肺動脈瓣狹窄 單純肺動脈口狹窄治疗
肺動脈口狹窄西醫治療方法
(一)手術指征
①病人雖癥狀,心電圖也無明顯異常改變,右心導管檢查示右室收縮壓在8.0kPa(60mmHg)以上,或跨瓣壓力階差大於5.3kPa(40mmHg),或超聲心動圖檢查示瓣孔在1.0～1.5cm屬中度狹窄應考慮手術.
②無癥狀但心電圖示右心室肥大或伴有勞損,X線片示心臟有中度增大者.
③有癥狀心電圖及X線均有異常改變者,手術年齡以學齡前施行為佳.
④癥狀明顯有昏厥發作史屬極度狹窄者,應在嬰幼兒期施行手術以減輕右心室負荷.
(二)手術方法
肺動脈瓣狹窄過去一般都在中度低溫下(30～32℃)施行直觀視膜交界切開術,低溫方法簡便,對體內生理功能的紊亂較少,術後恢復順利,但由於低溫僅能提供安全安全循環阻斷時限6～8分鐘,心內操作必須倉促完成,且無充裕時間對心內畸形進行探查和糾治.近年來體外循環日臻完善,心肌保護和手術技巧的進展使心內直視手術更為安全,因而肺動脈口狹窄手術一般均采用體外循環下心內直視糾治術.
1.低溫下肺動脈瓣直視切開術
僅適於單純性肺動脈瓣狹窄,且病情較輕而無繼發性漏鬥部狹窄和其他伴發心內畸形.
氣管插管麻醉後,將病人泡入冰水中行體表降溫,待鼻咽溫度降至35℃時出水,擦幹身體,體溫將繼續下降至32～30℃.
病人取仰臥位,胸骨正中切口縱向鋸開胸骨,切開心包後進行心外捫診,在肺動脈根部可觸及收縮期震顫,按壓該部可捫及增厚發硬融合的瓣膜,右室呈明顯肥厚增大,檢查完畢後分別遊離上、下腔靜脈並套繞阻斷帶,於肺動脈前壁上、下端及兩側置4針牽引縫線,鉗夾部分肺動脈前壁縱向切開肺動脈前壁,麻醉師行幾次過度換氣後,分別束緊上、下腔靜脈繞帶,阻斷腔靜脈血流,待心搏6～8次將心腔餘血排空後放開肺動脈鉗,吸凈肺動脈內血液,用拉鉤牽開肺動脈切口顯露肺動脈瓣及瓣環,認清瓣膜的融合脊,用剪開或小刀從瓣孔沿融合脊向瓣環處逐步剪開到達肺動脈壁,用食指經切開的瓣孔探查右心室有無肌肉肥厚和狹窄,心內操作完成後提起肺動脈壁的牽引線,開放上腔靜脈阻斷帶,恢復輔助呼吸待血液由肺動脈切口湧出,排盡右室內殘留空氣後鉗夾肺動脈切口,用細線縫合切口,待半分鐘後再放松下腔靜脈阻斷帶,手術即全部完成.術後可能出現一過性反應性高血壓,待血壓及心率恢復正常後縫合心包切口,心包內及胸骨後置多孔引流管,如術中發生心室顫動應迅速切開狹窄瓣膜後作心臟按摩和電擊去顫.
⑴肺總動脈的四個牽引線及切口線.
⑵上、下腔靜脈阻斷後經肺動脈切口沿瓣膜交界嵴切開狹窄的肺動脈瓣.
⑶手指逆行探查右室漏鬥部.
⑷開放上腔靜脈提起四個牽引線行肺動脈排氣.
⑸鉗夾肺動脈切口後縫閉.
肺動脈瓣狹窄低溫直視下瓣膜切開術.
2.體外循環下直視糾治術
適合於各類肺動脈口狹窄的治療,病人體位、胸部切口和心臟大血管解剖步驟均如低溫直視手術,在3mg/kg肝素化後,於升主動脈插入動脈灌註管,經右心耳和右心房分別插入上、下腔靜脈引流管,建立體外循環後開始血液降溫,按心功能狀況和病變復雜程度,將病人鼻咽溫度降至32～28℃間,主動脈阻斷後在升主動脈根部快速註入冷心停搏液,心包腔用冰水澆註,心臟表面用小冰袋局部降溫保護心肌,然後阻斷上、下腔靜脈繞帶,切開肺動脈或右室,施行肺動脈瓣直視下交界切開術和/或漏鬥部肥厚肌肉切除術流出道擴大補片來.
漏鬥部肥厚肌肉切除應包括隔束、間束和部分室上嵴垢肥厚肌肉,心內肥厚肉柱應予以切除,以疏通流出道,但需避免切斷鄰近乳頭肌、圓錐肌和調節束,疏通後的流出道直徑成人應大於1.7cm,兒童應大於1.4cm左右,否則應用心包片裁剪成一個梭形補片以擴大流出道,狹小的肺動脈瓣環亦應切開直至右室流出道,然後用織片或心包片予以擴大.跨瓣環補片會產生肺動脈瓣關閉不全,術後可能產生右室衰竭.為避免產生嚴重肺動脈瓣關閉不全,安全渡過術後危險期,可采用帶瓣葉補片擴大肺動脈瓣環,避免因瓣環擴大而導致肺動脈瓣關閉不全.術畢右室和主動脈根部分別插針排氣,開放主動脈阻斷鉗,必要時電擊去顫使心臟復跳.待復溫至35℃,心搏有力和血壓穩定後停止體外循環,先後拔除上、下腔靜脈插管和動脈灌註管,按每公斤體重魚精蛋白4.5cm靜脈滴註以中和肝素.
預後:本病手術死亡率較低,一般在2%左右,手術效果較令人滿意,術後癥狀改善或完全消失,可恢復正常生活,同時要註意防止一些術後並發癥的發生.
肺動脈瓣狹窄 單純肺動脈口狹窄饮食
蘋果汁中的抗氧化劑有利於心臟的健康運轉,常喝可降低心臟病的患病率,多喝牛奶,多吃大豆,生薑,大蒜,茄子,木耳,燕麥,紅薯,山楂,茶葉,海魚,蜜橘.
肺動脈瓣狹窄 單純肺動脈口狹窄并发症
一般較好,重度狹窄的病人,可發生右心衰竭而死亡,本病尚存在並發一些術後並發癥的危險,除一般體外循環心內直視手術可能導致的並發癥外主要有兩點:其一肺動脈口狹窄解除後,肺循環血容量明顯增多,因此應根據動脈壓和中心靜脈壓適當補足血容量,以避免術後低心排血癥,必要時靜脈內滴註多巴胺和西地蘭等強心升壓藥,以增強心肌收縮力,過渡至血流動力學穩定,其二如流出道狹窄解除不徹底,右室壓力仍高,術後容易引起右室切口出血,且易產生右心衰竭.
