春季結膜炎 H10.102 春季角膜結膜炎 春季卡他性結膜炎
春季結膜炎 H10.102 春季角膜結膜炎 春季卡他性結膜炎百科
春季結膜炎(vernalconjunctivitis)更為準確的名稱為春季角膜結膜炎(vernalkeratoconjunctivitis,VKC),是一種雙側慢性外眼疾病,特應性個體對環境中普遍存在的抗原可以發生反應.主要的特應性疾病包括濕疹、哮喘和蕁麻疹.VKC主要影響兒童和年輕的成年人,在春季最為常見,故將其稱為“春季”結膜炎.受累的患者主要表現為外眼疾病,其主要癥狀為瘙癢、流淚、羞光和黏性分泌物.該病具有“自限性”.目前已證實有效的藥物有局部用糖皮質激素和肥大細胞穩定劑.
春季結膜炎 H10.102 春季角膜結膜炎 春季卡他性結膜炎
春季結膜炎 H10.102 春季角膜結膜炎 春季卡他性結膜炎病因
(一)發病原因
發病原因不清,可能與特應性有關,有環境和種族傾向.
(二)發病機制
VKC可能涉及不止一種免疫學機制.直接和間接的證據提示:VKC可能屬於Ⅰ型超敏反應(速發型、IgE依賴的變應性反應).患者常有特應性或特應性傢族史.淚液中組胺水平升高.組織病理學顯示:在結膜實質層和上皮層存在許多脫顆粒的肥大細胞.對色甘酸鈉具有良好的治療反應.這些事實提示VKC是一種由IgE和肥大細胞介導的免疫過程.盡管難以鑒定觸發異常過度炎癥反應的特異性致病因子,但皮膚試驗常顯示患者對數種普遍存在的環境抗原發生瞭致敏,特別是對室內的塵蟎.
然而,僅Ⅰ型超敏反應還不能完全解釋VKC的組織病理學.對其組織病理學和免疫病理學特征的研究提示,VKC還可能是Ⅰ型超敏反應(速發型超敏反應)和Ⅳ型超敏反應(遲發型或細胞介導型超敏反應)的組合.對結膜乳頭的組織病理學研究顯示乳頭內除有變應性細胞(肥大細胞和嗜酸性粒細胞)外還有大量的單核細胞、成纖維細胞和新分泌的膠原.單核細胞中富有輔助性(CD4)T細胞,特別是分泌IL-4的Th2型細胞.另外還發現結膜上皮細胞和基質細胞HLA-Ⅱ類抗原的表達升高.
春季結膜炎 H10.102 春季角膜結膜炎 春季卡他性結膜炎
春季結膜炎 H10.102 春季角膜結膜炎 春季卡他性結膜炎症状
VKC的典型特征為雙側上瞼結膜的巨大乳頭,但有時也會出現於角鞏膜緣區的結膜.最主要的癥狀是持續性瘙癢.在白天經過各種刺激或誘發環境後,如灰塵、頭皮屑、亮光、風、汗漬和揉擦,晚間趨向加重.其他癥狀還有疼痛、異物感、羞光、燒灼感、流淚和黏性分泌物.癥狀的變異性是VKC早期的主要特征.隨著疾病的進展,癥狀逐漸加重,在某些病例為常年性.1888年Emmert將VKC分為眼瞼型、角鞏膜緣型和混合型.但就某一病例有時很難將其分為某一型.因此,根據癥狀的嚴重性和重視受累組織的臨床改變來考慮VKC可能具有更重要的分類意義.
1.結膜的改變瞼結膜和球結膜是VKC的主要受累部位.在上瞼結膜出現鋪路石樣的乳頭反應,乳頭有時會發生融合.這些位於瞼結膜的乳頭呈多角形,頭部扁平,肉眼檢查清晰可見.然而,這些乳頭並沒有病癥特異性.裂隙燈下可見乳頭直徑在1～8mm,彼此相連.每個乳頭都具有1個中央血管.熒光素可使乳頭頂部著染.在乳頭之間及其表面常有一層黏性乳白色分泌物,形成黏性假膜.在受累的結膜區一般觀察不到濾泡反應.
角鞏膜緣的改變多發生於有色人種.主要表現為角鞏膜緣區的膠質樣結節或隆起,大多位於上1/2的角鞏膜緣區.贅疣狀的小白色斑,稱為Horner-Trantas點,主要由嗜酸性粒細胞的炎性細胞組成.有時也可觀察到角鞏膜緣區結膜的變薄、變寬和混濁.
2.角膜的改變在VKC患者,角膜受累的程度可作為疾病嚴重程度的指征.在眼瞼型VKC患者中,高達50%的病例有角膜病理表現.眼瞼型或混合型VKC患者幾乎毫不例外地都存在角膜的並發癥.
表層上皮型角膜炎是常見的角膜表現,主要表現為在角膜上1/2存在點狀暗灰色混濁,似粉塵狀.這些點狀混濁可以破潰並發生融合,形成較大的糜爛.這些糜爛基底較淺,邊緣升高,形成有細胞碎屑和黏液組成的致密層,稱為春季斑(vernalplaque).有時也稱為“盾形潰瘍(shieldulcer)”,通常僅發生於較年輕的患者.常位於角膜上方,呈橫橢圓形.潰瘍區常抑制正常的再上皮化.因此,糜爛區的愈合非常緩慢,常最終導致永久性、灰色、橢圓形的上皮下混濁.這些角膜斑很少發生血管化,除非發生慢性炎癥.然而這些潰瘍具有發生繼發性微生物感染的危險性,從而導致永久性的角膜後遺癥.
VKC患者也可發生基質型角膜炎.最常見的角膜變性改變是假性老年環,近似於老年環.這種弧形表層基質混濁主要位於角膜周邊部,在混濁區和角鞏膜緣之間常有一間隔的透明區.在某些病例,這種局灶性黃灰色混濁有時會發生潰瘍,引起周邊變薄的槽溝.進一步的變化將導致近視性散光.假性老年環常伴有新生血管進入角膜周邊部,形成角膜上方血管翳.
3.外眼的改變眼瞼也可能具有VKC的某些體征.常見的體征有上瞼下垂,可能與繼發性春季乳頭肥大造成眼瞼重量增加有關.有時也可觀察到下瞼皮膚發生過度的皺褶(Dennie線).
根據VKC是一種雙側性的結膜慢性炎癥,發病具有季節性,多常見於兒童和青年人,青春期病變開始消退的特點,同時結合VKC的典型特征--雙側上瞼結膜的巨大乳頭,基本可以確定診斷.該病最主要的癥狀是持續性瘙癢,晚間癥狀加重.體征應重點檢查瞼結膜、角鞏膜緣、角膜的典型病變進行臨床診斷.
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春季結膜炎 H10.102 春季角膜結膜炎 春季卡他性結膜炎检查
典型VKC的診斷非常容易,但對於某些非典型病例則具有一定的困難.下述試驗和檢查措施可能有助於診斷.變應性試驗可用於特應性或全身性變應性疾病,有時也可用於頑固性VKC患者.
結膜細胞學結膜刮片有助於變應性眼病的診斷.正常人結膜不含有嗜酸性粒細胞或嗜酸性顆粒.因此,在結膜刮片的Giemsa染色中如發現嗜酸性粒細胞或嗜酸性顆粒,將提示局部有變應性過程發生.結膜活檢組織在電鏡下發現有肥大細胞、嗜堿性粒細胞、嗜酸性粒細胞和(或)嗜酸性粒細胞顆粒,也具有相同的臨床價值.利用電鏡技術可以對肥大細胞及其顆粒進行鑒定和計數.在VKC患者,許多肥大細胞發生瞭廣泛性的脫顆粒,從而使其在光鏡下難以辨認.
淚液的組成淚液的改變具有重要的臨床意義.淚液內嗜酸性粒細胞、嗜中性粒細胞或淋巴細胞數量增加,提示存在變應性狀態.在變應性眼病患者,偶爾也檢測到組胺水平的升高,但VKC患者並不存在這種升高.VKC患者的血清和淚液中IgE的水平高於正常.
淚液中類胰蛋白酶的水平可以反映肥大細胞參與變應性眼病的程度.對正常人、VKC患者、其他變應性眼病或非變應性炎癥性疾病患者在未受刺激情況下淚液類胰蛋白酶的水平進行瞭檢測,另外也檢測瞭由普通變應原、滴入化合物48/80或揉眼刺激後淚液類胰蛋白酶水平的變化.發現變應性眼病患者非刺激性淚液類胰蛋白酶水平明顯增高,而特應性個體在眼局部使用變應原和化合物48/80,或正常個體在使用化合物48/80刺激和揉擦外傷後,僅出現輕微的增高.類胰蛋白酶是肥大細胞參與疾病過程的前兆.因此,測定其水平可以作為肥大細胞參與春季結膜炎和其他變應性眼病有用的指標.
幹燥性角結膜炎患者,其淚液乳鐵蛋白和溶菌酶濃度皆下降.VKC或巨乳頭結膜炎(GPC)患者淚液中的乳鐵蛋白濃度下降,但溶菌酶水平卻保持正常.這種乳鐵蛋白下降而溶菌酶正常的水平偏離模式可能是VKC和GPC的獨特現象,其原因有待進一步研究.
在性質上屬於增殖性疾病,其特征為透明結締組織的形成增加.在結膜中,肥大的乳頭被覆以增生的上皮細胞.杯狀細胞數量增加.每一個乳頭都有1個中央血管束.中央血管被炎性細胞浸潤的水腫組織所包裹,其浸潤細胞主要有漿細胞、嗜酸性粒細胞、肥大細胞和淋巴細胞.可以觀察到組織細胞和嗜中性粒細胞的主動吞噬過程.在角鞏膜緣區,結膜上皮和上皮下纖維血管性結締組織發生增殖,並被數種細胞浸潤.結果形成瞭膠質結節.某些受累角鞏膜緣區的Homer-Trantas結節富有嗜酸性粒細胞.
嗜酸性粒細胞變性、結締組織透明化和實質層的新生血管化將最終導致毛細血管內皮細胞的水腫和增殖.在乳頭上有多達10層水腫的上皮細胞,而在角鞏膜緣區的球結膜處則更多達30～40層.結膜上皮層在乳頭頂部變薄,該區有點狀著色.
一般認為VKC的角膜表現起因於結膜的摩擦,但因肥大細胞和嗜酸性粒細胞脫顆粒而引起化學毒性也是造成角膜改變的重要因素.在正常情況下,肥大細胞位於結膜的實質層.在春季結膜炎時,肥大細胞可以出現於受累的結膜上皮並發生脫顆粒.角膜上皮細胞的變性和脫落可以造成點狀角膜病變.
免疫組織化學分析顯示,結膜內具有大量的輔助性T細胞,輔助性T細胞/抑制性T細胞的比率(CD4/CD8)發生逆轉,且含有大量的Langerhans細胞.受累區結膜內含有許多分泌IgE的漿細胞.許多活化的T細胞表達CD25(IL-2受體).由這些免疫活性細胞所分泌的γ-IFN和其他細胞因子可以誘導上皮細胞表達HLA-Ⅱ類抗原.VKC結膜內的大多數T細胞屬於Th2型細胞,可以產生輔助IgE合成的IL-4.IL-4是肥大細胞和B細胞的生長因子.因此,Th2型細胞可能促使瞭肥大細胞和B細胞在VKC結膜中的聚集.
春季結膜炎 H10.102 春季角膜結膜炎 春季卡他性結膜炎预防
本病屬於過敏原刺激機體後造成的免疫反應,故預防措施應針對病因進行,在春季特別是春夏季交界時由於萬物復蘇,應避免去公園等含有植物花卉比較多的場所,避免造成花粉過敏誘發春季結膜炎.同時應積極的尋找並避免接觸變應原,或者進行過敏原檢查後行脫敏治療,也可以避免本病的發生.
