液中適當補給碳酸氫鈉以堿化尿液,可減少其在腎小管內重吸收,提高排出率.
②透析療法(dialysis):為中毒治療中的重要措施之一.如經初步治療後癥狀無好轉或繼續加重,可考慮做腹膜透析或血液透析治療.
A.血液透析:對於水溶性較高和蛋白結合率不高的毒物排泄效果較好,如對乙酰氨基酚(撲熱息痛)、水楊酸鹽、苯巴比妥、甲丙氨酯(眠爾通)、水合氯醛、海洛因、甲醇、乙醇、乙二醇、異丙醇、苯丙胺、鋰鹽、異煙肼、苯妥英鈉、鉀、鐵、鋅、銅、硼酸鹽等.脂溶性毒物及與蛋白質結合緊密的毒物則透析效果較差,如速效巴比妥鹽類、阿米替林及地西泮等.
a.血液凈化適應證為:急性中毒其癥狀嚴重,無相應解毒劑,但毒物或其代謝產物能被透析出體外;預計毒物攝入劑量很大,估計會出現嚴重並發癥和嚴重不良後果;發生急性腎功能衰竭.
b.血液凈化相對禁忌證為:嚴重心功能不全;有嚴重貧血,血小板減少低於50×109/L,出血傾向,或全身應用抗凝藥物;休克雖經治療仍不能維持收縮血壓在12kPa以上.
一般藥物及毒物中毒的透析治療應爭取在中毒後8～16h內進行,嚴重中毒者在3h內進行效果更好,因為大多數毒物的血液濃度在此時段內濃度處於高峰階段,透析可以達到最佳效果.
B.腹膜透析:具有安全、方便、對循環影響較小等特點,在兒科中較血液透析應用更廣,其應用指征同血液透析.其透析特性與血液透析相似,但小分子物質透析效果較血液透析略差.腹膜透析的禁忌證為:
a.腹腔感染、腸梗阻、腹膜廣泛粘連,腹壁皮膚感染.
b.嚴重呼吸衰竭.
c.腹腔手術後3天以內.
腹膜透析方法為每次註入30～40ml/kg,保留30～45min後排出,4～8次/d,直至病情緩解.
對於中毒嚴重,毒物不能通過透析等方法得到有效排除者,早期還可采用換血或多次部分換血(每次換血量10ml/kg)的處理來達到排除體內毒物的目的.
(3)盡早使有效拮抗劑:這些藥物目前種類很有限,僅有少數有特異性拮抗劑(或解毒劑).
3.對癥處理適當鎮靜,避免煩躁;控制驚厥;高熱者給予物理及藥物退熱;預防繼發感染;維持水、電解質及酸堿平衡;積極防治各重要臟器功能衰竭.腎上腺皮質激素具有增強機體應激能力,改善毛細血管通透性,減少滲出,穩定細胞膜及溶酶體,減少細胞損害等作用,臨床用於嚴重中毒伴中毒性腦病、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征,中毒性肝、腎功能損害以及化學物引起的溶血性貧血等.藥物可選擇地塞米松0.5mg/kg或琥珀酰氫化可的松5～10mg/kg,1～2次/d,靜脈註射,療程3～5天.
4.小兒一些常見藥物金屬化學物質中毒的主要處理原則
(1)水楊酸鹽:以5%碳酸氫鈉或1∶5000高錳酸鉀溶液洗胃;5%碳酸氫鈉6ml/kg及維生素K110mg,1次/d,靜滴,補液利尿,堿化尿液.
(2)巴比妥類及苯二氮革類:1∶5000高錳酸鉀洗胃;苯甲酸鈉咖啡因(安鈉咖)6～12mg/kg,肌註;或貝美格(美解眠)1mg/kg,靜註;或納洛酮0.01mg/kg,肌註;4～6h後可重復1次,直至神志轉清.註意呼吸和循環支持.
(3)顛茄類:以1∶5000高錳酸鉀洗胃,硫酸鎂導瀉;用毛果蕓香堿0.1～0.2mg/kg,每1～4小時皮下註射1次;或新斯的明0.02～0.04mg/kg,每3～4小時肌註1次.直至瞳孔縮小.驚厥者給予地西泮(安定)、腎上腺皮質激素,並註意呼吸支持.
(4)氨茶堿:反復以1∶5000高錳酸鉀洗胃,導瀉,洗胃後胃管內註入活性炭,註意鎮靜止痙、糾正低血鉀,休克及心律失常,補液利尿.嚴重者可給予透析治療.
(5)麻黃堿:氯丙嗪1mg/kg,肌註或酚妥拉明每分鐘1～3μg/kg,靜脈滴註維持,血壓正常後逐步撤除.
(6)乙醇:中毒1h內用溫開水或2%NaHCO3洗胃,靜註25%～50%高滲葡萄糖20～40ml/次,糾正電解質紊亂和酸中毒,並補充維生素B1及維生素B6.伴肝腎功能障礙者可考慮透析治療.
(7)氯丙嗪:以1∶5000高錳酸鉀反復洗胃,導瀉,洗胃後可胃管內註入活性炭,保暖,減少搬動,防止直立性休克;酌情給予升壓藥(多巴胺或間羥胺),控制驚厥,呼吸支持.重者可予透析治療.
(8)阿片:口服中毒者可予1∶5000高錳酸鉀或活性炭懸液洗胃;納洛酮0.01mg/kg肌註或靜註,數分鐘後可重復應用;給予呼吸及生命支持;抗驚厥;防治腦水腫及肺水腫.
(9)亞硝酸鹽:中毒6h內給予洗胃,導瀉,清除胃內餘下毒物.1%亞甲藍以0.1～0.2ml/(kg.次),稀釋後緩慢推註,或維生素C以0.5～1g,用葡萄糖20ml稀釋後靜註;氣促者給予吸氧.
(10)鉛中毒:急性食入中毒者以1%硫酸鈉溶液洗胃,並口服牛奶或蛋清;及早應用依地酸鈣鈉(EDTA)25～50mg/kg,稀釋至500ml葡萄糖液靜滴,或二巰丁二鈉(二巰基丁二酸鈉)20～30mg/kg靜脈緩註.藥物3～4天為一療程,休息3～5天.一般用4～6個療程.
(11)汞中毒(誤食):立即用5%活性炭懸液或2%NaHCO3洗胃,並口服牛奶或蛋清;硫酸鎂導瀉.有全身中毒癥狀者可用5%二巰丙磺鈉(二巰基丙磺酸鈉)0.1～0.2ml/kg肌註,1次/d.腎功能衰竭者給予透析治療.
(12)強酸堿類:皮膚、五官等接觸部分用清水沖洗,去除衣物.若非大量毒物食入,一般禁止洗胃及催吐;強酸中毒可口服4%氫氧化鋁10～20ml或蛋清、豆漿等;強堿類則口服1%醋酸或食醋等.註意生命功能支持,癥狀嚴重者可給予地塞米松0.25～0.5mg/kg,靜註.
(13)氰化物:給予吸氧及生命支持.食入者用1∶5000高錳酸鉀、5%硫代硫酸鈉、3%雙氧水(過氧化氫)及0.5%活性炭懸液洗胃;立即吸入亞硝酸異戊酯每次～0.4ml,吸30s,5min可重復1次;隨後靜註3%亞硝酸鈉6～12mg/kg,再靜註25%硫代硫酸鈉溶液0.25g/kg(每藥均推註10～15min);效果不滿意時可重復使用.無硫代硫酸鈉時可用1%亞甲藍1～2mg/kg緩慢靜註代替.
小兒急性中毒饮食
合理膳食可多攝入一些高纖維素以及新鮮的蔬菜和水果,營養均衡,包括蛋白質、糖、脂肪、維生素、微量元素和膳食纖維等必需的營養素,葷素搭配,食物品種多元化,充分發揮食物間營養物質的互補作用,對預防此病也很有幫助.
小兒急性中毒并发症
可並發脫水、酸中毒、電解質紊亂,肝臟損害,出現黃疸、肝炎癥狀.
出現致死性的心力衰竭和休克.可並發嚴重心律失常、肺水腫、呼吸肌麻痹以及呼吸衰竭.腎臟損害,出現血尿、蛋白尿、急性腎功能衰竭、高血壓、氮質血癥等.神經系統出現抽搐、癱瘓、昏迷、中樞性呼吸衰竭.引起貧血、溶血,誘發DIC,廣泛出血.在度過急性中毒急性期後,部分患兒可遺留後遺癥,如腐蝕性毒物中毒引起的消化道變形和狹窄,影響正常飲食;腦部中毒損害或嚴重缺氧後發生精神運動功能障礙等.
