小兒腹股溝斜疝

小兒腹股溝斜疝百科

小兒腹股溝斜疝(indirectinguinalhernia)多因胚胎期睪丸下降過程中腹膜鞘狀突未能閉塞所致,新生兒期即可發病,是一種先天性疾病,男性多見,右側較左側多2～3倍,雙側者少見,小兒外科常見的疾病之一.

小兒腹股溝斜疝

小兒腹股溝斜疝病因

(一)發病原因

1.腹膜鞘狀突(Nuck管)未能閉鎖退化是小兒腹股溝斜疝的病理基礎胚胎第5周時睪丸始基起源於中腎,位於腹膜後第2～3腰椎旁,第8周時睪丸形成,第12周中腎退化,此後睪丸隨胚胎的發育逐漸下降,第28周時睪丸引帶形成後,連接睪丸下極和陰囊之間,隨引帶的牽拉及腹腔內壓力的傳遞,睪丸亦隨之下降,穿過腹股溝管的內環口,外環口到陰囊,在內環口處隨睪丸的下降腹膜向外突出形成一憩室樣管狀突起,稱鞘狀突,正常情況下鞘狀突遠端包繞睪丸形成睪丸固有鞘膜,隨睪丸出外環口後,鞘狀突亦被牽拉至陰囊內,當睪丸下降完全後,鞘狀突均閉鎖退化,如果鞘狀突未完全閉合則可形成斜疝或鞘膜積液,女孩腹般溝管中含有圓韌帶,自子宮至大陰唇,在相當於男性胎兒睪丸下降時,亦有一腹膜鞘狀突,稱Nuck管；沿圓韌帶穿過腹股溝管降入大陰唇,閉合情況同男孩,因年齡不同,鞘狀突的厚薄亦有差異,新生兒時期極薄.

2.腹腔內壓力增加及腹壁肌肉薄弱等,是腹股溝疝的促發因素有人報告80%～90%的新生兒出生時腹膜鞘狀突尚未閉合,其關閉的時間和機制尚不明確,然出生後的新生兒斜疝的發生率並不高,因此認為鞘狀突的存在隻是發生腹股溝疝的基礎,仍有其他誘發因素如腹腔內壓力增加,腹水,早產嬰腹壁肌肉薄弱等,促使腹股溝疝的出現,有時在腹膜透析或側腦室腹腔引流後,可使以前無癥狀的患兒,產生腹股溝疝或鞘膜積液.

(二)發病機制

小兒腹股溝斜疝因腹腔臟器進入沒有閉塞,並與腹腔相通的腹膜鞘狀突,故未閉塞的腹膜鞘狀突是先天性腹股溝斜疝的疝囊,斜疝疝囊起自腹股溝管內口,位於腹壁下動脈的外側,沿腹股溝管走行,穿出腹壁,在精索的內前方並與精索緊貼,精索血管在輸精管外側,而且精索血管往往與輸精管分離,手術中應特別註意,成人腹股溝斜疝則是在腹膜鞘狀突閉塞之後,腹膜外突而形成疝囊,故疝囊與精索之間相對疏松.

小兒的腹股溝管很短,尤其新生兒和嬰兒,長度約1cm左右.

新生兒和嬰兒大網膜很短,極少突入疝囊,疝內容物最多見的是小腸,新生兒和嬰兒回盲部系膜固定尚不完善,活動度較大,盲腸,闌尾不僅可以疝入右側疝囊,而且可以疝入左側疝囊內,隨著年齡的增長和大網膜的發育,年長兒童的大網膜可疝入疝囊,少數病兒的盲腸或膀胱構成疝囊壁的一部分,形成滑動疝(slidinghernia).

疝囊頸細小或外環比較狹小的初發疝或小嬰兒疝,在劇烈哭鬧,陣咳時導致腹內壓突然升高,可推擠較多臟器擴張疝環並進入疝囊,腹內壓暫時降低時,疝環彈性回縮,疝內容不能回納而發生嵌頓,小兒腹股溝斜疝嵌頓的疝內容物以腸管居多,嵌頓後出現腸梗阻的癥狀和體征,由於局部疼痛和腸管絞痛,患兒越發哭鬧,腹內壓持續增高,加之局部疼痛可反射性引起腹壁肌肉痙攣,加重嵌頓,難以還納,較之成人,小兒的疝囊頸和疝環比較柔軟,腹壁肌肉及筋膜組織薄弱,腹股溝管所受腹肌壓力較小,腸系膜血管彈性也較好,故發生腸管絞窄,壞死者較少見,而且血液循環障礙由靜脈回流受阻,淤血,水腫發展至腸壞死的進程相對緩慢,被嵌頓的腸管血液循環受阻,腸管可出現充血水腫,片狀出血,腸管發紺,疝囊內多有滲液,腸管絞窄壞死後,陰囊內滲出液混濁,血性,陰囊紅腫,並伴有全身中毒癥狀,精索長時間受壓,睪丸血運受阻可發生梗死,發生率10%～15%.

女性病兒的疝內容物可有子宮,卵巢,輸卵管,卵巢嵌頓和壞死的發生率高,闊韌帶或卵巢血管蒂可進入疝囊並成為滑動疝疝囊的一部分.

根據腹膜鞘狀突的閉塞程度以及疝囊與睪丸固有鞘膜腔的關系不同,小兒腹股溝斜疝分為睪丸疝和精索疝(herniaofspermaticcord)2種,睪丸疝的整個腹膜鞘狀突未閉,疝囊由睪丸固有鞘膜腔和精索鞘膜構成,疝囊內可看到被鞘膜包裹的睪丸,精索疝的腹膜鞘狀突近睪丸部分閉塞而精索部分鞘膜未閉,疝囊止於精索部,與睪丸固有鞘膜腔不通,疝囊內看不到睪丸.

小兒腹股溝斜疝

小兒腹股溝斜疝症状

1.一般癥狀和體征多數在2歲以內發病,一般在生後數月出現癥狀與體征,生後1月內甚至在出生後第1次啼哭時即發病者並非鮮見,最初主要表現是腹股溝區可還納性包塊,當哭鬧或其他原因致使腹內壓增高時,包塊可明顯增大,安靜,平臥,睡眠後包塊可縮小或完全消失,一般不妨礙活動,不影響小兒正常發育,除非發生疝內容物嵌頓,很少有痛苦不適,年長兒可自述有墜脹感.

主要體征為腹股溝區可復性包塊,包塊大小不等,光滑柔軟；包塊較小者,多位於腹股溝管內或由腹股溝管突出到陰囊起始部,呈橢圓形；大者可突入陰囊,致陰囊腫大,無論包塊位於陰囊內或精索處,其上界與腹股溝管,腹股溝內環均無明顯界限,似有蒂柄通向腹腔內,內容物多為腸管,用手輕輕向上推擠,包塊可還納腹腔,還納過程中有時可聞及腸鳴音,疝內容物還納後可觸及外環增大,松弛,刺激嬰幼兒哭鬧或囑年長兒咳嗽的同時,將手指伸入外環可感覺有沖擊感,以手指尖壓住腹股溝管內環處,包塊不能再膨出,移開手指後腫物再度出現,對繼往有腹股溝區包塊突出史,就診時檢查並未發現疝塊的小兒,仔細檢查局部可發現患側腹股溝區較對側飽滿,疝內容物能墜入陰囊者其患側陰囊較對側大,將食指放在外環處在精索上方左右滑動時,可觸及患側精索較健側增粗,並有兩層絲綢摩擦的感覺.

此外,體格檢查時應註意檢查對側是否亦有疝的存在.

2.小兒嵌頓性腹股溝斜疝(infantileincarceratedindirectinguinalhernia)的臨床特點

(1)多發生於2歲以下嬰幼兒,尤以疝囊頸細小,或外環比較狹小的初發疝,或小嬰兒疝更易發生,國內學者報告524例小兒嵌頓性腹股溝斜疝中嬰幼兒占90%,其中新生兒6例,嬰兒111例,幼兒360例,學齡前至兒童僅47例.

(2)與成人相比,發生腸管絞窄,壞死者少見,而且出現的時間較晚.

(3)易導致睪丸萎縮及壞死,發生率10%～15%.

(4)多在一陣劇烈哭鬧,咳嗽後,疝塊突然增大,變硬,不能回納並有觸痛,嵌頓的疝內容物以腸管居多,嵌頓後可出現腹痛,腹脹,嘔吐,停止排氣排便等梗阻的癥狀,就診較晚已發生絞窄者,陰囊可有水腫,發紅,皮溫增高,觸痛等表現,並且有體溫升高,白細胞增高,水電解質失衡和酸堿平衡紊亂,中毒性休克等全身表現.

3.早產兒腹股溝斜疝(indirectinguinalherniaofprematureinfant)的臨床特點

(1)發病率高:據統計,早產兒的發病率可高達9%～11%,而足月新生兒腹股溝疝的發病率僅為3.5%～5.0%;雙側腹股溝斜疝的發生也較一般足月新生兒常見,文獻報告低出生體重兒患者中約55%為雙側腹股溝斜疝,早產兒患者中約44%為雙側腹股溝斜疝,而成熟嬰兒雙側疝僅為總發生率的8%～10%.

(2)疝嵌頓和並發癥的發生率高:據統計,早產兒嵌頓疝的發生率為年長兒的2～5倍,年齡小於3個月的小兒腹股溝斜疝睪丸梗死的發生率為30%,顯著高於一般小兒難復性嵌頓性腹股溝斜疝睪丸梗死的發生率(7%～14%),尤以腹股溝斜疝伴發隱睪,未降睪丸恰好位於腹股溝內環外側者更易發生睪丸梗死,部分女嬰的卵巢或輸卵管可因疝囊壓迫,或生殖器官自身扭轉導致卵巢缺血梗死.

(3)腸管嵌頓和絞窄是其最為嚴重的並發癥:一旦發生腸管嵌頓,全身癥狀重篤,可有膽汁性嘔吐,明顯腹脹等表現,疝入臟器呈黑色或暗藍色,腹部X線平片示小腸梗阻征象,病情進展迅速,嚴重者可有中毒癥狀,如心動過速(脈率>160次/min),白細胞計數>15×109/L,核左移,水電解質及酸堿平衡紊亂.

4.女性腹股溝斜疝(femaleindirectinguinalhernia)的臨床特點

(1)發病率較男性低:雖然大約有30%的女嬰在出生3～4個月後Nuck管仍未閉塞,但女性圓韌帶通過的腹股溝管遠較男性狹小,女性腹股溝斜疝的發病率顯著低於男性.

美國Lichtenstein等報道6321例腹股溝疝中,男性占94%,而女性隻占6%,國內童鶴翔等報告728例小兒腹股溝斜疝,女性56例,占7.7%,而日本學者堀隆報告1976～1984年日本紅十字醫療中心小兒外科收治小兒腹股溝斜疝2211例,男孩1274例(占57.1%),女孩937例(占42.9%),男性發病率雖仍高於女性,但女孩發病率則明顯高於其他學者的報告比率,他認為既往文獻和學者報告女孩發病率低的原因可能是:①既往報告僅包括手術病例,若將未手術病例統計在內,則女孩發病率高於過去報告數；②女孩腹股溝斜疝癥狀輕,未能引起傢長的註意,未到醫院診治；③醫師對其認識不足,檢查方法不當導致漏診；④外科醫師對女孩手術持消極態度,未對其手術治療；⑤有自愈的可能性；⑥手術延期者居多等,他對同時出生1個月後就診的237例腹股溝斜疝嬰兒進行為期l～9年的調查,結果142例男孩中133例(占93.7%)已行手術治療,而95例女孩中僅62例(占65.5%)行手術治療,對兒童期亦有本病的136例母親進行調查研究發現,兒童期手術者僅37例(占27.2%),自愈者92例(占67.6%)；92例自愈者中成人後又發病者34例(占37%),其中妊娠期發病者23例.

(2)嵌頓疝的比率高:女性腹股溝管狹小,故發生嵌頓的幾率高,而且易導致嵌頓的子宮,卵巢,輸卵管絞窄壞死,年齡越小發生率越高,有人報告未滿1歲的267例女嬰腹股溝斜疝中,133例有卵巢疝入.

(3)滑動疝的比率高:由於反復嵌頓,慢性炎癥刺激等因素,女孩斜疝容易發生粘連並形成滑動疝,據統計,女性滑動疝占腹股溝斜疝12.5%,男性僅占0.9%,女孩滑動性疝的臨床特點有:發病年齡小,包塊易脫出,外環口較大而松弛,包塊大,形態不規則,在女嬰及女童滑動疝中附件及子宮多見而且易嵌頓,卵巢嵌頓時局部癥狀重而全身癥狀輕,腸管嵌頓時則全身癥狀重.

(4)女性病兒因腹股溝區的特殊解剖結構,除嵌頓疝外多無癥狀:大部分病兒就診時往往無包塊存在,但有腹股溝區可復性包塊病史.

發生嵌頓後,患側腹股溝區可見包塊,如內容物為卵巢,有時可觸及實質性輪廓,部分病兒其包塊常不顯著,僅見外環口有一隆起,直腸指診,患側內環較飽滿或可以觸及索狀物.

小兒腹股溝斜疝